诸证论治,得一可安则得其心仝小林教授运用大黄黄连泻心汤验案解析

诸证论治,得一可安则得其心仝小林教授运用大黄黄连泻心汤验案解析

龚小林教授提出了“以病为中心，以证为基础，以病为参，结合现代药理研究成果”的辨证论治方法。这种方法通常可以灵活使用经典的处方，并选择合适的剂量。《伤寒论》大黄黄连泻心汤有大黄、黄连组成;又《金匮要略》中有泻心汤有大黄、黄连、黄芩组成,均为治疗胃肠实热证的首选方剂。仝小林教授临床善用大黄黄连泻心汤治疗消化系统疾病、糖尿病、代谢综合征等。笔者师从仝小林教授,选取验案两则,通过分析仝小林教授运用大黄黄连泻心汤的经验,阐述症证病辨治思路及其指导经方运用的临床策略。1代谢综合征1.1中医病因病患者,男,42岁。2009年12月7日初诊,2002年因“易疲倦,乏力”入院查诊为“2型糖尿病”,曾服“二甲双胍”。刻下症:口干口渴,饮水多,尿量多,纳食多,全身乏力,右肩右上肢麻木。易饥心慌。眠安。大便正常,每日2~3次,夜尿1~2次。173cm/100kg,血压(BP):145/105mmHg(1mmHg≈0.133kPa,下同)。舌质暗红,苔薄黄,脉沉小滑略数。既往高血脂7年余,重度脂肪肝7年余,高血压7年余。查:糖化血红蛋白(HbA1c):8.4%,甘油三酯(TG):2.49mmol/L。现服用文迪雅4mg,每日1次;拜阿司匹林100mg,每日1次。西医诊断:肥胖症,高血压病,高脂血症,2型糖尿病,脂肪肝。中医诊断:膏浊病,胃肠实热证。处方:酒制大黄(单包)15g,黄连30g,化橘红30g,决明子30g,山楂30g,红曲9g,藏红花(分冲)2g,三七15g。水煎服,每日1剂。后以此方为基础方每日调服整服用。2010年2月25日复诊,口干口渴减轻,纳食减少,体质量97kg,HbA1c:7.4%,TG:1.9mmol/L。BP:140/90mmHg。1.2治“膏浊病”本以养胃患者以“血糖升高(HbA1c:8.4%)”为主诉就诊,伴随有口干口渴、纳食增多等胃肠实热证的表现。患者平素饮食多肥美,“肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上逆,转为消渴”。长期过食肥甘和少动,生膏生脂,引发肥胖;肥胖生中满,中满生内热,脾失健运,导致枢机不利、大气不转,进而化热、化湿、化痰、化浊。肝胆火盛则发眩晕;胃肠热盛则生消渴;浊入血脉则血脂异常;膏聚脏腑则生脂肪肝等。代谢综合征(MS)指伴有胰岛素抵抗的一组证候群,现代医学虽以减轻胰岛素抵抗为MS主要研究目标,但实现“肥、糖、脂、压”整体调控,以达“一石多鸟”之效仍只是热烈地企盼。中医对MS的系统认识尚属空白,仝小林教授通过多年的临床经验,以《内经》理论为基础,将其概括为膏浊病,并提出“土壅”是代谢综合征的基本病机。过食肥甘,碍胃滞脾,或脾虚失运,均为“土壅”;“土壅”生“浊邪”;浊邪入血脉,蓄积日久,与湿、热诸邪互结,成痰、化瘀。“浊邪”聚而成形,化而为“膏”,浊为生膏之源,膏为储浊之态,膏浊相互化生;膏浊内停发为肥胖,停聚于不同脏腑,变证丛生,现代医学即表现为糖、脂、压等异常。并以《伤寒杂病论》大黄黄连泻心汤为基础加减化裁,提出了一系列有效的方药,体现了中医“多靶点”整体治疗的优势,实现MS整体治疗,弥补了这一空白,临床取得显著疗效。