支气管哮喘入院记录文稿首次病程记录文稿与出院记录文稿

姓名：******人民医院住院号：入院记录姓名：株*职业:无性别:男住址：株*¥#@%龄:14岁入院日期:2012 02月03日14:00婚姻：未婚病史记录时间:2012 02月03日14:30籍贯:株*¥#@%病情陈述者：息者本人民族：汉族主诉：喘息、气促、胸闷1+,再发1周现病史：1+前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进性加重，伴咳嗽、吃痰、心悸、呼吸困难适，经解除支气管平肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频增加，程加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘，病程后期使用“沙美特罗替卡松可完全缓解。 1周前上述症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。门诊以“支气管哮喘收入我科息者病来、饮食、睡眠稍差，大小如常，体重无明显增减，体无明显下。既往史：既徉体健，否认支气管肺炎、气喘病史、否以高血压、病、等慢性病史，否以肝炎、伤果、结核等传染病史，个人史：无烟酒嗜好，否以手术、外伤丈，否认输血及血制品丈，否认药物、食物过敏史，预防接种：按计划接种。出生并生于原籍，无外地久居史，未到疫区久居住。生活规，无毒物、粉尘及放射线接触史，婚育史：未婚月&史:无家族史:家庭成员均体健，否认“遗传病、传染病及类似病史。体格检查体温：36°C，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：110/75mmHg，-般情况:发育正常，营养中等，体型中等，差，智清楚，急性病容，被动体位。皮肤黏膜：无水肿、及蜘蛛痣，皮肤无黄染，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。巴结：全身浅表巴结为扪及肿大。头颅五官：急性病容，面色苍白，头颅形态无畸形，头发分布均匀，头皮无破溃，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，乳突无压痛，外耳道无异常分物，，口唇无发绀，部稍充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，气管居中，无静脉张，甲状腺未扪及肿大。胸部及肺部：双侧胸对称无畸形，语音震颤无增强及减弱，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹部：腹平，未见肠型及蠕动波，腹部无压痛及无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩击痛，腹肌无紧张，移动性浊音阴性。

***人民医院姓名：株* 住院号：经系统：清，语明，记忆、计算、定向可，四肢月肌及月肌张可，角膜，腹璧等浅反射及肱二头肌、肱三头肌等深反射存在，巴宾斯基征，克尼格征，戈登征等病征未引出。肛门及外生殖器：未查。专科情况体温：36°C，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：110/75mmHg，口唇稍发绀，稍充血，扁桃体大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界大，心 72次/分，齐，心音有，各瓣膜听诊区未闻及杂音,辅助检查暂缺初步诊断：支气管哮喘医师签名：病历完成时间2012病历完成时间201202月03日15:00***人民医院姓名：株* 住院号：2012 02月03日15:00 首次病程记录息者*株，男，14岁，因’'喘息、气促、胸闷1+，再发1周于201202月03日14:00入院。一、病特点：1.14岁男性，起病急，逐渐加重；2.1+前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进性加重，伴咳嗽、吃痰、心悸、呼吸困难适，经解除支气管平肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频增加，程加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘，病程后期使用“沙美特罗替卡松可完全缓解。 1周前上述症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。门诊以“支气管哮喘收入我科3.查体：体温：36°C，脉搏：82次/分，呼吸：23次/分，血压：110/75mmHg，志清楚，查体合作，急性重病容，头颅五官无畸形，口唇稍发绀，稍充血，扁桃体大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界大，心82次/分，齐，心音有，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾下未扪及，肝颈静脉回任阴性。双下肢肿。四肢肌及肌张正常，生反射存在，病反射征未引出。5.辅助检查：暂缺二、拟诊讨论：初步诊断：支气管哮喘依#:14岁男性，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等相关症状，呈阵发性发作，经解除支气管平肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频增加，程加重，病程后期使用“沙美特罗替卡松可完全缓解。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。故考虑该病，进一步完善胸片等相关检查排外。鉴别诊断：支气管炎：本病息者多表现为单纯咳嗽为主任，无气促及呼吸困难，发绀，肺部无固定湿啰音，胸片见肺纹增粗紊乱，无片状高密浸润灶。而本息者病情特点及体征均支持，暂考虑。诊疗计划：喝其低盐低脂饮食，卧床休息；予雾化吸入沙美特替卡松粉吸入剂解痉平喘；急查血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂，完善心电图、二常规，胸片等检查；向患者及家属交代病情。上级医师签名： 医师签名：2012 02月2012 02月04日09:00株*¥#@%主治医师查房记录今日株*¥#@%主治医师查房总结如下：一、病史特点：1、病史同前无补充；2、查体：体温：36.5°C，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：115/70mmHg，口唇无发绀，稍充血，扁桃体大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界大，心85次/分，齐，心音有，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾下未扪及，肝颈静脉回任阴性。双下肢肿。四肢肌及肌张正常，生反射存在，病反射征未引出。 4、辅查：肝肾功、血脂、***人民医院姓名：株* 住院号：血常规、常规未见明显异常。二、综上所述，目前考虑：支气管哮喘。结合患者病史、症状、体征及相关检查，上述诊断成。还需与以下疾病相鉴别，如肺结核：一般有结核接触史，并有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，PPD试验阳性，胸片示结核感染灶。