护理部工作核心制度

心制度理部工作核心制度指引制定部门：护理部审核者：床科室医嘱↓↓责任护士核对电子医嘱(医嘱本)与执行单一致后执行医嘱↓在执行医嘱过程中必须严格遵守双人查对制度↓。↓↓必须经第二人核对无误后方可执行(护士长每星期参与医嘱查对1~2次)。↓(一)医嘱执行查对制度1.医嘱必须拥有两证(医师资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行。医生将医2.医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中，明确后方可执行。交给各组责任护士(责1责2责3)执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行2是在执行单上签上执行时间和姓名。夜班医嘱执行由大小夜班共同进行双人核对后执行，执。4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时各护士应当复读一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行办公班护士打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士或办公班一起，将打印出的医嘱执行单和电脑医嘱本进行一次总核对。时间一般安排在每天下1、药房班转抄医嘱，打印单病人执行单或相关的资料(如条形码、贴瓶单等)交责本及相关资料(如条形码、贴瓶单等)。(二)口服给药查对工作指引↓首先询问病人的姓名-----查看药单上的姓名与病人回答的姓名正确带的床号、姓名正确↓时间、用法无误↓↓项↓物的名称、剂量、浓度、时间、用法无误↓↓反应(三)长期医嘱药物配制查对工作指引药房班护士将第二天的输液张贴好，摆好第各组药物↓小夜班打印输液核对单，查对所有的输液及各组药物名称、剂量、浓度、时间、用法↓药房班、责任护士查对第一组药物名称、剂量、浓度、时间、用法，无误后配药↓药房班护士再次核对无误后在输液瓶上签名↓办公班核对第二组药物与药房班加第二组药↓责任护士配置药物后与药房班或其他人员核对无误后双方在贴瓶单上签名则：任何一环节执行双人查对的原则(四)临时医嘱及新开的长期医嘱药物配制查对工作指引：嘱后，打印贴瓶单及单病人执行单(输液卡)↓药房班与责任护士共同核对贴瓶单及单病人执行单(输液卡)与电子医嘱一致↓则：任何一环节执行双人查对的原则(五)静脉输液查对工作指引↓与病人回答的姓名正确-↓人手腕带的床号、姓名正确-↓↓↓↓↓字(六)配血与输血查对护理指引输血前：由执行者转抄医嘱(床号、姓名、输血种类、输血量)到标签，两人再次核对后共血型，再次核对血液，并将血袋下方条码撕下贴在输血记录单下方空白处，上述两名护理人员在条形码右侧空白处写“核对者”并签全名，在病历及执行单上签名及时间。5血期间若病人出现不良输血反应时(如寒颤、发烧、荨麻疹、血尿、休克…等)，应立即停止输血，撤下输血导管更换为生理盐水输液导管并保持静脉输液通畅，通知主管医师或值班医师，填写《输血不良反应报告单》及检验病人血液标本生化(绿管)血常规(紫管)尿液检体及未输完之血袋、输血导管一起送至检验科。必要时，保留输血后(24小时)全部尿量。4、总血量输血前、后，均应以生理盐水输注至输血导管内之血品冲净为止(至少(七)手术查对制度工作指引：间；告知(八)检查患者转运查对制度工作指引护士6(九)检查/病理标本查对制度工作指引护士提取、核对医嘱后医嘱执行单、选择标本瓶注明床号、姓名。核对医嘱护士将标本瓶及医嘱执行单交责任护士责任护士核对医嘱单、标本瓶上标核对病人身份、执行单、试管；需要空腹抽血时，放置试管，将试管、执行单交接对于大小便标本，与病人核对标本容器的内容，指导病人留取标本的将执行单交接将病理标本固定好，双人核对后贴标签标本采集后，执行护士再次核对后在执行单签字根据标本，逐一在送检登记本上登记，再次核对试管、标签姓名和检验项目并签名送检人员应与科室护士一起送检人员应与科室护士一起核对送检标本并签名7(十)饮食护理查对制度：5、昏迷患者一般每2~4h鼻饲一次，每次鼻饲量200~300ml,每次鼻饲前应先确认鼻饲管在床头(特殊情况遵医嘱调整体位)。(一)接待病人护理指引：床责任护士接待病人，测量生命体征，通知主管医生收治病人。热水洗澡注意事项，告知注意个人和公共卫生，便后冲水，注意关水龙头等。床病人水洗澡注意事项，告知注意个人和公共卫生，便后冲水，注意关水龙头等。8(二)转院护理指引：。出(三)病人转床、转科护理指引→20(2)在护士记录单最新一页用箭头标新床号(3)写好病情记录，制定出相应的护理措施并实施。转出1．遵医嘱转科，电脑护士通知接收科室及责任护士。9或危重患者护理记录单，马上记录病人转入时的生命体征，当时病情，给予的护理措施和医嘱执行情况，写上转入和存在的护理要点，制定护理措施，给予健康教育、观察护理效果和反应。(四)交接班指引：重病人和新入院病人，在交班时安排好护理工作、交班者准备好交接班治疗车。(病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不接)四交接：患者、护理记录、医嘱执行和物品(急救车、麻醉药品等)APA—其他。畅情况、引流液色、量；输液病人：药物、速度、部位、病人的反应等；压疮高危病人：查容应先在办公室/病房门口做好交班，再到病人床边查看病人，检查病人时应拉好床边挂帘/关门窗，注意保护好病人隐私。8、交接班组织方式：主要由护理组长主持；流程：交班护理组长报告病区病人流动/特殊事项等→交班护理组长与接班护理组长交接医嘱→交班护理组长带领接班全体成员进行床头交接班→接班护理组长进行交接班小结序：1新入院病人交班顺序：交班护士向病人介绍参加接班护士，再由交班护士交病人诊断、病交代护理注意事项。：双膝屈曲中间放一软枕防髋关节内收，足下放防垂足垫防足下垂。②翻身时注意做好各种管。2、查看受压皮肤情况(全身查看)。实情况(有否按时翻身、有否有翻身枕、上气垫床、戴脚套等)。