护理质量管理及持续改进方案

护理质量管理及连续改进方案江城县人民护理质量管理及连续改进方案为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，深入完善护理质量监督评价和连续改进机制，满足以患者为中心护理要求，确保护理质量服务过程和工作过程，依照《云南省卫生厅二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。一、质量管理目标经过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、等方面符合客观要求，促进内涵建设，确保和提升护理质量，满足患者需求，同时有利于发觉问题，深入改进工作。二、质量管理宗旨提升服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。三、质量管理方针1、病人是护理中心，我们要象对待自己家人一样对待每位病人，让病人满意；2、培养良好职业道德、熟练技能、全方面专科知识，为病人提供优质护理服务；3、在护理实践中，连续地改进护理服务过程和效果。四、质量管理目标1、特、一级护理合格率≥90%2、基础护理合格率≥90%3、抢救物品完好率100%4、表格书写合格率≥90%5、病人对护士工作满意度≥90%6、三基理论水平考评合格率≥80%7、技术操作水平考评合格率≥90%8、病区管理合格率≥90%9、无菌物品灭菌合格率100%10、一人一针一管执行率100%11、年护理严重差错发生率≤0.2%12、年护理通常差错发生率≤0.4%13、年护理事故发生率014、院内褥疮发生率0五、护理质量控制组织结构医院护理质量管理组织实施二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。（一）护理部质量监控小组组长：秦会珍成员：刀云春李红彬许兰珠刘鸣白兰芳龙玉琼陶玉珍（二）护理部质量监控小组组员分工：一组：特护、一级护理、基础护理合格率检验质控组组长：秦会珍组员：陶玉珍二组：病房管理、门急诊和各科满意度调查、手术室消毒隔离检验质控组组长：白兰芳组员：龙玉琼三组：护理文件书写检验质控组组长：李红彬组员：刘鸣四组：护理人员着装、护理技术、供给室消毒隔离、抢救药品及设施检验质控组组长：刀云春组员：许兰珠（三）护理部质量监控小组职责护理部质量监控小组是在分管副院长领导下，由护理部主任、科护士长组成，其职责是：1、教育各级护理人员树立全心全意为患者服务思想，改进行业作风，改进服务态度，增强质量意识，确保护理安全，严防差错事故。2、依照《云南省卫生厅二级综合医院评审细则》要求，结合我院实际，修订和完善各项护理质量标准、各项护理管理制度、操作规程等。3、按照目标和标准对护理实施过程进行监督、检验和评价。4、加强信息管理，做好信息反馈，对存在问题提出改进意见，并督促落实，定时检验科室整改情况。5、对科室出现护理缺点、差错与纠纷及时组织讨论分析会，并向分管副院长提交讨论与处理结果。六、质量控制与连续改进方法：1、护理部将日常督查与月检验相结合，坚持每七天1次深入督查各病区护理工作落实情况，尤其是重危病人护理工作落实情况，对发觉各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性地提出有效、可行防范方法。每七天进行单项重点质量检验，每个月组织一次全方面质量检验，对存在问题进行登记，提出整改方法，限期整改，并随时下科室督查落实整改情况。2、各科室质控员依照护理质量标准，每日对分管护理项目进行自查、发觉问题及时纠正，并与护士长联络，分析原因，提出改进意见。3、各科护士长依照《护士长手册》上工作要求，每日有重点地检验，有目标地跟班检验，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检验诊疗关、基础护理、危重病人护理关、护理统计关、健康教育实施关，对发觉问题进行登记，及时反馈当事人立刻整改。4、护理部每个月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检验中发觉问题，以供借鉴，对共性问题制订可行改进方法。5、护理部每个月初将日常督查以及月检验结果进行分析汇总后，依照护理质量监控制度给予奖惩。护理部质量考评标准