大黄黄连泻心汤中用大黄,主治邪热壅聚之痞证,仝小林教授将此方作为治疗代谢综合征的基础方,大黄通腑泻浊,能清胃肠之实热,导中满,清气分热,《伤寒贯珠集》曰:“盖热邪入里,与糟粕相结,则为实热,不与糟粕相结即虚热,本方……盖以泻热,非以荡实也。”可见此大黄功在清热开痞,而非泻下燥结。酒制大黄能增强活血通络的作用而清血脉,降膏浊。黄连为苦寒之最,“主治热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼,腹痛,下痢,妇人阴中肿痛”(《神农本草经》)。黄连,能清胃肠之热而尤能燥化湿热,符合肥胖2型糖尿病、代谢综合征之中满内热的核心病机,故为要药。大黄、黄连的配伍精当,黄连单用因其太燥,能清肠胃之湿而使燥屎内结,配伍大黄通腑而防此弊端,又能增强清热之功。而大黄清热消积之力虽强,而无化湿消膏之功,配伍黄连,增强清除糟粕之功。仝小林教授把清无形邪热治疗痞证之大黄黄连泻心汤,化裁为治疗膏浊病的基础方,既可以清胃肠无形之邪热,又可以去内蕴有形之实热。患者胃肠实热,予大黄黄连泻心汤清胃降浊。洒制大黄15g单包,根据因人施量原则,患者大便次数多于3次或者水样便时,则自行减酒制大黄量。加化橘红燥湿,利气,消痰,决明子清热润肠通便、消膏减肥;山楂、红曲消浊调脂;藏红花、三七活血通脉,消癥积而治疗重度脂肪肝;藏红花能活血、主心气忧郁,又治惊悸”。藏红花具有疏经活络、通经化瘀、散瘀开结之功;三七活血化瘀定痛,现代药理研究其具有保护肝脏的作用。全方针对土壅之胃肠实热证,以清胃降浊为基本治法,兼顾消膏转浊、清热通腑,以大黄黄连泻心汤为基本方,以降糖为首要目的,兼顾降脂、减肥、护肝。2肠冲突综合征2.1肠易激综合征、胃下垂患者,女,73岁。2009年8月24日初诊,1999年因“腹胀、腹痛伴大便干结”入院检查,诊断为“肠易激综合征”。刻下症:腹胀、腹部疼痛、有硬块,饮食后肠痉挛,腹部可见肠型,大便干结、自服导泻药。纳差、不能进食,眠差、不服安定则不能入睡。双眼视物不清、干涩,下午加重,听力减退,口腔溃疡反复发作,口干欲饮,消瘦。舌红、苔少,脉细弦数偏涩。检查:食道黏膜未见异常;胃张力低、排空慢、3度胃下垂;十二指肠未见异常;小肠黏膜粗大不整、充盈尚可、未见扩张、狭窄。西医诊断:肠易激综合征、胃下垂。中医诊断:便秘,脾虚胃热证。处方:酒制大黄6g,黄连15g,黑白牵牛子各9g,桃仁9g,黄芪30g,枳实15g,炒白术30g,槟榔片15g,生姜5片,大枣10枚。水煎服,每日1剂。2009年10月26日复诊,服上方34剂,服药期间停服通便药,大便尚可,仍腹胀、饭后加重,眠差,停中药后大便2~3d一行。脉细弦数。仝小林教授谓患者湿热已除,脾虚为主,当温阳旺脾。处方:黄芪45g,川桂枝15g,白芍45g,炙甘草15g,枳实15g,炒白术30g,槟榔片15g,酒制大黄6g,黑白牵牛子各9g,生姜5片,大枣10枚。水煎服,每日1剂。患者以上方为基础方,继续服用2个月,腹胀腹痛逐渐消失,大便干结缓解;后改服水丸3个月以善后,排便规律,无腹胀腹痛。2.2通穴治泻,调和阴血等为临床药物治疗手段,通穴药主要集中于通胃患者以“腹胀、腹痛、便秘”为主诉,治疗当以排便为主要目标,然排便之法诸多,有虚实之异,患者年事已高、大便秘结日久,脾气虚为主要证候,但治疗若单从益气健脾着手,当力缓而效差;又六腑以通为顺,胃气当降,脾气当升,大肠之变化以传导为用,故健脾的同时当兼顾胃肠的通降职能。