外科学教学课件：第2讲 心肺脑复苏

心肺脑复苏主要内容基本概念具体步骤具体实施41234复苏结局指南修订美国心脏协会（AHA）1974年开始制定美国的心肺复苏指南，1980、1986、1992年多次再版2000–第一部国际CPR及ECC指南正式发表2005–修订CPR及ECC指南2010–AHA心肺复苏及心血管急救指南

基本概念心肺复苏

Cardiopulmonaryresuscitation

使急性原因所致的临床死亡逆转，使自主心跳、呼吸恢复的抢救措施心肺脑复苏

Cardiopulmonarycerebralresuscitation

强调中枢神经系统功能的恢复方为完全复苏

心搏骤停

cardiacarrest 指心脏因急性一过性的原因突然中止搏血而致的循环和呼吸停顿的“临床死亡”状态。

除外：原有严重心脏病、其他治疗无效的慢性病晚期发生的心搏停止心搏骤停分类：根据心电图分

心室停顿（ventricularstandstill）

心室纤颤（ventricularfibrillation，VF）

电机械分离（electro-mechanicaldissociation）

快速性室性心动过速（rapidventriculartachycardia）

心室停顿ventricularstandstill

心电图表现为只见到P波或者P、QRS-T波都消失可称之为心脏电活动消失心室纤颤ventricularfibrillation，VF

心室不规则蠕动无排血 （细纤颤&粗纤颤）电机械分离

electro-mechanicaldissociation

/pulselesselectricalactivity(PEA)

心电图仍有低幅心室复合波，心脏无搏血—☆大动脉搏动、有创动脉监测、心超、听诊无心音

快速性室性心动过速rapidventriculartachycardia（无脉室速）

心搏骤停原发性继发性快（急性缺血缺氧）慢肺泡缺氧（肺水肿、气胸…）急性气道梗阻呼吸停顿快速大量失血严重创伤…迁延的低氧血症迁延的低血容量性休克……冠状动脉缺血、急性高钾血症药物不良反应、麻醉药物过量触电（低压交流电）、迷走反射病因：有效循环停止、全身缺血缺氧

心导管刺激应激性增高的心内膜最常见心搏骤停安全时限： 心搏骤停后大脑缺血缺氧尚未出现不可逆损伤的时间

≈5分钟 心脏骤停有效心肺复苏开始

长短与心脏骤停病因及原发疾病性质等有关开始CPR的时间

生存率0-4分钟43%8-12分钟10-6%常温下心跳停止后:

4～6s时,病人感头昏或黑曚

10～20s出现晕厥或抽搐

60s后瞳孔散大，叹息样呼吸或在30～60s后停止 4～6分钟内发生不可逆性大脑损害

10～15分钟小脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡——时间就是生命心搏骤停诊断：

快！准！

直接判断：ECG、直接动脉压监测 间接判断（10s内确定）：

原来清醒的病人突然甚至消失、呼之不应（排除药物因素）

触不到大动脉搏动（颈、股动脉）、测不到血压、心音消失 自主呼吸在挣扎性叹息样呼吸1~2次后随即停止

瞳孔散大、对光反射消失（排除药物因素）具体步骤复苏C：CirculationA：AirwayB：BreathingD：Dreathing

defibrillation

初期复苏BasiclifesupportBLS

复苏后治疗PostresuscitationtreatmentPRT

后期复苏AdvancedlifesupportALS生存链立即识别心脏停搏并启动应急反应系统有效的高级生命支持

快速除颤综合的心脏骤停后治疗早期心肺复苏强调胸外按压C---A---B，而不是A---B---C胸外按压C开放气道人工呼吸BA程序更改主要包括：胸外按压气道呼吸除颤

成人BLS

初期复苏现场紧急措施、首先应呼救主要任务是迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的血液灌流和供氧C：Circulation建立有效的人工循环A：Airway保持呼吸道通畅B：Breathing进行有效的人工呼吸心脏按压+人工呼吸CirculationC：Circulation建立有效的人工循环

初期复苏关键所在 心脏按压

直接或间接施压于心脏以维持心脏的充盈和搏出并能诱 发心脏自律搏动的措施

分类：胸外心脏按压（间接施压）

开胸心脏按压（直接施压）Circulation胸外心脏按压体位： 硬板床或地面仰卧，必要时下肢抬高 救助者跪在其胸旁按压位置： 胸部正中胸骨的下1/3，双乳头之间 肋骨与胸骨连接处向上4~5cm（两横指） 儿童：胸骨下端Circulation手法：掌根置胸壁，另一掌交叉重叠手指翘起，肘关节伸直双肩双臂与胸骨垂直利用上身重量垂直下压放松时双手不离开胸壁儿童：以单手按压婴儿、新生儿：示指和中指单手按压Circulation

