健康状况登记表格

安康状况登记表格-标准化文件公布号：〔9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII3编号 省 市 区 街道安康状况登记表会员类型

□一般会员 □银卡会员 □金卡会员姓名诞生日期文化程度

年月日

性别民族职业

年月日□男□女血型睡眠大小便生活大事

□已婚 □未婚 □离异 □丧偶手机邮政编码□A型□B型□O型□AB型□RH阴性□其他特别血型□不清楚□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿□丧偶〔两年之内〕□其他体检状况□很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上每年保健品方□500及以下□500-1999□2000-2999□3000-4999□5000-9999□10000面花费以上更关注哪一方□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠面保健 安康□减肥□内分泌调整□抗年轻常用药物备注记录人签字： 会员签字： 审核人签字：安康状况评估表〔〕编号： 建档日期：年月日 记录人签字：姓名民族个 职业人资 住址

性别 诞生日期 年月日婚否 文化程度电话 电子邮件邮政编码料购置时间使用剂量

使用形式

□内服□外用过敏史 □药物□食物□其他 遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其他体温 ℃ 脉搏血压 体重

Kg

呼吸护皮肤粘膜理

青春痘;牛皮癣;色素冷静;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;溃疡及疤痕查心理状态□开朗□焦虑 □忧愁恐惊□猜疑□压抑□思念体疾病态度□明朗□不了解□正确 □不正确全身养分□良好□中等 □欠佳 □肥胖□消瘦□恶液质情况饮食喜： 忌：生睡眠 □良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟活大便：次/d习大小便惯

小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿嗜好爱好： 嗜好：脑血管疾病心脏疾病现存 血管疾病健

□短暂性脑缺血发作 □其它□心肌堵塞□心绞痛□冠状动脉血运重建□充血性心力衰竭□心前区苦痛□其它□胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎康 消化系统疾病 □溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症问 □脂肪肝□高脂血症□痔疮□其他题 □COPD□肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺呼吸系统疾病肾脏疾病

其它疾病其它疾病123备注表格说明：正确、属实，如有与真实状况不附而造成的一切损失由主诉人自行担当。“档案编号”编码要求：省份代码－城市代码－地区拼音字头－A＋四位数字代AB升，四位数字代码为自然排序。安康状况评估表〔二〕附件名称：

健 康 附 件日期：年月日附件名称：日期：年月日附件名称：日期：年月日表格说明：主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必需保证所供给的上述信息完全正确、属实，如有与真实状况不附而造成的一切损失由主诉人自行担当。产品购置记录表购置日期产品型号购置数量针对安康病症使用对象购置日期产品型号购置数量针对安康病症使用对象享受优待记录人签字表格说明：“使用对象”：是指“本人”、“家人”、“朋友”、“其他”共四种人群。策。录状况相吻合，以便于顾客能够享受到为其供