物理诊断学：心电图1

心电图23

目的与要求1

了解心电图各波段产生的原理及描计方法2掌握心电图各波段的特征、正常值3了解心电图的测量和分析方法4熟悉心电图的临床应用范围5熟悉某些异常心电图发特征表现4内容安排心电图产生原理及常用导联正常心电图各波段的特点、测量方法及正常值心房、心室肥大心电图的临床应用范围及心电图方法5Einthoven.Willem1903年出生，荷兰科学家命名了心电图的波名

研制了心电图检测仪

提出了“爱因托芬”三角获得了1924年“诺贝尔生理学及医学奖”历史溯源1860-19276历史溯源

国际公认了美国心脏学会（AHC）在1954

年提出的倡议

1、12导联心电图

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVFV1、V2、V3、V4、V5、V6

2、18导联系统增加了右胸V3R～V5R、左胸V7～V97方圻黄宛20世纪50年代北京协和医院开始心电图应用

黄宛1918年生于北京，17岁考取清华大学。20岁考取协和医学院。1947年以总分第一名的成绩，赴美学习。1950年回国，和方圻教授一起，开始了心电图的研究应用。

8第一节心电图基本知识心电产生原理9（一）心肌细胞的除极与复极1．心肌细胞的静息膜电位——极化状态此时细胞膜外侧具有正电荷（+），膜内侧具有负电荷（-），细胞内外存在电位变化，为静息电位（restingpotential）。此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，这种状态称为极化状态。10（一）心肌细胞的除极与复极2．心肌除极

当心肌细胞受到刺激时便开始除极（depolarization），此时，膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷，产生动作电位（actionpotential）。这种极化状态的消失，叫除极。此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有正电荷（+，电源）与一个已经除极了的负电荷（-，电穴）构成一对电偶（dipole）。11（一）心肌细胞的除极与复极3．复极过程

除极完毕，心肌细胞开始复极（repolarization），膜两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复到原来的静息状态。12心肌细胞除极和复极过程示意图＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋－－＋＋＋＋－－＋＋－－－－＋＋－＋－－－－＋＋－－＋＋－＋－－＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋除极过程复极过程除极完毕静息状态（极化状态）复极完毕（复极化状态）电偶方向电偶方向＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－

－－－－刺激

为了检测心肌细胞的电位变化及波形的形成，将电极分别放在细胞的不同的部位。当检测电极：①面对细胞电偶方向时，可测得正电位，描出向上的波（C）；②背离细胞电偶方向时，可测得负电位，描出向下的波（A）；③先面向细胞电偶方向后背离细胞电偶方向，可测得先正后负的波形（B）。除极方向

电偶方向14

心电向量与心电向量环15（一）概念

电偶移动所产生电动力，既有方向，又有大小（量），称向量。一对电偶就是一个向量。箭矢的方向表示向量的方向，箭矢的长度表示向量的大小，前端代表正电荷（电源），尾端代表负电荷（电穴）。

BA

CBA

D一、心电向量16综合心电向量

左室向量

右室向量

平均心电轴17心脏是一立体器官，它产生的瞬间心电向量在空间朝向四面八方，按时间顺序将顶点连接起来，形成的环形轨迹就构成了空间心电向量环。空间心电向量环是一个立体图形。

心电向量环18心电向量环

空间向量环19P环

上

下右左1、心房激动——P环心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。202、心室激动——QRS环

心室除极时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。前

QRS环右左后前213、心室复极——T环心室电激动恢复期（复极）各瞬间向量连接起来形成的环，称T环。运行方向与方位与QRS环一致。T环

后或上前或下

右左22

临床心电图窦房结结间束左右束支浦肯野氏纤维房室结希氏束心脏传导系统（一）心电图各波段的组成与命名心电图各波段心电活动P波最早出现较小的波，心房除极波P-R段心房开始复极、及AVN、房室束、束支电活动P-R间期P波与P-R段合计，心房开始除极到心室开始除极的时间QRS波群左、右心室除极全过程S-T段QRS波群终点到T波起点的一条直线，代表心室缓慢复极的过程T波心室快速复极的过程Q-T间期心室开始除极到复极完毕全过程的时间R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：

