心血管病常用药物的合理应用

心血管病常用药物的合理应用用药中应注意的问题药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药兼顾合并症的药物治疗，起到“一石二鸟”的作用尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性心血管药物的治疗指数低降血压药物的合理应用,控制血压所有高血压患者:< 合并糖尿病或肾病的患者:<控制全部心血管危险因素降低心血管患病率病死率治疗目标研究：需要用联合治疗来血压达标单药治疗联合治疗59%32%平均SBP/DBP

mmHg161/98142/83入组时结束时

平均SBP/DBP

mmHg140/8126%80mmHg142/8332%85mmHg144/8537%90mmHg3组目标舒张压：欧洲高血压指南

推荐联和治疗药物搭配利尿药抑制剂钙拮抗剂阻滞剂不同降压药的可能联合,实线为最合理联合,有外框的药物已有对照干预试验证明有益阻滞剂交感神经系统肾素血管紧张素系统总体钠病人病人病人不同高血压患者血压升高的机制不同药物联合通过不同的机制降压，提高疗效利尿剂或交感神经系统肾素血管紧张素系统总体钠联合用药的协同作用平均血压变化-20-15-10-50时间(h)0700110015001900230003000700()药物药物诊所血压常规测量时间动态血压给药血压的“点”与“全景”：诊所血压与动态血压,,:.常见降压药物的不同谷峰比值应尽量选用比值>的药物，每日给药一次已提高治疗的依从性对比值<的药物，应或给药，以保证对小时血压的控制,.,,.,,,依那普利代文®氨氯地平动脉血压比值阿替洛尔雷米普利氯沙坦低高中强适应症用药（）利尿剂β醛固酮拮抗剂心力衰竭*****心肌梗死***？*高危因素****？*糖尿病*****慢性肾病**预防中风复发**糖尿病高血压的降压治疗——以为基础的治疗模式所有糖尿病高血压患者应接受包括或的降血压方案治疗（不能耐受可相互替代）。()如需降至血压目标值，可加用噻嗪类利尿剂()使用或后，需监测肾功能和血钾()血压为－－的患者，非药物治疗个月后血压仍不达标，加用阻断的药物()指南

糖尿病肾病（）的高血压患者降压药物选择——以为基础的治疗模式型糖尿病高血压合并蛋白尿患者：可延缓肾病进展()型糖尿病高血压患者：微量蛋白尿时：和均可延缓进展至大量蛋白尿()大量蛋白尿时：可延缓肾病进展()一种药物不能耐受时，可以换用另一种药物()对于延缓肾脏疾病的进展，优于()指南

心力衰竭的药物治疗应用洋地黄的注意事项 不用于无症状患者（房颤除外） 不主张早期应用，应与、利尿剂合用 避免采用较大剂量给药，一般耐受良好 应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量 注意观察心率变化，尤其与阻滞剂合用时 定期复查电解质心力衰竭诊断和治疗指南血管紧张素转化酶抑制剂（）用于所有降低（<）的患者，以改善存活、症状、减少住院次数（）对没有液体潴留的患者，可以作为起始用药，对液体潴留患者，应与利尿剂合用（）采用有效剂量治疗（），不能根据症状改善与否确定用药剂量心力衰竭诊断和治疗指南血管紧张素受体拮抗剂（）在不能耐受的有症状患者，可作为的替代药物以改善患病率和病死率（）在仍有症状的患者，可以与合用心力衰竭诊断和治疗指南β受体阻滞剂推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中重度（）、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌症（）推荐比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔()用于心力衰竭治疗(）心力衰竭诊断和治疗指南β受体阻滞剂用于抗心律失常治疗β受体阻滞剂减少心力衰竭的猝死（）在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，β受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（,）Β阻滞剂治疗心衰注意事项心功能相对稳定，无其它禁忌症无明显液体潴留的证据利尿剂±地高辛，不必要在调整完毕后使用极低剂量开始，每～周剂量倍增，调整合并用药。阻滞剂的耐受性为～病情稳定的心功能级患者，在有经验的专科医生指导下用药以靶剂量或最大耐受量长期维持:主要联合终点:全因死亡治疗早期必须观察的内容 症状和体征 血压 心率和心律 体重必须牢记

阻滞剂的起效时间临床改善临床恶化––––––月调脂药物的合理应用补充报告首次提出“极高危”

的证据危险分层（二）极高危()存在确立的心血管病，加以()多种重要危险因子，尤其糖尿病()严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟()代谢综合征的多种危险因子（尤其是非且<)()急性冠脉综合征<作为可选择的治疗目标

..对高危(冠心病及其等危症)人群的治疗策略：目标值为<（下降至少－％）（对极高危患者<为可选择的治疗目标）如果≥，降药物与生活方式改变同时进行；如果<，在很高危患者可考虑应用降－药物 以达到<；如果高危者伴高和低，可考虑合用贝特类或烟酸；高危人群的的治疗目标及切点..