结合息者无结核接触史及结核中毒症状，故考虑此诊断。继续喝患者低盐低脂饮食，雾化吸入沙美特替卡松粉吸入剂解痉平喘；密观察病情变化。上级医师签名： 医生签名：2012 02月04日09:00患者入院来经平喘等相应治疗，现喘息、气促、胸闷有所缓解。、饮食可，未睡眠，小正常，大未解。查体：体温 ：36.3C，脉搏：83次/分，呼吸：22次/分，血压：125/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界大，心73次/分，齐，心音有，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾下未扪及，肝颈静脉回任阴性。双下肢肿。四肢肌及肌张正常， 生反射存在，病反射征未引出。继续目前治疗变。医生签名：2012 02月05日08:30 株*¥#@%副主任医师查房记录今日请***¥#@%副主任医师查房，分析总结如下：一、病史特点：1、病史同前无补充；2.今日查体：体温：36.4°C，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/72mmHg；口唇无发绀，稍充血，扁桃体大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界大，心80次/分，齐，心音有，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾下未扪及，肝颈静脉回任阴性。3.辅查暂缺：二、结合患者病史、症状、体征及目前辅查，目前诊断：支气管哮喘诊断依据：息者男性，14岁，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等相关症状，呈阵发性发作，经解除支气管平肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频增加，程加重，病程后期使用"沙美特罗替卡松可完全缓解。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。故考虑该病，进一步完善胸片等相关检查排外。鉴别诊断：慢性阻性肺疾病：息者有长期大吸烟史，反复咳嗽、吃痰病史，劳性气促症状，结合体查：桶状胸、间隙增宽，双肺叩诊过清音，结合该患者暂考虑。结合该患者，继续予雾化吸入沙美特替卡松粉吸入剂解痉平喘等对症支持治疗。上级医师签名： 医生签名：2012 02月05日09:00今日息者诉未诉喘息，偶感气促、胸闷适。、饮食、睡眠可，大小正常。查体：体温：36.4C，脉搏:72或/分，呼吸：20次/分，血压:120/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界大，心72次/分，齐，心音有，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾下未扪及，肝颈静脉回任阴性。双下肢肿。四肢肌及肌张正常，生反射存在，病反射征未引出。息者病情好转，治疗有效，治疗方案继续变。医生签名：2012 02月06日09:00***人民医院姓名：株* 住院号：今日查房，息者未诉喘息、气促、胸闷适。、饮食、睡眠可，大小正常。查体：体温：36.5°C，脉搏：71次/分，呼吸：20次/分，血压：125/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界大，心71次/分，齐，心音有，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾下未扪及，肝颈静脉回任阴性。双下肢肿。四肢肌及肌张正常，生反射存在，病反射征未引出。继续目前治疗变，密观察病情变化。医生签名：2012 02月08日09:00今日查房，息者未诉喘息、气促、胸闷适。、饮食、睡眠可，大小正常。查体：体温：36.6C，脉搏:75或/分，呼吸：20次/分，血压:125/75mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界大，心75次/分，齐，心音有，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾下未扪及，肝颈静脉回任阴性。双下肢肿。四肢肌及肌张正常，生反射存在，病反射征未引出。继续目前治疗变，密观察病情变化。医生签名：2012 02月10日09:00今日查房，息者未诉喘息、气促、胸闷适。、饮食、睡眠可，大小正常。查体：体温：36.7°C，脉搏：75次/分呼吸：19次/分血压：126/75mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界大，心71次/分，齐，心音有，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾下未扪及，肝颈静脉回任阴性。双下肢肿。四肢肌及肌张正常，生反射存在，病反射征未引出。继续目前治疗变，密观察病情变化。医生签名：2012 02月11日09:00 出院小结息者未诉适。、饮食、睡眠可，大小正常。查体：体温 ：36.2C，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界大，心72次/分，齐，心音有，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾下未扪及，肝颈静脉回任阴性。双下肢肿。四肢肌及肌张正常，生反射存在，病反射征未引出。息者病情好转，医生要求息者继续院观察治疗，但患者及家属强要求出院，医生已详细向患者及其家属说明出院后可能会病情加重或反复，息者及其家属表示解并愿意承担出院后带来的一后果， 签字为传。经请示株*¥#@%副主任医师后予以办出院。医生签名息者签字：医生签名***人民医F院姓名：株* 住院号：出院记录姓名：株*由生地：贵州赫章性别：男现住址：株*¥#@%龄：14岁工作单位：无婚姻］：未婚入院时间：2012 02月03日14:00民族：汉族由院时间：2012 02月11日09:00职业：无入院情况：患者因“喘息、气促、胸闷1+，再发1周入院，查体：体温：36°C，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：110/75mmHg，志清楚，查体合作，急性重病容，头颅五官无畸形，口唇稍发绀，稍充血，扁桃体大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界大，心 72次/分，齐，心音有，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾下未扪及，肝颈静脉回任阴性。双下肢肿。四肢肌及肌张张正常，生反射存在，引I出。入院诊断：支气管哮喘诊疗经过：喝其低盐低脂饮食，卧床休息；予雾化吸入沙美特替卡松粉吸入剂解痉平喘；查血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂，完善心电图、二常规，胸片等检查；向息者及家属交代病情。出院情况:息者未诉适。、饮食、睡眠可，大小正常。查体：体温：36.2°C，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg，