中医辩证思维研究

中医辩证思维研究

中医辩证法思维的基本过程是四个诊断和八个总结。这就要求我们发现疾病的本质，为治疗提供基础。然而,在每个环节中的思维正确与否,直接影响到对疾病本质诊断的可靠性,影响治病的效果。为此,开展中医辩证思维的研究十分必要。1辨证思维诊断准绳包括中医基础理论和中医临床各科理论,并以此作为辩证思维诊断的准绳,区别于现代西医;诠释每一个症状或证候发生的本质原因;或用论治效果反证理论的指导正确性。2资料收集和处理临床诊病,除了解一般情况外,首先确定病人主诉,明确病人当前最痛苦的症状,为医生治疗掌握主要矛盾提供依据。当病史与现在症交织在一起时,确定现在症显得更加重要。因现在症是辨证的重要依据,一直受到临床医生的高度重视,还被编写成了“十问歌”用之于临床,便于询问。收集病情资料尽力做到详细、准确、客观。详细,指四诊资料完整、系统。充分发挥医者的主导作用,既诊察局部,也诊察全身;既重视因人因时因地制宜,又发掘疾病深层次的社会,心理因素。准确、客观,指主观因素和客观因素的准确。主观因素,指医者要防止“问其所需”或“录其所需”的主观性和片面性;善于引导病人由于受年龄、文化程度、表达能力、心理因素以及神志状况等因素的影响,表达不准、不全、不清、甚至隐讳、夸大等,能去伪存真、去粗取精。客观因素,指做体格检查或专科检查,或必要的现代实验室检查,以弥补中医望诊、切诊等只停留在外表之不足。3中医辨证方法活用“寒病”和“热”中医常用辨证方法,有八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等。脏腑辨证,主要适用于内伤杂病辨证,而气血津液辨证、经络辨证是脏腑辨证的补充,因人是以五脏为中心,通过经络联系皮毛、肌肉、四肢百骸、五官九窍等形成的有机整体,而经络又是气血运行道路,故内脏的生理病理可以通过经络反映于形体外表;反之,形体外表的生理病理也通过经络影响到内脏,上下内外相互交通,共同维持人体的生理活动,发生病理时又相互影响产生内伤病。脏腑辨证,不仅用于内伤病辨证,而且也是各种辨证的基础。六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证主要适用于外感病辨证;外感病中,六经辨证适用“伤寒病”辨证,卫气营血辨证、三焦辨证适用于“温热病”辨证。无论“伤寒病”辨证,还是“温热病”辨证,均反映邪气由浅入深,由表入里,化寒、化热,损伤正气,由轻到重的过程。外感病、内伤病是中医临床各科疾病的总概括,二者之间相互影响,外感病的中、后期阶段属里,必然影响内脏;而内伤病中内脏损伤、内邪发生又最容易感受外邪中的相关邪气。因此,七种辨证方法不能截然分开。八纲辨证是纲领证,其内容起于《黄帝内经》并有文字记载,中医老前辈为了探索辨证简单化,经过漫长的时间,终于在民国时期,由祝味菊正式提出,并在《中医诊断学》第2版教材中见诸于世,他将各种辨证方法中带有共性的证候抽出后,分为表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八种纲领证候,并阐明疾病发生发展的变化规律,如相兼、错杂、转化、真假,它既是辨证方法,更是阐明辨证的道理,这种道理应贯穿于临床课和临床实践的始终。所以在《中医诊断学》教材中总将其置于辨证方法之首,以了解疾病的变化规律,而成为各种辨证的总纲。辨证方法由于历史的阶段性,并非尽善尽美,均存在不足。比如脏腑辨证,是临床各科辨证的基础,应该是比较全面的,如根据病位加病性的方法,可辨出诸如心血虚证、风热犯肺证、痰热阻肺证、肝火上炎证、脾气虚证、肾阴虚证、以及心肺气虚证、心肾阳虚证等。实际上,这些“证”离临床实践仍有差距,如脾气虚证,实践中不仅有单纯的脾气虚,而且因脾虚失运,常可或兼夹气滞、或兼夹湿浊痰饮、或兼夹食积、或兼夹寒、或兼夹热等,而这些兼夹症又需病因辨证、气血津液辨证、八纲辨证等才能辨出。不仅如此,有些疾病一定要落实到脏腑,一时也有困难,如气虚证,既可见于心,亦可见于肺、脾、肾等,在脏腑常见症不典型时,单纯气虚证的诊断也是成立的。同样道理,其他辨证方法亦是如此。因此,辨证方法必须综合应用,在具体应用时还要针对不同病情确定某种辨证方法为主,其他辨证方法如八纲辨证,病因辨证、气血津液辨证,脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、背诵条文辨证、试探辨证、经验再现辨证、鉴别辨证、以方测证辨证等加以补充,才能达到辩证准确、完善。