深度：成人至少5cm儿童至少1/3前后径（大约5cm）婴儿至少1/3前后径（大约4cm）要点：保证每次按压后胸廓完全回弹，按压与胸廓弹回/放松的时间接近每2分钟轮换一次按压职责频率：

至少100次/min按压/呼吸比：30:2（减少过度通气）

婴幼儿、儿童中，双人操作时建议15:2监测：血压、EKG； 呼气末二氧化碳分压（PETCO2）：升高表明心排血量增加、组织灌注改善Circulation不足： 舒张压较低 恰当胸外按压，动脉收缩压峰值可达60～80mmHg 但舒张压较低，MAP极少过40mmHg 心输出量低 仅为正常的1/4或1/3，长时间按压进一步降低 脑血流约为正常的50-90%，心肌血流约为20-50% 血流分布异常 主要分布于隔肌以上器官，下肢和腹腔脏器少于5% 并发症 肋骨骨折、内脏损伤（肺、肝、脾…）CirculationCirculation腹部间歇加压法CPR（插入式腹部加压CPR） InterposedabdominalcompressionCPR，IAC-CPR

提高复苏效果、改善院内自主循环恢复率

需两人完成 方法：两次心脏按压期间插入1次腹部按压 按压位置在腹中线、剑突和脐中点Circulation 对腹主动脉和腔静脉可产生100mmHg压力

促使主动脉搏动，发挥“腹泵”机制 类似主动脉内球囊反搏：

增加舒张期血压，产生主动脉返流，提高冠脉血流Circulation开胸心脏按压有创性CPR器械条件及技术要求更高切口：第5肋间、胸骨左缘2cm，肋间至左腋前线按压：除拇指外的四指对准大鱼际肌群部位频率：60~80次/分能产生接近正常的心排量，无中心静脉压升高，产生足够的脑灌注压及冠脉灌注压，更易诱发心脏自主节律Circulation其他人工循环技术高频CPR主动加压减压CPR(ACD-CPR)同步通气按压CPR(SVC-CPR)相位性胸腹加压减压CPR(RPTACD-CPR)充气背心CPR(vestCPR)机械(活塞)CPRAirwayA：Airway保持呼吸道通畅

打开气道的三步手法：头后仰、张口、托下颌 注意保护颈椎 注意清除气道异物器械：口/鼻咽通气道、气管内插管、环甲膜穿刺、气管切开恢复体位（recoveryposition）：适用于自主呼吸循环恢复，但神志不清的病人，有利于呼吸道通畅Airway昏迷后舌根后坠引起气道梗阻Airway三步手法托下颌法缓解舌根后坠、解除气道梗阻Airway仰头提颏法可解除无反应患者的气道梗阻推举下颌法怀疑患者头部或颈部损伤时使用该方法。仰头提颏法需要避免的事项不要使劲按压颏骨下的软组织，因为这样可能会阻塞气道不要使用拇指提起颏骨不要完全封闭患者的嘴巴AirwayAirway气道异物梗阻的处理腹部冲击法首选（Heimlich手法）胸部冲击法、叩打背部适用于腹部冲击法无效特殊人群： <1岁儿童、肥胖者、妊娠晚期Airway淹溺是被液体介质淹没并造成原发性呼吸功能受损的过程如欲排除气道内的液体，推荐采用吸引的方法，其他方法（如腹部冲击法）具有潜在危险，不推荐使用大多复苏过程中出现呕吐，将其头部偏向一侧，用手指、手帕或吸引的方法去除呕吐物Airway口腔内成形异物用手挖除复苏过程中每次气道开放救助者都应该观察气道中是否有异物并将其清除不影响人工呼吸和胸外按压Airway器械 口/鼻咽通气道（只用于无知觉病人） 气管内插管(这部分属于ALS）Airway 环甲膜穿刺、气管切开(这部分属于ALS）BreathingB：Breathing

进行有效的人工呼吸

保持病人PaO2及PaCO2接近正常

徒手：口对口（鼻）人工呼吸 器械：口对防护装置人工呼吸简易人工呼吸器 机械通气Breathing口对口（鼻）人工呼吸

*正常人呼出气氧浓度约17％，二氧化碳4%，PaO2可达10.7kPa(80mmHg)

