慢性阻塞性肺疾病基本诊疗路径(试行)

慢性阻塞性肺疾病基本诊疗路径(试行)但持续时间长,通常为6～8h。每次剂量20～40μg,每4～6h使用1次。常见不良反应为口干、喉咙痛、咳嗽等。异丙托溴铵与沙丁胺醇联用可增强疗效。③长效抗胆碱药主要品种为噻托溴铵(tiotropium)和丙戊酸氢可的松(budesonide)，作用时间可达24h，每日使用1次，具有较好的治疗效果，但价格较贵。（2）糖皮质激素糖皮质激素主要用于COPD急性加重期的治疗，可减轻炎症反应，改善症状。但长期使用会增加感染、骨质疏松等不良反应的风险，应慎用。（3）抗生素COPD急性加重期伴有感染时，应使用敏感抗生素治疗，以减轻症状，预防并发症。（五）出院标准1.症状缓解，各项指标符合出院标准。2.能够自理或有家庭照顾。3.有完整的出院指导和随访计划。（六）随访计划1.出院后1周内随访1次。2.出院后1个月内随访1次。3.出院后3个月内随访1次。4.出院后6个月内随访1次。5.出院后1年内随访1次。随访内容包括用药情况、症状改善情况、生活方式等。如有必要，可进行肺功能检测、胸部CT等检查。明确黏液过多的患者外，一般不主张常规使用祛痰药。若患者有明显的黏液过多症状，可考虑使用黏液溶解剂，如溴己新、乙酰半胱氨酸等。这些药物可促进黏液分解和排出，但剂量需谨慎控制，以免引起不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等。长效β2受体激动剂是COPD治疗的重要药物之一。其中，沙丁胺醇是一种短效β2受体激动剂，其作用迅速，但持续时间较短，一般为4-6小时。而沙美特罗和福莫特罗是长效β2受体激动剂，其作用持续时间长达12-24小时，剂量为每日1-2次。这些药物可舒张气道平滑肌，增加通气量，改善呼吸困难等症状。同时，它们的副作用较小，长期使用也能改善患者的健康状况。长效抗胆碱药也是COPD治疗中的重要药物。噻托溴铵是一种新近研制的长效抗胆碱药，其作用持续时间长达24小时，吸入剂量为18μg，每日1次。长期使用可增加深吸气量，减少呼气末肺容积，改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，同时也可减少急性加重的频率。这些药物的副作用较小，长期吸入还能改善COPD患者的健康状况。茶碱类药物可解除气道平滑肌痉挛，在COPD应用广泛。但总的来看，在一般治疗量血浓度下，茶碱的其他多方面作用不太突出。氨茶碱剂量为0.1g，每日3次口服，或1次0.25-0.5g，一日0.5-1g，用5%或10%葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注，极量为一次0.5g，一日1g。缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果。但需注意茶碱过量会引起中毒，同时需避免与其他药物的相互作用。COPD稳定期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低。吸入激素的长期规律治疗较适用于FEV1<50%预计值并且有临床症状以及反复加重的COPD患者。这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量。目前已有布地奈德／福莫特罗、氟地卡松／沙美特罗两种联合制剂。对加重期患者，全身使用糖皮质激素可促进病情缓解和肺功能的恢复，但需注意副作用，如高血糖、骨质疏松、高血压病、肾上腺皮质功能减退等。口服剂量较大或疗程长达2周以上者，易出现反跳现象，建议逐步减少剂量。需长期口服糖皮质激素者，泼尼松用量每日少于10mg。除少数有明确黏液过多的患者外，一般不主张常规使用祛痰药。若患者有明显的黏液过多症状，可考虑使用黏液溶解剂，如溴己新、乙酰半胱氨酸等。这些药物可促进黏液分解和排出，但剂量需谨慎控制，以免引起不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等。治疗黏痰患者的药物效果并不确定，常用药物包括盐酸氨溴索30mg，一日三次口服，或溴已新8-16mg，一日三次口服。对于急性加重者，如果考虑到G-杆菌感染，可以使用头孢曲松、阿米卡星等抗菌药物；如果考虑到G+球菌感染，可以选择大剂量青霉素或头孢呋辛等。对于慢性阻塞性肺疾病（COPD）住院患者，应根据表一中的病原微生物和感染危险因素来选择抗生素。对于急性加重者或合并呼吸衰竭者，可以全身使用泼尼松或地塞米松（疗程不超过10-14天），并在5-7天后逐渐减量。同时，还需要处理各种并发症，药物选择应参照《国家基本药物目录》（基层医疗卫生机构配备使用部分，2009版）。常用抗菌药物的剂量和用法见表二。表二中列出了常用抗菌药物的剂量，如青霉素类、头孢菌素类和大环内酯类等。常用剂量包括2.5万-5万U／(kg·次)、8-12[mg/(kg·次）]和15-25[mg/(kg·次）]等。者仍然存在呼吸衰竭、意识障碍等情况时，需要进行有创性机械通气治疗。祛痰药是治疗COPD急性加重期的一种常用药物，其中溴己新和盐酸氨溴索是常用的药物。溴己新的用量为每次8-16mg，每日3次；盐酸氨溴索的用量为每次30mg，每日3次。在COPD急性加重期的治疗方案中，一般治疗是非常重要的。其中，控制性氧疗可以帮助患者达到满意的氧合水平，其他治疗措施包括补充液体和电解质以维持平衡，处理伴随疾病和合并症，以及积极排痰治疗等。药物治疗也是COPD急性加重期的重要治疗方案之一。抗生素是其中的一种常用药物，根据患者的情况选择敏感抗生素进行治疗。支气管舒张剂也是常用的药物，对于有严重喘息症状的患者可以考虑较大剂量的雾化吸入给药。糖皮质激素是在应用支气管舒张剂基础上口服或静脉滴注的药物，建议口服泼尼松30-40mg/d，连续7-10天后逐渐减量停药。必要时，进行气管插管和机械通气也是COPD急性加重期治疗的重要手段。无创性机械通气是首选的通气方式，而有创性机械通气则是在积极药物和无创性机械通气治疗后，仍存在呼吸衰竭、意识障碍等情况时需要进行的治疗。病人呼吸衰竭持续恶化时，出现危及生命的酸碱失衡和（或）神志改变时，应该使用有创性机械通气治疗。标准住院日为7-21天。在入院后的第1-3天，必须进行血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、胸部正侧位片、心电图、B超等检查项目。根据患者病情和医院条件，也可以进行其他检查，如痰病原学检查、血气分析、凝血功能、D-二聚体、血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查、肺功能、胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声等。出院标准包括症状明显缓解和临床稳定24小时以上。如果存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，并延长住院时间。如果病情严重需要呼吸支持，应该归入其他路径。如果出现症状显著加剧、新的体征、治疗方案失败、伴随疾病严重、心律失常、诊断不明确、高龄患者的COPD急性加重、精神紊乱、嗜睡、昏迷、经氧疗和无创呼吸机辅助通气后病情恶化等情况，就需要转诊到上级医院。转诊时应该落实交通工具和人力，并通知上级转诊中心做好接诊准备。同时，向家属说明病情和转诊的必要性，并签署知情同意书。转诊途中要保证安全，使用120急救车转运，车上应有医务人员护送，并备好各种急救物品。到达上级医院后，要向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单。经过上级医院治疗后，症状好转出院的病人可以回到