预防手术部位感染及手术室管路

预防手术部位感染及手术室管理吴安华医学博士，教授中南大学湘雅医院感染控制中心湖南省医院感染管理质量控制中心卫生部医院感染监控管理培训基地2021年8月19日北京1一、为什么会发生手术部位感染?病原体进入或移位至手术部位，并在手术部位生长，和机体斗争引起病变。感染可由内源性或/和外源性感染因子引起内源性感染

外源性感染2021年8月19日北京2切口类型与感染率〔6/9〕切口类型手术数感染例数感染率住院期间出院后清洁2131

63.29清洁污染44420116.98污染59

6111.86污秽/感染105050.00合计726

32186.892021年8月19日北京3增加手术部位感染的因素患者因素

老年

肥胖

营养不良

糖尿病

免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂

其他部位感染

皮肤病手术前因素

住院侯手术时间长

备皮不当

预防性使用抗菌药物不当手术因素•皮肤消毒不当•急诊手术•植入物•手术时间长•需要引流•手术技术差•以外污染环境因素•金葡菌或链球菌携带者•手术室内过度活动•消毒剂污染•通风不当•设备器械灭菌缺陷2021年8月19日北京4每一例手术都是〞细菌学试验〞?污染细菌量x毒力X耐药性

患者抵抗力X预防用药

SSIRisk2021年8月19日北京5表3、不同类型手术部位感染的病原学革蓝染色属性分布株数〔%〕病原体切口感染类型表浅切口深部切口器官腔隙合计G+细菌673（34.37）267（35.79）120(44.94）1060（35.86）G-细菌1225（62.56）443（59.38）121(45.32）1789（60.52）真菌51（2.70）32（4.29）24（9.36）107（3.70）吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年表3、不同类型手术部位感染的病原学革蓝染色属性分布株数〔%〕表3、不同类型手术部位感染的病原学革蓝染色属性分布株数〔%〕2021年8月19日北京6病原体切口感染类型合计表浅切口深部切口器官腔隙金黄色葡萄球菌256（13.07）96（12.87）25（9.36）377（12.69）表皮葡萄球菌161（8.22）52（6.97）27（10.11）240（8.08）其它凝固酶阴性葡萄球菌52（2.66）41（5.50）16（5.99）109（3.67）肺炎链球菌1（0.05）2（0.27）1（0.37）4（0.13）其他链球菌50（2.55）23（3.08）6（2.25）79（2.66）肠球菌属111（5.67）41（5.50）41（15.36）193（6.49）分枝杆菌1（0.05）0（0.00）0（0.00）1（0.03）其它革兰阳性菌41（2.09）12（1.61）4（1.50）57（1.92）表4、不同类型手术部位感染的病原学分布株数〔%〕吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年2021年8月19日北京7病原体切口感染类型合计表浅切口深部切口器官腔隙大肠埃希菌404（20.63）137（18.36）33（12.36）574（19.32）克雷白菌属110（5.62）46（6.17）12（4.49）168（5.65）肠杆菌属156（7.79）63（8.45）15（5.62）234（7.88）沙雷菌属36（1.84）11（1.47）2（0.75）49（1.65）变形杆菌属53（2.71）18（2.41）1（0.37）72（2.42）沙门菌属2（0.10）0（0.00）0（0.00）2（0.07）枸橼酸杆菌属40（2.04）17（2.28）5（1.87）62（2.09）表4、不同类型手术部位感染的病原学分布株数〔%〕吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年2021年8月19日北京8二、手术部位感染可以预防吗？2021年8月19日北京9三、预防手术部位感染2021年8月19日北京10减少手术部位感染的因素患者因素

老年

肥胖

营养不良

糖尿病

免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂

其他部位感染

皮肤病手术前尽量消除增加手术部位感染的患者因素择期手术改善营养不良戒烟积极治疗糖尿病增强免疫力积极治疗各种感染治疗皮肤病〔一〕减少或降低患者危险因素2021年8月19日北京11减少手术部位感染的因素手术前因素

住院侯手术时间长

备皮不当

预防性使用抗菌药物不当缩短住院侯手术时间正确备皮正确预防性使用抗菌药物〔二〕手术前采取措施2021年8月19日北京12候手术日与医院感染〔6/9〕候手术日手术数感染数感染率急症29413.791天50002-3天264145.304-6天230156.52≥7天1531711.112021年8月19日北京13如何缩短住院侯手术时间？2021年8月19日北京14如何正确备皮？备皮≠去除毛发，不是“越光越好〞正确准备手术部位皮肤，彻底去除手术切口部位和周围皮肤的污染。清洗、用抗菌皂液清洗、用洗必泰液清洗。术前去除毛发应当在手术当日进行，毛发不影响手术操作时不需去除。确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，剪除毛发或脱毛防止使用刀片刮除毛发。2021年8月19日北京1504812AlexanderJWetal.ArchSurg.1983;118:347–352.去除毛发手段与手术部位感染感染发病率,%出院时30日追踪5.2%

(14/271)8.8%

(23/260)6.4%

(17/266)10%

(26/260)4%

(10/250)7.5%

(18/241)1.8%

(4/226)3.2%

(7/216)

PM AM PM AM

剃毛

剃毛 剪毛 剪毛2021年8月19日北京16CENTERSFORDISEASECONTROLANDPREVENTION多个研究显示

-手术前剪毛比剃毛和手术前晚剪毛的SSI发生率低手术前剃毛与去毛2021年8月19日北京17正确的手术前预防性使用抗菌药物手术前预防性使用抗生素是降低外科切口感染的第三个里程碑1、消毒灭菌技术的开展与应用2、外科手术器械与手术技巧的改善3、手术前预防性应用抗菌药物2021年8月19日北京18皮内接种金黄色葡萄球菌的〔guineapig)动物模型显示给药时间与伤口感染的大小的关系Surgery1961;50:161-167围手术期用药原理2021年8月19日北京19外科手术感染时间3-5天2-6小时暴露时间102－3106菌落数〔cfu/ml)围手术期用药原理2021年8月19日北京20外科手术感染时间3-5天2-6小时暴露时间102－3106菌落数〔cfu/ml)抗生素注射MIC抗生素浓度〔mg/L)围手术期用药原理2021年8月19日北京21外科手术时间102－3106菌落数〔cfu/ml)抗生素注射MIC抗生素浓度〔mg/L)围手术期用药原理2021年8月19日北京22手术前预防性使用抗生素问题哪些手术需要？选择什么药物？给药方式？什么时候给药？如何保证给药时间？手术中是否需要增加？给药时间多久？预防用药时间越长越好？2021年8月19日北京23原那么1在感染危险性高或感染后果严重时应用

原那么2开始用药时间不要太早，不要太迟;切皮时药物在组织中到达顶峰值在

原那么3选择适宜的抗菌药物。对抗菌药物要求：1、抗菌谱广，2、半减期长，3、血药浓度高

原那么4药静脉给药，口服给药吸收不稳定,根据病人体重确定剂量

原那么5必要时手术中增加给药次数

原那么6手术后给药次数减置最低

原那么7谨慎使用万古霉素,PNC过敏,MRS感染率高的区域,除非手术时间超过6小时,单剂量即可

2021年8月19日北京24抗菌药物给药时间对感染率的影响2847patientsundergoingelectivecleanorclean-contaminatedsurgicalprocedures.Patientsdividedinto4categoriesbasedupontimingofadministrationofantibioticEarly2-24hoursbeforesurgeryPre-operatively0-2hoursbeforesurgeryPerioperative0-3hoursaftersurgeryPost-operative3-24hoursaftersurgery使用时间

感染率早期3.8%术前0.6%术后早1.4%术后晚3.3%ClassenDC,etal:NEnglJMed19922021年8月19日北京25围手术期用药对抗菌药物要求1、抗菌谱广2、半减期长3、血药浓度高头胞唑啉抗菌谱广半减期长1.5--2.h血药浓度高20’内静脉滴注0.5克，血药峰浓度可达118mg/l.有效浓度维持8h谨慎用万古霉素：增加VRE，医院20倍ICU34倍VRSA。以下情况下使用:PNC过敏，MRS感染率高的区域，除非手术时间超过6小时,单剂量即可2021年8月19日北京26常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)第一、二代头孢菌素2021年8月19日北京27常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮／舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑2021年8月19日北京28单剂量比多剂量好吗？