1、危重病人基础护理质量合格率达95％：

2、病危病人护理计划，落实率达100%：3、危重、一级或卧床病人、做生活护理，落实率达90％：

4、新入院病人二十四小时内进行卫生处理，质量合格率达90％：

5、服药时，做到发药带水，看服到口，落实率达90%；6、在班护士对病危或—级护理病人做到七知道(姓名、床号、诊疗、病情、治疗、饮食、护理)回答正确率达90％；7、危重病人有安全防范方法，做到“四无”：无褥疮、无烫伤、无坠床、无差错；8、输液病人按时巡视，每500ML液体最少巡视3次，并及时署名，落实率达90％：9、为入院病人做院规健康知识宣传教育，落实率达100％；

10、医师、病人及病人家眷对护理工作满意率达90％；

11、陪护率≤8％；

12、入院后褥疮发生数为0；

13、—般护理差错发生率≤0.4％。一、护理服务质量考评标准1、住院患者满意度≥90％。2、门诊患者满意度≥90％。二、基础护理质量标准1、护士对病人做到“七知道”：床号、姓名、诊疗、病情、治疗、护理、饮食。2、床单元：清洁、整齐、床单平整、中线正、四角紧、无碎屑、无尿渍、无血渍；扫床一床一巾，擦桌—桌一布；床头牌符合要求；床下、床上物品，放置按要求。3、“三短”“六洁”。4、“四及时”：按时服药到口，送水及时；每日口腔护理、会阴冲洗落实及时；每日晨晚间护理及时；床旁有便器、排泄物处理及时。5、“一保持”：管道位置固定良好，并保持通畅。6、卧位：病人卧位舒适。7、四有:—级护理有护嘱；危重病人有护理计划；有护理方法，落实率达100％；危重病人有陪护、陪检制度。8、皮肤护理质量:无褥疮、无烫伤、无坠床.9、不依赖陪护做生活护理.三、危重病人护理质量标准1、抢救工作组织严密，分工明确，药品器材准确齐全，抢救技术熟练。于二十四小时内订出护理计划，出现病情改变时及时修改。各班护士能认真执行护理计划。2、病室环境管理，依照疾病要求，布置环境，应调整湿度、温度，光线要适宜。3、服务态度好，能了解病人心理状态，做好心理护理。4、加强危重病人临床护理病情观察，要求做到八个必须：态度严厉、观察严密、汇报及时、器械齐备、分秒必争、技术过硬、配合协调、统计准确。八个熟悉：疾病诊疗、病情改变、检验结果、诊疗计划、护理重点、执行医嘱、正确操作、饮食禁忌。八个保持：环境平静、空气新鲜、床铺整齐、皮肤干燥、口腔湿润、饮食得当、情绪稳定、安全舒适。5、护理统计及时、细致、准确、文字简练、书写完整无涂改。6、做到病人口腔、皮肤、会阴、指（趾）甲清洁、无臭味。病人床单清洁、平整、无皱折，无因护理不妥所致角膜溃疡、肺炎、泌尿系统感染、静脉炎及交叉感染等。各种导管通畅，位置正确，准确统计出入量。四、病区管理质量标准1、组织管理：分工严密、职责明确、有工作程序、质量标准、检控方法、有健全病人管理制度（陪护制度、探视制度、分级护理制度、住院规则等）。2、质量“四有”：有落实护理质控标准方法；有检测方法；有分析讲评制度；有登记统计月报制度并按时上交。3、技术管理：有教学、科研、业务培训计划，有落实方法和考评制度。4、环境管理：清洁、整齐、平静、有序、舒适、安全。5、物质管理（包含药品、器材、被服等）：物质有分类、建有帐目、定时清点、数目相符、有使用消耗登记、无积压、无丢失、无变质。宝贵药品每班交接、数目相符、加锁保管。6、护士、实习护士、进修护士着装仪表符合要求。五、抢救药品、器材管理标准1、“一专”：专员负责。2、管理“四定”：定数量、定药器械种类、定物品摆放位置、定时消毒。3、药械“三无”：无责任性损坏、无器材性能失灵、无药品变质、过期、失效。4、药械“二时”：及时检验维修、及时领取补充。六、护理文件书写质量标准1、体温单：格式符合、项目齐全、次数达标、点圆线直、颜色深浅一致、清洁整齐、无涂改。2、医嘱单：包含长久医嘱和暂时医嘱，要求按关于要求严格执行，作到格式符合要求、项目齐全、准确无误、字迹清楚、执行及署名及时。3、医嘱本：正确完整，转抄、执行及时，查对及时，暂时医嘱执行签有时间，署名正规。4、护理统计：项目齐全、格式次序符合要求、数字准确使用医学术语正确、无错别字、无刀刮字、清洁整齐、生命体征准确无遗漏、病情描述确切重点突出、病情处理及时统计完整、病情连贯性强。5、危重病人护理统计单：依照医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程客观统计。危重病人护理统计应该依摄影应专科护理特点书写。内容包含病人姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察以及护理方法和效果、护士署名等。统计时间应该详细到分钟。6、手术护理统计单：是指巡视护士对手术病人术中护理及所用器械、敷料统计，应该再手术结束后即时完成。手术护理统计应该另页书写，内容包含病人姓名、住院病理号（或病案号）、手术日期、手术名称、手术护理情况、所用各种器械和敖料数量清点查对，以及巡回护士和手术器械护士署名等。七、工作间常规物品保洁消毒质量标准