补充说明强调高危和中等高危患者

治疗强度至少要达到降低

现有他汀达到降低－％所需剂量（标准剂量）*药物剂量，日降低，％阿托伐他汀†洛伐他汀†普伐他汀†辛伐他汀－†－氟伐他汀－－瑞舒伐他汀－‡－*所估计的降低幅度是基于各产品美国批准的产品说明书†这些药物可用到最大剂量。在标准剂量之上，剂量加倍可再降低％‡对于瑞舒伐他汀，最大剂量为；的疗效是在报告的疗效基础上减去％估计的。..冠心病患者需要格外

关注药物的安全性

药物间相互作用肌毒性肝毒性

关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议他汀类药物应避免使用或减少剂量：高龄（尤其岁以上老人），女性更高危瘦弱体型多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是肾病）合并应用多种药物严重感染、休克或围手术期合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。肌病病史或家族史他汀类与贝特类合用的注意事项为减少骨骼肌病变发生的危险，建议：使用小剂量他汀和贝特避免用于合并上述各种情况之一时为使达标，可先单独用他汀类先加用烟酸或鱼油，而不是贝特类他汀类和贝特类均采用最低有效剂量晨起服贝特，晚间服他汀教育患者认识肌病的症状如有肌肉症状，并>正常上限倍应停药。抗栓药物的合理应用急性期治疗

对于所有患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，建议即刻－口服，随后每日－口服（级）阿司匹林急性期治疗急性期治疗对阿司匹林过敏的患者，即刻应用氯吡格雷治疗，口服负荷量之后，继而以天无限期服用（级）（该建议将预防置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）氯吡格雷

急性期优于()治疗不需常规监测()已用，中继续应用()应用受体拮抗剂者，安全性优于()治疗建议中的抗栓治疗对于即将行手术的病人，建议术前服用阿司匹林～（级）对于术后的长期治疗，建议每日服用阿司匹林（级）对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓药物治疗的患者，作为术后的长期治疗，推荐使用小剂量阿司匹林，（级）阿司匹林抗栓治疗后，阿司匹林氯吡格雷（）至少个月（）血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变裸金属支架后应用氯吡格雷至少周()雷帕霉素涂层支架后应用月（）紫杉醇涂层支架后个月（）抗血小板治疗疗程：年龄>75岁：华法林(INR2.0-3.0）[证据级别：1A]心房颤动心房扑动抗栓治疗危险因素卒中病史TIA或栓塞病史年龄>75岁中度或重度左室功能受损和/或充血性心力衰竭高血压病史糖尿病有危险因素华法林（INR2.0-3.0）[证据级别：1A]无危险因素年龄65－75岁：阿司匹林(325mg/d)或华法林(INR2.0-3.0）[证据级别：1A]年龄<65岁：阿司匹林(325mg/d)[证据级别：2B]肾功能正常急性肺栓塞治疗SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）联合华发林，INR>2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）大多少患者不要进行溶栓、抽吸术或手术切除，仅用于血液动力学不稳定的患者，证实为非大块肺栓塞高度怀疑诊断性检查同时抗凝治疗（1C＋）UFH优于LMWH（2C）抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的副作用负性变时、变传导作用负性变力作用脏器毒性作用胺碘酮（肺纤维化、甲状腺功能异常）致心律失常作用（）类抗心律失常药物（奎尼丁）良性室性心律失常的治疗对策多无直接相关的症状一般不必使用抗心律失常药物或射频充分向病人说明预后良好，解除心理紧张。症状明显时，应在解释的基础上首选β阻滞剂，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等一般不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索它洛尔和胺碘酮。治疗后果的评价以症状减轻或消失为判断标准室性心律失常的治疗对策

急性心肌梗死：早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率；对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速，可临时静脉应用利多卡因；再灌注时出现的室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用抗心律失常药物；室性心律失常的治疗对策

类：显著增加器质性心脏病病人的死亡风险。类：降低后和病人的猝死和总死亡率，为恶性室律失常一级预防的首选药物。用于先天性长病人的扭转性室速或室颤，常与起搏联合使用类：维拉帕米可用于正常、由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特发性室速或右室流出道室速胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因死亡的降低不显著，胺碘酮是β阻滞剂之外唯