系统综述McDonaldMetal.AustNZJSurg.1998;68:388–396.Adaptedwithpermissionfrom

BlackwellSynergy©1998.Allstudies,fixedAllstudies,randomMulti>24hMulti<24h多剂量好单剂量好2021年8月19日北京29延长用药时间不能增加预防效果2,641CABGpatientsGrp1-<48hoursofantibioticsGrp2->48hoursofantibioticsSSIRatesGrp1-8.7%(131/1502)Grp2-8.8%(100/1139)Antibioticresistantpathogen-Grp2OddsRatio1.6(95%CI:1.1-2.6)HarbarthS,etal.Circulation.2000.2021年8月19日北京30长时间预防用药的危害增加艰难梭菌感染的危险性增加耐药菌危险性增加药物不良反响增加MRSA时机感染/定植增加费用2021年8月19日北京31可靠的器械清洁灭菌原那么彻底清洁首选压力蒸汽灭菌加强外来器械管理2021年8月19日北京32如何做好外科洗手及监督？外科洗手方法刷手法免刷手法刷手时间搓揉时间外科洗手的监督直接观察法，采样法外科洗手产品的选择2021年8月19日北京33减少手术部位感染的因素手术因素•皮肤消毒不当•急诊手术•植入物•手术时间长•需要引流•手术技术差•意外污染恰当的皮肤消毒植入物灭菌把关提高手术技巧缩短手术时间妥善放置引流管不留死腔与异物去除残留组织放止意外污染保温稳糖〔三〕手术要细致2021年8月19日北京34精湛的无菌技术与手术技术⑴放置静脉导管，脊髓或硬膜外麻醉导管插入，静脉注射药物时，应遵守无菌技术原那么。〔IA〕⑵无菌用物及溶液应在即将使用时才准备。〔II〕⑶有效止血，减少组织伤害或异物产生〔如缝线、焦痂和组织坏死碎屑等〕，减少手术部位死腔，手术动作要轻柔。〔IB〕⑷伤口严重污染时应延缓伤口缝合。〔IB〕⑸如果需要引流，在伤口附近另作切口置入引流管，采用闭合式引流，及早取出引流管。〔IB〕2021年8月19日北京35手术中后给氧

设计:RCT,双盲对象:结肠直肠手术(N=500)干预:30%vs80%吸氧手术中及手术后数小时结果:SSI5.2%(80%O2)vs11.2%(30%O2),p=0.01Greif,R,etal,NEJM,20002021年8月19日北京36保持体温200结肠直肠手术病人对照组–常规手术体温护理(平均体温34.7°C)治疗组–主动加温(平均体温36.6°C)结果对照组-19%SSI(18/96)治疗组-6%SSI(6/104),P=0.009KurzA,etal.NEnglJMed.1996.Also:MellingAC,etal.Lancet.2001.(preopwarming)2021年8月19日北京37减少手术部位感染的因素环境因素•金葡菌或链球菌携带者•手术室内过度活动•消毒剂污染•通风不当•设备器械灭菌缺陷改善手术环境：恰当通风防止消毒剂污染灭菌符合要求，清洁是关键〔四〕做好环境管理2021年8月19日北京381、通风⑴手术室中通风应保持正压，防止走廊和附近空气进入。〔IB〕⑵手术室的换气应每小时有15次，至少3次新鲜空气。〔IB〕⑶无论是再循环或新鲜空气，必须选择适当的过滤网。(IB)⑷入风口应于天花板，出风口应接近地面。〔IB〕⑸手术室内不需要使用紫外线照射预防手术部位感染。〔IB〕⑹除手术器材、工作人员及病人通过，手术室门应关闭。〔IB〕⑺对进行骨科植入物手术，其换气须使用“超洁净空气〞。〔II〕⑻手术进行中应限制人员进出。〔II〕良好的手术室环境2021年8月19日北京39⑴手术过程中，环境或设备被血液或体液污染，在下一台手术前应以EPA〔环境保护机构〕认可的医院消毒剂消毒污染部位〔IB，*〕⑵在污染或脏伤口手术后，并不需要特别的清洁或关闭手术室。〔IB〕⑶手术间入口处，不须使用蹭鞋垫。〔IB〕⑷每天最后一台手术结束，应以EPA核准的医院消毒剂，采用湿式吸尘清扫地面。〔II〕⑸每台手术之间，环境外表或设备，假设无遭到污染，不推荐消毒剂擦试。2、环境外表的清洁与消毒2021年8月19日北京403、细菌培养