评估有无自主呼吸：开放气道后，将耳贴近患者的口和鼻，观察胸部有无起伏（<10秒）

头后仰、保持呼吸道通畅

以拇指、食指捏闭病人鼻孔

正常吸一口气（不必深吸）

呼气期间，张口松开鼻孔，让病人自然呼气

Breathing 吹气时间约1秒 潮气量以看到胸廓起伏为准，指南推荐500~600ml 频率:8~10次/min(6~8秒/次)避免过度通气 通气频率≥12次/分胸内压升高回心血量减少心搏出量降低冠状动脉和脑灌注降低 开始通气次数:连续2次

应与有效的心脏按压同时进行，并不影响心脏按压Breathing

过程中检查：胸壁是否起伏（是否有效通气） 吹气阻力是否过大（呼吸道是否通畅）

注意点：胃胀气的风险（人工呼吸的速度太快或太用力）

Breathing如无法口对口人工呼吸，则口对鼻人工呼吸非专业人员也许不能或不愿意进行人工呼吸，那么应该鼓励其进行只有胸外按压的CPRBreathing

环状软骨压迫法（不建议：阻塞通气）

压迫环状软骨使气管后移，将食管压迫在颈椎上面，防止胃膨胀，降低反流和误吸的危险 通常需要第三名救助者，他不负责胸外按压和人工呼吸 如果受害者已经丧失意识（如没有呛咳或吞咽反射），即应该使用Breathing到患者的一侧以鼻梁作参照，把面罩放在患者的脸上使面罩封住患者口鼻将另一只手的其余手指放在下颌骨缘放并提起下颌，进行仰头颏，以开放气道当您提起下颌时，请用力完全按住面罩的外缘，使面罩边缘密封于面部施以1秒钟的吹气，以使患者的胸廓隆起

口对防护装置（面罩）人工呼吸Breathing简易人工呼吸器 最广泛：面罩-呼吸囊人工呼吸器 呼出气受呼吸活瓣限制不会进入呼吸囊内

潮气量以看到胸廓起伏为准Breathing简易人工呼吸器1请到患者头部的正上方位置2以鼻梁作参照，把面罩放在患者的脸上3使用E-C钳手法将面罩固定就位开放气道4挤压气囊给予人工呼吸（每次1秒钟），同时观察胸廓是否隆起。Breathing机械通气（属于ACLS部分）经气管内导管或气管切开进行一旦使用，需呼吸功能恢复正常、循环稳定方可终止自动体外除颤仪：

电脑化装置，可以识别需要电击的心脏节律并施以电击，其易于操作。AEDs:自动体外除颤仪（automatedexternaldifibrillation)心律分析、双重功能电极片、语音和屏幕提示、释放电流冲动AHA推荐放置AED场所:5年内发生过心跳骤停未来5年内可能发生心跳骤停1/1000人年当地EMSS不能在5分钟到达的地区AED=“灭火器”

2000年美国总统克林顿电视讲话， 要求国会立法，普及推广AED， 要求所有公共场所安放AEDAEDAED1打开AED，开启AED2将电极片贴到患者裸露的胸部（8岁以上选用成人电极片）一个电极片放在胸部右上方（锁骨正下方）另一个放在左乳头侧，且其上缘位于腋下几英寸3“离开”患者，分析心律，AED将告知您是否需要电击4如果建议电击，请先大声说出“离开患者”确保无人解除患者，再按下电击按钮5如果无需电击或施以电击后，立即从胸外按压开始继续CPR65个CPR周期或2分钟后，AED会提示您重复步骤3和4，如果“不建议电击”，则立即从胸外按压开始继续CPR特殊情况:AED水：擦拭患者胸部植入式除颤器和起搏器：避免直接将AED电极片放在植入式装置上药物透皮贴片：切勿直接放置在药物贴片上方胸部多毛儿童BLS与成人差别双人施救者CPR的按压通气比例为15:2按压幅度：对于儿童，至少按下胸部厚度的1/3，约为5cm按压技术：对非常小的儿童可用单手或双手进行胸外按压婴儿首选手动除颤器，如无手动，优先使用儿科剂量衰减器的AED，二者都没有，可使用不带儿科剂量衰减器的AEDCPR步骤总结后期复苏也称进一步生命支持借助于器械、设备、先进的复苏技术以争取最佳疗效目的：维持足够的心排量前提：有相对正常的心率、节律、收缩力、血容量、血管张力ECGECG心电图

尽快监测！ 鉴别心脏停搏类型，决定治疗方案以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法可除颤的情况：室颤和无脉室速胸外直流电除颤vs.胸内直流电除颤 早期除颤对救活心脏骤停（SCA）病人至关重要，原因如下：

SCA最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤（VF） 电除颤是终止VF最有效的方法 随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降 短时间VF既可恶化并导致心脏停搏 每过一分钟，VF致心脏骤停病人的生存率则下降7%~10%