1、工作人员着装符合要求。

2、定时消毒，登记制度健全，空气培养符合要求。

3、无菌物品无过期，室内物品、冰箱清洁整齐。

4、治疗车清洁、整齐、无响声。

5、体温计按要求消毒。

6、医用垃圾作预处理

7、一次性物品用后处理正确。八、常见物品检验标准1、氧疗物品：湿化瓶定时消毒并更换无菌蒸溜水，终末消毒后保持干燥状态，标有起止日期。2、雾化吸入物品：管道咬嘴一人一用一消毒，湿化器每日消毒。3、气管切开用物：有气管切开护理盘，定时更换，气管稀释液有起止日期。

4、吸痰器、引流瓶：使用后清洗消毒，标明消毒日期。5、床单元：扫床一床一巾；床头柜一桌一擦布；床头柜每日消毒液擦拭；病人出院后终末消毒呈备用状态。

6、清点被服按要求不乱丢。7、工作间、病房、厕所拖把都有显著标识按要求使用放置。九、无菌物品检验标准

1、无菌物品有专柜。

2、无菌物品有起止日期、标签清楚无过期。3、无菌盘有起止日期、时间无过期。使用期<二十四小时。4、注射用水有启封日期，无过期变质。江城县医院护理部江城县人民医院护理事业发展规划纲要（-）为适应人民群众不停增加健康需求和经济社会发展对护理事业发展新要求，依照“十二五”时期卫生事业发展和深化医药卫生体制改革总体规划，以及《医药卫生中长久人才发展规划（-）》及（工作重点加紧我院护理事业发展步伐，促进我院护理工作再上一个新台阶，制订本规划纲要。一、指导思想以实践科学发展观“三个代表”主要思想为指导，全方面落实“以病人为中心“，三好一满意”理念，深入落实“优质护理服务示范工程”围绕本省医疗卫生体制改革方针政策，坚持以人才队伍建设为中心，以提升护理质量，加强护理安全管理、创建优质高效护理服务为目标管理思绪，制度完善护理管理体制和人才培养机制，加强护理岗位管理，加强护理服务内涵建设，加强护理系统管理，改革护理模式，提升护理管理水平，为患者提供安全、专业、主动、连续高效护理服务。二、工作目标坚持以改进护理服务，提升护理质量，丰富护理内涵，拓展服务领域为重点，以加强护士队伍建设和改革护理服务模式为突破口，以推进医院实施优质护理服务为抓手，不停提升护理服务能力和专业水平，推进护理事业全方面、协调、可连续发展。1、护士依法执业，持证上岗率达100%，逐步实现护士同工同酬。2、招聘高层次协议护士，充实护理队伍，到底医院床护比达成1:0.4以上，全院一线护士占总户数数95%以上。3、实现护理二级管理体制，护理部在全院护士管理人事、分配、考评等管理方面具备提议权，有利于护理部对全院护士统一、规范管理，确保护理部执行力，从根本上调动临床护士队伍主动性。4、前，全方面实施责任制整体护理护理模式，经过岗位管理真正实现住院病人“包床到护”模式，深化护理内涵，为病人提供从入院到出院全程优质护理服务。5、护理部与科室相结合，加大护士分层培训力度，完善护士培训、考评机制，培训工作重点集中在科室进行，采取短期培训及建修模式进行人员培养。