R波之前的负向波S波：

R波之后的第一个负向波R’波：S波之后的正向波S’波：

R’

波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r’、s’QSQSQRQrQrsQRsqrSQrSqRSRRRSRsrSrsr‘P波、T波的常见形态

标准12导联双极肢体导联IIIIII单极肢体导联aVRaVLaVF单极胸前导联V1V2V3V4V5V6（二）导联体系肢体导联V4水平与腋中线交点V6左腋前线与V4同水平处V5左锁骨中线与5肋间隙交点V4V2与V4的中点V3胸骨左缘4肋间隙V2胸骨右缘4肋间隙V1位置导联V1、V2导联面对右室壁V5、V6导联面对左室壁V3、V4介于两者之间胸导联34某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。

（一）双极肢体导联（标准导联）的导联轴

双极肢体导联的导联轴可以画一个等边三角形来表示。L

F

R

Ⅱ

Ⅲ

Ⅰ

导联轴2023/9/935“爱因托芬”三角诊断学/器械检查/心电图36加压单极肢体导联的导联轴加压单极肢导联探查电极分别连接在人体的左上肢、右上肢或左下肢，

负极均连接在零电位点中心电端（0）（无关电极）。+＋R′L′F′0＋FLRaVRaVLaVF

37ⅡⅢLRⅠaVFFaVRaVLⅡⅢLRⅠaVLaVFFaVR额面肢体导联的六轴系统38单极胸导联的导联轴

OV1、OV2……OV6分别为V1、V2……V6的导联轴，O点为无关电极所连接的中心电端。探查电极侧（实线）为正，其对侧（虚线）为负。39

心电向量与心电图的关系空间心电向量环在立体平面上的投影

(一次投影)空间心电向量环在导联轴上的投影

(二次投影)心电向量环在立体面上的投影第一次投影41第二次投影

1.向量环在胸导联轴上投影

2.向量环在肢导联轴上投影额面向量环与肢体导联心电图的关系二次投影/肢导联横面向量环与胸导联心电图的关系后前右左二次投影/胸导联

第二节心电图的测量方法和正常值心电图形和测量定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec

每1大格＝0.2sec心率的检测

determinationoftheheartrateR-R间距为0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min各波段时间的测量

要求：P波、QRS波测量：选择P波、QRS波最宽的导联测量PR间期：选择P波最宽且有Q波的导联测量QT间期：应选择12导联中最长的QT各波时间测量：应从波形起点的内侧缘测至波形终点的内侧缘各波段振幅的测量：测正向波从基线上缘测至波顶，负向波的深度时，基线的下缘测至波底，以垂直距离为准平均心电图概念：心室除极过程中在额平面全部瞬间向量的综合为平均心电轴检测方法：目测法IIII导QRS波主波方向判断，

正常I、III导联QRS波主波均为正向波

电轴右偏：I导联为负向波，III导联为负向波

电轴左偏：I导联为正向波，III导联为负向波作图法：见教材心电轴的检测

determinationofaxisdeviation正常位心脏normalpositionV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVF心电轴转位

rotationonthelongaxis右心室向左移动，左心室被推向后方，使V1～V4，甚至V6均呈右心室表面波型（rS）。左心室向前向后，使V3以至V2、V1呈现左心室表面波型（Ｒ波为主）。（１）Ｉ导联P、QRS波倒置（２）Ⅱ、Ⅲ导联互换（３）胸导联V1～V5Ｒ波逐渐减低，Ｓ波逐渐加深；V2、V1、V3Ｒ、V4Ｒ及V5Ｒ，Ｒ波逐渐增高，Ｓ波逐渐减浅。顺时钟转位逆时钟转位右位心顺时钟转位clockwiserolationV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVF返回逆时钟转位counterclockwiserolationⅠⅡⅢaVRV1V2V4V5V6V3aVLaVF返回心电图的波形特点与正常值正常心电图图解

正常心电图的图解

1.Ｐ波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV。P波上可有切迹，但峰距<0.04秒

正常心电图的图解

2.P-R间期（P-Rinterval）：心房除极开始到心室除极开始的时间，P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.12～0.20secP-Rinterval正常心电图的图解

3.QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除极化，正常为0.06～0.10sec，最宽不超过0.11secQRS波群