床边交接班查看病人指引：设置起搏次数，有无起搏信号，是自主心率还是起搏心率2、血压：数值，有特殊改变要及时重测报告医生3、血管活性药物的使用(硝酸甘油、硝普纳、多巴胺等)、滴速及更换交换时间4、人工气道情况：气管插管、插管深度、位置(听双肺呼吸音)气管切口、伤口敷料，痰液性质及量1引流管：引流液颜色、量、是否通畅、放置位置范围及处理5、深静脉、动脉置管：管道有无脱出、是否通畅，局部情况(红、肿、痛、渗液、胶布有无污染及松脱)1、完整性(有压疮查看压疮分期及处理情况)，伤口或水肿部位程度、肢体活动或循环情况清洁、整齐、物品放置有序，各导线、管道放置合理，不影响病人休息和活动。舒适、安全、符合专科要求(一)护理行政查房工作指引：。4、运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜(车)、药柜(麻醉药柜)、无菌物品储存柜等的8、临床护理质量和文书质量的持续改进。基础护理质量(患者安全护理)/专科护理指引/护/医院感染预防和消毒隔离/不良事件报告的回顾处理分析(二)三级护理业务查房指引：护理业务查房的具体方法和步骤理评分超过标准的患者、院外带入II期以上压疮、院内3、参加人员：组长、管床的责任护士、学生(可以放在A班做)：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报等。出护理问题和措施，并对下级护士的护理质量进行点评。3、参加人员；护士长、组长、管床的责任护士、学生(可以放在A班做)见，3)查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理(三)护理教学查房工作指引：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用应用卡介苗、乙肝疫苗注射等专科操作。例查房选择典型病例，提出查房的目的和达到教学目标。运用护理程序的方法，通过收集施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论帮助护士应用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，每演示、案例点评、病例讨论等。被邀抢救制度(一)危重患者抢救制度：于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账务相符。疴隋，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。7)抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h时内补记，并加以注明。0)及时与患者家属或单位联系。用状态。(二)危重病人转运工作指引：(三)急救物品质量管理制度：2.各种急救物品定数量保存，每天抢救室A负责补充基数，并检查所有物品的有效期。3.急救物品班班交接并签名，不准挪用和外借，发现数量不符，应及时查找。5.急救物品用后及时清洁消毒，消耗部分及时补足基数。6.不常使用的急救物品每周一检查并贴封条，一周内过期的物品要注明，并及时送消毒。急救车和麻醉药品每周办公室和护士长核查并登记签名，所有急救物品每个月办公室负责全名。(四)急救车质量管理指引:药品和物品的具体数量和位置清单。救物品到期需更换的情况每次开封条后由办公室班及护长进行清查补充无误后封上并进行双签名。(五)抢救室氧气装置管理：气表统一放于治疗柜内、湿化瓶放在治疗柜的中间上层内保存。态。(六)吸痰装置管理：(七)抢救室管理：理工作。护理制度实施不同级别的护理。计划，为患者提供基础护理服务理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。各种复杂或者大手术后的患者。4)严重创伤或大面积烧伤的患者。5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者。7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2．对特级护理患者的护理要点施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护。4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路关的健康指导。关的健康指导。不良事件报告处理制度不良事件发生不良事件发生严重不良事件应迅首先给予患者最恰当的处理，将伤害降到最低理缺陷登记表完成提交※遇紧急情况，随时直接电话上报、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。↓病人入院后应遵循以下告知指引↓介绍主管医生、护士，环境，床头铃的使用，贵重物品的保管↓病人的安全管理，防跌倒注意事项↓病人病情相关护理知识、饮食护理宣教↓各种治疗、护理前告知目的、作用、注意事项↓意事项及复诊时间，办理出院所需手续，应签署知情同意书后，才能操作。文件书写制度理记录书写在“首次护理评估单”上．应在患者人院后由责任护士在本班时间内完成。一般单进行审阅和修改，求在24h内完成。(3)护士长每周一和周五对首次护理评估单的书写进行检查，对与普遍存在的问题第二天晨每班的责任护士完成护理记录后由当班的带班组长进行检查或审阅，夜班护士由年资高的忽 施、健康教育措施以及向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。(1)护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度。在人院、出院、病危病重、特殊检查治(2)护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士，或护士长，护(3)我科室的重点是对于告病重病危的病人，必须有一班护士长护理查房，对于平时遇到的新收或术后及各小组管床中特殊病例，带班组长要及时进行查房，对责任护士进行护理上的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化等。由带班组长填写术继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导、