6、完善协议护士管理与培训，重点制订严格培训考评机制，实施考评末位淘汰制，不停提升协议护士综合素质。7、提升护士夜班费，改进护士待遇。8、配合医院开展“临床路径”工作，重点总结护理临床路径实施，查找护理步骤存在问题，提升专科疾病护理质量。9、配合医院做好护理人员培训，开展“电子病历”实施工作，完善、规范医疗病历质量管理。三、主要任务（一）、以提升护士素质为关键，继续壮大护理队伍1、采取有效方法确保临床一线护士数量，以确保临床护理质量及病人安全，加强科室护士培训。2、实施护理管理人员岗位培训制度。分批外派参加市级或省级护士长培训班学习。（二）、以“优质护理服务示范工程”为抓手，改革临床护理服务1.实施“包床到护”责任制整体护理模式，落实“以病人为中心”护理理念，结合实际全方面实施小组责任制整体护理，护士分管床位数≤8人。2、在医院支持下，实施岗位绩效工资管理制度，工资待遇与服务质量及岗位工作量等综合绩效挂钩，完善以专业技术能力，工作业绩和医德医风为主要评价标准绩效考评制度，把制度、标准、职责、规范等贯通融汇到流程中去，加强细节管理，使护士工作具备执行力，立足提升护士临床实际工作能力。（三）、以绩效考评为基础提升护理管理水平1、医院要实施护理二级管理体制，正确处理好管理中矛盾。作为独立职能部门，护理部要在分管副院长领导下，主动参加讨论关于护士重大决议，认真推行人事分配、考评等管理职能，真正做到权责统一，成为全院护理工作顺畅有效运行组织保障。护理部人员要勇于负担责任，要善于学习积累，善于调查研究，善于探索，在实践中不停总结护理改革和发展经验，护理部要引进高层次护理人才，到争取招聘专科以上学历协议制护士。2、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容护理人事管理制度，依照医院规模和编制，合理确定护士数量。3、在医院支持下，实施岗位绩效工资管理制度，工资待遇与服务质量及岗位工作量等结合绩效挂钩。完善以专业技术能力，工作业绩和医德医风为主要评价标准绩效考评制度。（四）、以法律政策为支撑，创造良好发展环境认真落实落实《护士条例》，增强护士依法执业法律意识，保障护士正当权利，一是切实把好护士执业准入关，确保护士队伍基本素质；二是探索建立护士不良执业统计，依法加强护士执业各步骤监管；三是经过评审，巡查等行政抓手，去切实保障护士权利和待遇；四是广泛开展舆论宣传。四、保障方法（一）、提升领导重视程度医院院长重视和各部门支持，是推进护理工具基础。护理部要多与意义各级领导汇报工作，争取医院对护理工作多方面支持力度，表现医院对护士关心，提升护士专业价值感，医院各部门要高度重视护理工作，牢靠树立为基层服务思想，以主动主动姿态，大力开展调查研究，掌握情况，切实加强沟通协调，主动出台符合当地实际能推开工作开展政策方法，为互联工作创造更为有利工作条件。（二）、广大护士主动参加广大护理工作者主动参加是落实工作关键，改革临床护理模式实施责任护士对患者包干责任制整体护理，落实