电除颤除颤原理： 一定强度的电流瞬间通过心脏，使所有心肌纤维同时去极化，并处于不应期，从而消除异位节律，恢复窦性节律电极位置： 标准位:胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线 前后位:胸骨右缘2～3肋间、背部肩胛骨下角电除颤电除颤不同的波形对能量的需求有所不同：

单相波形电除颤：一直使用360J 双相波性电除颤：直线双向波：120J（首次）

方形双向波：150～200J（首次）

儿童无论单相、双相：2J/kg（首次）已证明低能量的双相波电除颤是有效的且效果与单相波除颤相似或更好电除颤胸内直流电除颤适用于胸腔已切开的病例以NS湿透的棉巾包裹以免心肌灼伤电极置于心脏的前、后壁将心脏夹紧成人：20~80J开始小儿：5~50J电除颤药物治疗

目的：继发心脏复跳并增强心脏收缩力，防治心律失常，调整体液、水、电解质和酸碱失衡

必备药物：肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠 可能使用：间羟胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、普萘洛尔、吗啡

力争呼吸心跳骤停后8分钟内开始给药途径：静脉给药、气管内给药、心内注射 静脉给药：首选，起效快，不需要中断胸外按压 一般选择外周静脉 需监测CVP、穿刺外周静脉困难、预计短时间内大量输血输液 ——考虑进行中心静脉穿刺置管（锁骨下/颈内/股静脉） 气管内给药：开放静脉困难、有气管内插管者 部分药物不宜气管内给药（碳酸氢钠…）

1~2倍的静脉剂量稀释成10ml溶液，经气管导管注入 心内注射：不推荐，影响按压，成功率低 并发症多(血气胸、冠状血管损伤、心包出血…)

小儿：骨髓内给药药物治疗肾上腺素（Adrenaline）CPR首选用药

肾上腺素能α受体和β受体的兴奋剂 兴奋α受体收缩外周小动脉主动脉舒张压冠脉灌注压及血流量 各种原因引起的心脏骤停均适于应用 不能与碳酸氢钠等碱性药物混合

标准剂量：1.0mg，每3~5分钟1次 *较大剂量或更频地使用肾上腺素，会出现： 反复室速-室颤、心肌灶性坏死、缺血心肌耗氧增加、恶化复苏心脏的复苏条件（降低室颤阈,降低心内、外膜血流比）

——复苏后中毒性高肾上腺素状态：心律失常、肺内分流增加、加重复苏后心功能不全、对脑细胞有直接毒性药物治疗阿托品（Atropine）

副交感神经阻断剂，可加速窦房结激动、心房的节律起搏，增加房室传导 可用于由于心室停搏或电机械分离（如迷走张力高）而心脏骤停的病人 尤其是因心肌梗死所致的严重窦性心动过缓合并有低血压病人 小剂量（<0.1mg）可引起中枢或外周的副交感作用—反常的心动过缓-室颤

标准剂量：0.5mg，每5分钟1次，直至心率恢复至60次/分以上 总量可达3mg（0.04mg/kg）异丙肾上腺素（Isoprenaline）

阿托品效果不佳时，2~16ug/kg持续静脉滴注，至心率60次/分左右

*研究表明可能有害，不推荐使用

药物治疗利多卡因（Lidocaine）

抗心律失常：逆转缺血或梗塞引起的室颤阈下降，增高舒张期电剌激阈，抑制反复发作室颤的兴奋性，对血液动力学的影响少 适用于抗室性期前收缩、阵发性室性心动过速

标准剂量：1mg/kg，缓慢注射，必要时可重复，或1~3mg/min持续滴注 总剂量3mg/kg，总量超过800-1000mg/24H需应用呼吸兴奋剂胺碘酮（amiodarone）指南推荐

广谱抗心律失常，可应用于几乎所有快速性心律失常 对严重心功能不全患者静注胺碘酮比其它抗房性或室性心律失常的药物更适宜 不良反应较多（心血管系统、内分泌系统…），治疗不良反应需持续5~10天

标准剂量：300mgiv或5mg/kgiv，可间隔10min以上150mgiv，维持量0.5mg/min

药物治疗β肾上腺素能受体阻滞剂有效预防和治疗心动过速和心肌缺血甚至心肌梗死排除禁忌后，建议用于所有疑有急性心肌梗死、高危不稳定性心绞痛患者禁忌证：

严重心动过缓、高度心脏阻滞、明显左心室衰竭、严重哮喘或支气管痉挛、严重抑郁、坏疽、皮肤坏死、严重或恶化的间歇跛行等外重血管雷诺现象药物治疗碳酸氢钠（SodiumBicarbonate）

