主动脉夹层介入治疗基础

概述主动脉夹层（AD）又称主动脉夹层动脉瘤，是指各种原因所致主动脉内膜撕裂，主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿。其发病率有逐年增加的趋势，男性多于女性，发病的高峰年龄40~60岁。

真腔：主动脉原有的管腔。

假腔：中膜内形成的壁间腔隙。

内膜片：真、假腔之间的主动脉壁层结构。

动脉瘤：病变动脉的直径大于正常动脉1.5倍者称动脉瘤。夹层动脉瘤属于假性动脉瘤的范畴。

概述

假腔可沿主动脉向近、远端撕裂，向远端撕裂较为常见，如假腔向血管外破裂可造成急性心脏压塞或胸腹腔大出血，患者即刻死亡。假腔也可以向血管内破裂，形成一个或者多个出口，这样假腔内压力减低，血肿缩小，危险度降低。

特点：起病急、发展快、死亡率高。

在急性期，假腔一般只有一个入口，没有出口，血肿向远端分支扩展，容易压迫分支血管造成狭窄或者闭塞，引起分支器官缺血症状。

分型主动脉夹层有两个主要分型方案：DeBakey和Stanford分型法。分型的主要根据是夹层的累及范围与升主动脉和降主动脉的关系。DeBakey分型Stanford分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型A型B型破口在升主动脉，但累及到升主和降主动脉破口也在升主动脉，但仅限于升主动脉破口在锁骨下动脉，夹层限于降主动脉为Ⅲa型;夹层扩展至腹主动脉为Ⅲb型凡是累及升主动脉的夹层仅累及降主动脉的夹层病因及临床表现1.高血压。2.马凡氏综合症。3.其他：动脉硬化、动脉中层囊性坏死、主动脉缩窄、大动脉炎、妊娠、医源性因素、外伤等。主动脉壁的自发撕裂伴随剧烈疼痛，这一症状可能会与心绞痛等许多症状相混淆。对于急性主动脉夹层疼痛最经典的描述是：突发的严重撕裂样胸痛。不巧的是，没有任何症状或体征可以让人确定地将主动脉夹层鉴别出来，在最初诊断时，大约有1/3的病例被误诊。病因及临床表现常见的症状和体征有前胸部疼痛、下颌疼痛、肩胛间撕裂样疼痛、晕厥、卒中症状、精神状态改变、非特异性神经症状、呼吸困难、吞咽困难、端坐呼吸、咯血。体格检查结果低血压或高血压、四肢肢血压不一致、神经系统症状、新发心脏杂音、左侧呼吸音减弱和心脏填塞的症状。四肢血压不对称Ⅰ型、Ⅱ型如果累及无名动脉，则右上肢血压低于左侧，脉搏微弱；Ⅲ型累及左锁骨下动脉开口时，左上肢血压低于右侧，脉搏减弱。下肢血压下降，足背动脉搏动减弱提示夹层累及髂动脉或股动脉。脉搏减弱并伴有血压下降提示可能有夹层动脉瘤破裂。

影像学检查纵膈影增宽是最常见的表现，特别是在升主动脉夹层的患者中更为常见。其特点为：纵隔影增宽，主动脉壁钙化。主动脉夹层可伴有主动脉根部与升主动脉影增大，主动脉弓迂曲延长；主动脉夹层时有主动脉结突出，心影增大，左侧胸腔积液表现。

影像学检查CT扫描是另一种快速而准确的诊断手段，其敏感度和特异度都超过90%。增强CT扫描可以确定夹层扩展范围，观察到将主动脉腔分为两部分的内膜层，以及识别哪些分支血管血流已中断。MRI则是另一项断层成像检查，同样有超过90%的敏感度和特异度。MRI可以准确识别内膜撕裂部位、夹层扩展范围以及主动脉功能不全的情况。对于慢性夹层患者而言，MRI是进行一系列评估的优选手段。

影像学检查DSA是诊断夹层非常有价值的检查手段，多在介入治疗前进行。目的是证实CTA所见，并了解血流动力学改变和新发的异常情况。在造影时应采取左前斜60°投照才能将主动脉弓完全展开，否则会低估破口与左锁骨下动脉开口的距离。一定要区分假腔和真腔中的表现。高压注射建议流速15ml/s、流量40ML、压力900Pa，切忌在假腔内高压注射对比剂。一般而言，真腔较小，血流快，显影浓；假腔较大，血流慢，显影淡。介入治疗·EVAR腔内覆膜内支架修复术（EVAR）的原理是应用覆膜型血管内支架封堵夹层第一破口，降低假腔压力，预防破裂出血和增加真腔血供，改善分支血管缺血。EVAR适应与StanfordB型主动脉夹层，对左锁骨下动脉的处理方法包括一期封堵左锁骨下动脉，先行或后行左锁骨下动脉旁路术及完全腔内技术重建该动脉。介入治疗·EVAR目标覆盖内膜破口恢复真腔血流缓解假腔压迫导致胸主动脉夹层假腔内血栓形成稳定夹层血管壁预防夹层破裂介入治疗·EVAR介入治疗·EVAR全麻并做好随时中转外科手术的准备先经左肱动脉入路置入导管行主动脉造影，明确破口及真假腔，再次测量相关数据，并决定入路血管入路血管应选择髂、股动脉，无夹层，无严重狭窄或迂曲，直径允许覆膜支架输送系统通过的一侧切开或穿刺股动脉置入超硬导丝至升主动脉，沿导丝送入内支架输送系统至近端锚定区控制性降压至90mmHg左右，定位释放人工血管内支架解脱支架并撤出支架输送系统，造影确定无移位、无内漏术前全面评估患者情况，包括生命体征、近远端锚定区直径和长度、入路血管情况，制定治疗方案介入治疗·EVAR为准确定位并安全释放人工血管内支架：术者必须熟知所用人工血管内支架的特征；人工血管内支架输送系统一般为18-24F，为使其顺利上行至主动脉弓，超硬导丝前端软头必须置于升主动脉近端；一旦发生定位移位，切不可双手矛盾运动或单手运动，以防止支架提前释放。总结：主动脉夹层（AD）是各种原因所致主动脉内膜撕裂，主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，起病急、发展快、死亡率高。主动脉夹层有两个主要分型方案：DeBakey(ⅠⅡⅢ)和Stanford（AB)分型法。DSA是诊断夹层非常有价值的检查手段，多在介入治疗前进行。目的是证实CTA所见，并了解血流动力学改变和新发的异常情况。切忌在假腔内高压注射对比剂。一般而言，真腔较小，血流快，显影浓；假腔较大，血流慢，显影淡。EVAR适应与Stanford