正常人V1、V2导联多呈rS型，RV1<1.0mV。V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，RV5波不超过2.5mV。在V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相似，V1～V6R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S<1，V5的R/S>1。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr’或Qr，RaVR<0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL<1.2mv、RaVF<2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上。肢导中正向波与负向波振幅绝对值之和不应都小于0.5mv，胸导不应都小于0.8mv，否则为低电压正常Q波振幅应小于同导联R波的1/4,时间应小于0.04秒，V1、V2导联不应有Q波，但偶有QS型。正常心电图的图解

R峰时间（ventricularactivationtime,VAT）指QRS波起点至R波峰顶垂直线的间距。正常时在V1~V2<0.04sec，在V5~V6<0.05secVAT正常心电图的图解

4.ST段（STsegment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，正常人为一等电位线，可轻微上、下偏移，但任一导联压低应<=0.05mv，抬高应<=0.1mv,但STV1-V3抬高达0.3mv可见于正常人J点ST段的起点，通常在等电位线上正常心电图的图解

5.Q-T间期（Q-Tinterval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.32～0.44secQ-Tinterval正常心电图的图解

6.Ｔ波（Twave）：由心室快速复极形成，正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致正常心电图的图解

Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联直立，aVR倒置，Ⅲ、aVF、AVL、V1～V3导联可以直立、双向或倒置，但若V1的T波直立，则V2～V6导联就不应再倒置

除Ⅲ、aVF、AVL、V1～V3

导联外，T波振幅不应小于同导联R波振幅的1/10,在胸导有时可达1.5mv

正常心电图的图解

7.U波（Uwave）：T波后0.02～0.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波在胸导明显

第三节心房与心室肥大

atrialandventricularhypertrophy①左心房肥大

leftatrialhypertrophy②右心房肥大

rightatrialhypertrophy③双心房肥大

biatrialhypertrophy左心房肥大leftatrialhypertrophyP波增宽，时间≥0.12sec；常伴有显著的切迹，两峰间距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12右心房肥大rightatrialhypertrophyP波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，V1P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压≥0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

双侧心房肥大biatrialhypertrophyP波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，其时间≥0.12sec，见于风心病、先心病R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

2.心室肥大ventricularhypertrophy①左心室肥大

leftventricularhypertrophy②右心室肥大

rightventricularhypertrophy③双心室肥大

biventricularventricularhypertrophy左心室肥大leftventricularhypertrophyⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高电压表现： ①RV5（或RV6）＞2.5mV

或RV5＋SV1＞4.0mV（男性）

RV5＋SV1＞3.5mV（女性）V1

V2V3V4

V5V6左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高电压表现： ②RＩ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV或

RＩ＋SⅢ＞2.5mVⅠⅡⅢ左心室肥大leftventricularhypertrophy（2）心电轴左偏，但<-30°， 常呈逆钟向转位（3）QRS总时间0.10-0,11sec

（＜0.12S）（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段下斜型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，T波直立以（1）为基础，结合（2）、（3）、（4）诊断

（1）、（4）并存时左室肥大伴心肌劳损。仅（1）为左室高电压V1

V2V3V4

V5V6右心室肥大rightventricularhypertrophyV1

V2V3ⅠⅡⅢV4

V5V6返回右心室肥大rightventricularhypertrophy（1）V1导联R／S≥1重度肥厚时V1导联可qR型；V5R／S<=1或S加深（2）

RV1＋SV5＞1.05mV（重症可＞1.2mV），aVR导联R／S或R／q≥1（或R＞0.5mV）（3）心电轴右偏>+90(重症>110)（4）伴右胸导联（V1、V2）T波双向、倒置；ST段压低诊断右室肥大，定性诊断比定量诊断更有价值（1）或（2）与（4）并存为右心室肥大并劳损心电图对右室肥大诊断特异性高。敏感性低V1

V2V3V4

V5V6双侧心室肥大biventricularhypertrophy1大致正常心电图

左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消2为单侧心室肥大的心电图占优势一侧掩盖另一侧心室肥大图形。3.双侧心室肥大如果左、右心室的除极过程存在时相的差别，则仍有可能将左室肥大与右室肥大按时序先后分别显示出来。V1

V2V3V4

V5V6第