无需常规性环境细菌监测，只在开展流行病学调查时才进行环境或空气细菌培养。〔IB〕

4、外科器械灭菌

⑴手术器械灭菌要依据已公布的指南进行。〔IB〕

⑵快速灭菌法只紧急时使用〔如器械掉落时的再处理〕。〔IB〕

2021年8月19日北京415、手术衣及布料灭菌⑴手术准备开始或正在进行，无菌器械包已翻开，任何进入手术室人员均需戴上口罩并完全覆盖口鼻，整个手术过程中均需戴着。〔IB〕⑵进入手术室前帽子口罩要盖住所有头发和脸部。〔IB〕⑶不要穿鞋套预防手术部位感染。〔IB〕⑷穿上灭菌手术衣后，戴上灭菌手套。〔IB〕⑸使用防水效果好的手术衣或手术袍，其原料需可防止液体渗透。〔IB〕⑹当刷手衣明显污染，和〔或〕遭受血液或其他感染性物质渗透污染时，应立即更换。〔IB〕⑺限制刷手衣只在手术室内穿或离开手术室时需加穿外出服。〔？〕2021年8月19日北京42〔五〕仔细的术后伤口护理1、切口缝合后覆盖无菌敷料。〔IB〕2、更换敷料及接触手术伤口部位，需彻底洗手。〔IB〕3、使用无菌技术更换敷料。〔II〕4、教育患者及家属保护切口方法及发生切口感染的征象，且通知医护人员。〔II〕2021年8月19日北京43我的时刻：手卫生2021年8月19日北京44〔六〕目标性前瞻性的切口感染监测1、对门诊手术患者，仍依据手术部位感染的定义行判断。〔IB〕2、住院病人〔包括再次住院病人〕手术部位感染的发现，采用直接观察或间接检查或联合两种方法监测。〔IB〕3、对某些手术〔如冠状动脉移植术〕，病人出院后手术部位伤口感染的监测，可以使用能获得有效资源及所需数据的方法能来取得。〔II〕4、门诊手术部位感染的病例，也使用能获得有效资源及所需数据的方法来发现。〔IB〕5、手术完成后需立刻作切口分类，指定一位手术组人员完成。(II)2021年8月19日北京456、对每一例手术病人进行监测时，记录手术部位感染的有关危险因素(如伤口分类，麻醉种类和手术时间)。〔IB〕7、根据手术部位感染增加有关的变量〔如NNIS危险指数〕，定期统计特定手术的感染率。〔IB〕8、将手术部位感染率的正确分析，报告给手术小组成员，由病例的多少及不断的质量改进来确定报告次数及格式。〔IB〕9、感染控制委员会是否针对外科医师作个别的感染率分析，没有建议。〔？〕2021年8月19日北京46为什么选择手术切口感染监测?监测金标准直接观察间接观察出院后追踪监测2021年8月19日北京47表1不同监测阶段手术部位感染发生情况监测时间手术例次感染例次感染率χ2P0607-070623981104.5917.090.000707-09123315882.65手术部位感染目标性监测效果

龚瑞娥，吴安华，冯丽，张凤林，刘珍如，吕一欣

中南大学湘雅医院感染控制中心中国普通外科杂志2021年2021年8月19日北京48表2不同手术类型的感染发生情况手术名称危险指数第一阶段第二阶段χ2P手术例次感染例次感染率手术例次感染例次感染率胆囊及胆管手术0、1、23287112127.3218.1829211802.740.006.372.970.010.09结、直肠切除术0、1、23384839310.1637.5045202806.1904.420.04子宫手术0、1、2620233.71541122.222.200.14剖宫产术

0、1、240381.9956840.703.170.08乳腺手术

0、1、2585122.0565950.763.840.05髋关节置换术

0、1、210011.0020710.480.280.602021年8月19日北京49中南大学湘雅医院预防手术部位感染十项规定1、缩短住院侯手术时间。2、降低患者手术部位感染危险因素，增强患者抵抗力。3、采用恰当的备皮方式和备皮时间。4、围手术期预防性使用抗生素。5、加强手术室管理。6、严格外科洗手。7、做好换药时的无菌操作和手卫生。8、继续做好手术部位感染的监测和反响。9、重视患者体温护理和糖尿病患者围手术期血糖管理。10、对多种耐药菌手术部位感染患者实施恰当的隔离措施。2021年8月19日北京50如何减少手术部位感染？控制预防性使用抗生素时机选择适当的