主要用于纠正急性代谢性酸中毒 副作用：与H+结合释出CO2引起CO2升高，CO2易经细胞膜和血脑屏障弥散，加剧细胞内酸中毒；使氧合血红蛋白曲线左移，抑制血红蛋白释放氧；大剂量可产生高钠血症、高渗血症、碱中毒及低钾血症等 注射速度不宜快，成人15ml/min，注射时进行过度通气避免CO2蓄积

标准剂量：1mmol/kg，10分钟后心搏仍未恢复者，可重复注射（5%溶液，1ml=1mmol） 建立有效循环后，根据血气分析结果计算：碳酸氢钠（mmol）=BE*体重（kg）/4液体治疗

积极恢复有效循环血容量，监测CVP，维持在10~15cmH2O

晶体液为主，适当补充胶体，除非明显失血，一般不主张输血药物治疗评估监测

血压直接/间接尿量、尿比重中心静脉压血气监测酸碱、水电解质平衡PaO2≥60mmHg；PaCO236~40mmHg其他：血常规（Hb、Hct等）、肝肾功能等生化指标6H5TToxins中毒Tamponadecardiac心包填塞Tensionpeumothorax张力性气胸Thrombosis（coronaryorpulmonary）血栓（心或肺）Trauma创伤Hypovolemia低血容量Hypoxia低氧血症Hydrogenion酸中毒Hypo-/Hyper-kalemia低/高血钾Hypoglycemia低血糖Hypothermia低体温排除以下复苏不成功的常见原因（6H5T）：评估监测

复苏后治疗主要内容：脑复苏、全身支持脑复苏重症监护脑复苏脑复苏（cerebralresuscitation）防治心搏停止后缺氧性脑损伤所采取的措施是重点和关键有条件者监测颅内压循环回复时，血压回升至平常水平适当镇静、肌松、解除痉挛机械通气：保证氧合、轻度过度通气（脑血管收缩、延缓脑水肿）脑复苏药物治疗延缓能量耗竭药物：腺苷、硫喷妥钠、二磷酸果糖保护细胞膜：

MK-801、尼莫地平、利多卡因、YM-872、恬尔心、胰岛素+葡萄糖保护组织结构：W-7调节蛋白合成：Cycloheximide减少再灌注损伤：Tempol保护线粒体：Cyclosporin脑复苏防治急性脑水肿（第3~4天达高峰）脱水：减少血管外（细胞内）液为主 正常or适当稀释血浆胶体渗透压≥15mmHg、血液渗透压≥280~330mOsm/L襻利尿药（速尿0.5~1mg/kg）

渗透性利尿药（甘露醇0.5~1g/kg/6h）持续5~7天肾上腺皮质激素： 辅助作用，使神经胶质细胞水肿解除 氢化可的松100~200mgivgttor甲基泼尼松龙80~120mgiv

尽早给药、3~4天停药脑复苏低温：

早(<5min)深(33~35℃)快(30min)够 全身浅低温:亚冬眠35℃冬眠32℃头部深低温28℃ 体温降至28℃易诱发室颤 降温前先用降温辅助药物防寒战

——丙嗪类、安定、硫喷妥钠或巴比妥类等 四肢协调动作和听觉恢复，再复温 复温后1~2天停用辅助降温药脑复苏低温机制：

降低脑代谢(6.7%/1℃)，氧耗(5~6%/1℃)和颅内压(5.5%/1℃) 延缓ATP耗竭 减少乳酸生成，减轻酸血症 抑制兴奋性神经递质释放 维持离子体内平衡(钙超载) 减少白三烯水平和自由基，减轻脑水肿脑复苏Intensivecare

重症监护

全身支持为主，为脑复苏服务呼吸：机械通气、注意肺炎等肺部并发症循环：维持较高血压以利脑灌注，监测CVP等，注意防治心律失常肾功能：监测尿量等，必要时CRRT抗感染：早期、足量、足疗程、根据病原学调整肝、胃肠功能监测：肠内外营养支持、注意应激性溃疡等并发症血液系统监测，防治DIC…复苏结局判断时机：复苏后40~72h 神经细胞损害，缺血后2~5d脑功能恢复的顺序心跳→呼吸→对光反射→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→疼痛反应→头转动→四肢活动→听觉反应→呼应→共济、视觉延髓——自主呼吸瞳孔对光反射——中脑听觉——大脑皮层呼应反应——清醒最后——共济、视觉功能的恢复复苏结局：完全恢复：神志完全恢复，无神经后遗症