又患者口干、眼干、舌苔少,为阴分不足之征,盖伤阴之由,常年大便内积,糟粕积久成热,灼紧伤液,故釜底抽薪以存留阴液,益气健脾以升降气机。纳差、眠差、口腔溃疡多发,为胃火内扰所致,胃气不降,收纳无能则纳差;胃不和则卧不安,内火扰魂则眠差;糟粕久积胃肠,在上则表现为口腔溃疡。患者诊断为便秘型肠易激综合征、胃下垂,又患者常年纳差消瘦,针对疾病,患者当以升举肠胃、恢复肠道蠕动和排便为治疗目的,而升举肠胃以健脾益气为主,而排便以通腑下气为治则,两者存在治疗上的矛盾,如何处理此矛盾是关键,患者曾长期服用大量益气健脾之参苓白术散、补中益气汤等,或长期服用导泻药物,但没有把两者有机的配合起来,更没有把两者的先后顺序及在处方中所占的比例拿捏好,总是会顾此失彼。考虑患者便秘的特点,在补益的同时,当不忘通腑,通腑药物的运用当由多至少,由重至轻,由繁至简。治疗的重心起初当以通腑为主,逐渐转变为以健脾益气为主,但通腑始终是要用的,只是多少而已,视患者既往处方,多虑其胃下垂、消瘦、年老而恐通腑伤正。大黄黄连泻心汤清胃肠实热,釜底抽薪以清糟粕之蕴热。又配合黑白牵牛子增强胃肠之运动,盖黑白牵牛子能“走气分,通三焦,气顺则痰逐饮消,上下通快矣”(《本草纲目》)。仝小林教授临床治疗长期便秘、肠麻痹、肠梗阻中常配入活血之桃仁、酒制大黄、黑白牵牛子等,防止因长期肠道缺血而诱发的肠道坏死。患者以脾气虚证为基础,治疗以黄芪、白术益气健脾,生姜、大枣鼓运脾胃。二诊患者腹胀减轻,大便好转,糟粕已减,故治疗转为治本,以黄芪建中汤健运中焦为主,且加大黄芪用量,合炙甘草、白术健脾益气,用桂枝以鼓舞阳气,桂枝、白芍以养营卫。仍用酒制大黄、黑白牵牛子以活血通腑,保存肠道通畅以养腑,又活血增强肠道血运而厚肠胃。患者二诊改甘温健脾为治法,以黄芪建中汤为主方,如陈元犀在《金匮方歌括》中指出:“虚劳里急者,里虚脉急也;诸不足者,五脏阴、阳气俱不足也。”经云:“阴阳俱不足,补阴则阳脱,泻阳则阴竭,如是者当调以甘药。”患者年迈体虚消瘦,“劳者温之,甘药调之,是以温以甘为主也”,“脾欲缓,急食甘以缓之”。以黄芪建中汤补五脏阴阳,《内经》所谓“精不足者,补之以味是也。”又有桂枝、姜、枣之辛甘,以宣上焦阳气,即……“辛甘发散为阳”是也。夫气血生于中焦,中土虚则木邪肆,故用芍药之告泄,于土中泻木,使土木无忤,而精气以渐复,虚劳诸不足者,可以应手而得耳。又桂枝配伍白芍,行营卫而健运四肢,阴阳相济,气血相得。诸虚劳者,无不以气虚为先,故增强健脾益气之功,加黄芪者,以其补虚塞空,实腠通络,增强益气补虚之功。枳术汤见《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰:“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。”枳实行气,白术益气健脾,两者相得益彰,为健脾益气消痞满的常用方,仝小林教授常用此方治疗腹胀、胃脘胀满,根据其虚实调整两者比例,李东垣用此方配入荷叶增强醒脾运化之功。3降脂治泻，特点见表三仝小林教授临床善用大黄黄连泻心汤治疗多种病证,病案一为治疗代谢综合征之胃肠实热证,以大黄黄连泻心汤清