4中医辨证与病因病位和病性是指用八纲内容对四诊资料进行分组,以明确表、里、寒、热、虚、实,并在此基础上划分阴、阳。由此初步明确病因、病位、病性、病势。明确病因:病因包括发病学病因和辨证学病因。发病学病因指六淫、七情、饮食劳逸以及病理产物等。前者属于诱发疾病的原因,但并不一定会致病,一旦致病,有原发性病因之说;后者是原发病因致病后的病理产物,如痰饮、瘀血、宿食等,又可成为新的致病因素,或称二次病因。辨证学病因,指疾病在某一阶段的病因、病位、病性、病势的病理概括,是疾病当前的本质原因,或称病机,或称中医诊断结果,是指导论治的依据。二者相互影响,但不能等同。所以,辨证过程中落实的病因当是发病学病因。明确病位:根据八纲辨证的内容,病位有表里之分,而表证有其明显特征,里证可用“非表即里”概括,故表、里病位不难区分。然而,里的范围广泛,具体而言可涉及脏腑、气血、阴阳、经络以及六经、卫气营血、三焦等。由于脏腑辨证是临床各科的基础,所以一般而言,均需落实脏腑病位。又如何落实呢?主要以脏腑的常见症状为依据,比如心病的常见症状是心悸怔忡、心痛、心烦、失眠多梦、健忘、谵语等,它们均是心的功能异常的反映,如果病人反映出有上述常见症状,则该病人即有心的病变。其余脏腑,或其余为主的辨证方法,均可仿此而落实病位。明确病性:病性,指疾病病理改变的性质,主要有寒、热、虚、实、阴、阳等。分别来源于八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、阴阳虚损辨证、情志辨证等的辨证。诸如寒:有表寒、里寒、虚寒(阳虚)、实寒;热:有表热、里热、虚热(阴虚)、实热;虚:有气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、血脱、久病体弱、年老体衰等;实:有湿浊痰饮、瘀血、宿食、结石、虫积、便秘、溲短、胀满疼痛、新病体壮等,以及彼此之间的关系,即是病性的具体化。这些病性即成为辨证方法体系中的基础。明确病势:病势指疾病发展的趋势。比如由表入里、由寒化热,由实转虚,或反之转化,以及病理产物的内生,并由此宿食化热或化寒、痰湿化热或化寒、瘀血化热等,充分体现疾病不可能一成不变,始终处于变化之中,辨证体系的方法,就应该辨出上述趋势,并为“急则治标,缓则治本”提供依据。5证名的确定,更符合论治要求中医的一大特色是辨证论治,所以用辨证方法诊断的病、证是指导当前治疗的依据。虽然病反映疾病的根本矛盾,证反应疾病当前的矛盾,提倡病证结合较为全面,但是,当前矛盾的解决是消除根本矛盾的关键和步骤,而且直接指导具体论治,因此,病、证之间,证更显得符合论治要求。诊断结果除病名外,证名必须用分析、归纳得出的病因、病位、病性、病势进行病理概括,一般可用脏腑证名,若脏腑证候不明显或较少,而是以病因证候,或气血津液证候,或阴阳虚损证候,或外感病辨证症候明显者,也可确定为证名。一旦证名确定,都属疾病当前本质,都是指导临床论治的依据。中医证名的确定,原则上要求简明扼要,或用四个字排列,比如心肾不交、肝火犯肺、寒湿困脾、风热犯肺、心火亢盛等,但绝不可能拘泥于四个字或脏腑证名,必须以符合病人实际情况,病机完整为标准,比如前面所及脾气虚证,可夹气滞、湿浊痰饮、食积、寒、热等,如果是脾气虚证夹湿浊及寒,则证名可确定为脾气虚弱,寒湿内生,虚证夹实等。6临诊中重视且病料处理,根据病位落实患者,男,42岁,时值盛夏,昨日应邀恣食,复又纳凉饮冷,夜半即感腹痛欲便,大便稀溏,反复迭作。今晨复加恶寒发热。就诊时,患者恶寒发热,无汗身痛,头痛且重,脘腹痞胀,时觉腹痛,痛即欲便,便后痛减,大便溏薄,臭如败卵,纳呆乏味,噫气酸腐,时有肠鸣,脉弦有力,舌苔白厚而腻。根据上述介绍的辨证方法,该病人就诊的主要痛苦是痛和泻。现在症是恶寒发热,无汗身痛,头痛且重,脘腹痞胀,时觉腹痛,痛即欲便,便后痛减,大便溏薄,臭如败卵,纳呆乏味,噫气酸腐,时有肠鸣,脉弦有力,舌苔白厚而腻。用八纲分组,恶寒发热,无汗身痛病在表;脘腹痞胀,时觉腹痛,痛即欲便等病在里;落实脏腑病位,可根据脏腑常见症,如纳呆,噫气,脘腹痞胀,腹痛,肠鸣、大便溏薄等,具体病位在胃肠。至于其他伴随症,如头重,舌苔厚腻等属湿;恣食,纳呆,噫气酸腐,便臭如败卵等属伤食;恶寒无汗,苔白,大便溏薄等属寒;发病较急,病程短,有感寒、伤食史等属实。概括起来,病因:寒、食、湿;病位:表、里(胃肠);病性:寒、实;病势:恣食贪凉,食、湿留滞。最后证名诊断为:食滞胃肠,表里同