孙一奎辨治泄泻经验

孙一奎辨治泄泻经验

孙一奎是明代著名的医生。《孙氏医疗案例》是他诊断和实践的记载，蕴含着丰富的临床经验。其辨治泄泻确有独到之处,兹结合医案分析孙一奎辨治泄泻的经验如下。1腹泻是一种发烧的疾病，可以分为内外1.1益智仁收泻加通鼻气的方证王敬泉内眷咳嗽有痰,腹胀肠鸣,泄泻,里急后重,发热,口鼻之气如火塞。孙氏以人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、山楂、麦芽、柴胡、秦艽、青蒿、白芍药、益智仁,与香连丸兼服。2剂,气舒嗽减,大便结实,鼻仍塞。前方加川芎,减白芍药而安。(《三吴治验》51案)王氏内有泄泻、里急后重,外有发热、咳嗽等外感之象,正如孙一奎引滑寿所言,里急谓腹内急迫,后重谓肛门下坠,此皆脾胃不和,或为风寒暑湿令气所干。故治里以四君加半夏、陈皮、山楂、麦芽健脾和胃,使补而不滞,香连丸清热燥湿行气,白芍、益智仁收敛止泻,治表以柴胡疏散邪热,升举清阳,青蒿清虚热,芳香而散暑热,秦艽清内外之湿热。《本草蒙筌》谓益智仁“和中气”,治“脾胃寒邪”,“调诸气以安三焦”,“在四君子则入脾。”刘完素曰:“以白术之甘,能入胃而除脾胃之湿,芍药之酸涩,除胃中之湿热,四肢困,茯苓之淡泄,能通水道走湿,此三味,泄痢须用此。”诸药共用,补脾而不壅滞,透热以祛外邪。药后泻止嗽减但鼻塞,里证向愈,故去白芍加川芎上行以通鼻窍。孙氏治疗泄泻初起兼有表证者,在健脾除湿基础上,逆其病势,透热外出,使邪气不能由表陷里。1.2和四君子汤、麻黄、养胃汤合归养源臧七房二老夫人68岁,长素20余年,痢后饮食不节以致大便滑泄不固,饮水即泄,胸膈痞闷,语言无力,伴口舌干燥生疮,咽痛。脉两关滑大,尺寸俱弱。孙氏用人参、白术、茯苓、甘草、葛根、白芍药、黄连、桔梗、陈皮、麦芽、乌梅,连服2剂,尺寸之脉稍起,饮食亦得停腹,始有生气。仍以前方加白扁豆、神曲,打糊为丸,调理而安。(《三吴治验》56案)臧氏饮食不节而致胸膈痞闷、口舌干燥生疮、咽痛、关脉滑大,似有余之证。孙氏诊后认为其长素20余年,又当痢后,实非有余之证,乃元气大虚而热,虚火所致,法当补益元气,升清降浊。方用四君子汤益气健脾,加葛根、白芍药、黄连清虚热,止燥渴为君,桔梗辅佐葛根升提清气为臣,陈皮、麦芽降其浊气,消胸膈痞闷为佐,配四君子汤则补而不滞,乌梅涩肠止泻为使。孙氏用黄连与白芍配伍,既能止泄利,又能清热,在《新都治验》147案陈氏妇泄泻亦用此法。王好古谓黄连“除脾胃中湿热”,治“郁热在中焦……心下痞满必用药也”,亦能“泻心经之火”、“疗口疮”。诸药合用,阳气得升,里热亦清。药后泄减,脉象和缓,加白扁豆、神曲,健脾化湿而愈。2腹泻属于寒，应与脾肾相适应2.1治泻温补升提吴仲峰为人多忧思,因过服寒凉,致伤脾胃,自春至秋,脾泄不愈,日夜十二三行。时值仲秋初二日,其脉六部皆沉微,而左尤甚,隐隐如珠丝之细。面色黄白带青,两颐与四肢浮肿,小便不能独利,必与大便并行,肠鸣,四肢冷,口渴,饮食大减,口唇龈肉皆白。治以人参10g,白术15g,黄芪6g,茯苓、益智仁、苍术、泽泻各3g,附子1.5g,炮姜、炙甘草、升麻、防风各1.5g,连服8剂,诸症悉减。嘱其戒生冷、忧思,庶服药有效。(《三吴治验》70案)脾主四肢,清冷为阳气不充。两颐乃肾经部位,浮肿说明肾气不足。脉沉微与面色黄肿,皆属于湿。诸湿肿满,皆属脾土。此由脾胃虚寒不运积湿而然。大便日夜十二三行,病势甚危,但形症相符,色脉相应,又能受补,法当温补升提。孙一奎合李东垣的升阳益胃汤、升阳除湿汤与益胃汤加减,以人参、白术、黄芪、炙甘草甘温益气,茯苓、泽泻淡渗水湿,升麻、防风、苍术之类风药胜湿,以助升腾之气,附子、炮姜、益智仁温中散寒。诸药同用,益气升阳,温中化湿,辅以调理饮食与情志,诸症自解。2.2君、四物、养增强王谷泉,大便作泻,上身热,耳中壅塞,头眩晕,胸膈不宽,口渴,痰多,咳嗽,六脉俱濡弱,汗大出。此正气大虚,或由克伐太过所致,当以补养为先。方用人参、白术、白芍药酒炒各12g,柴胡、石菖蒲、陈皮各3g,炙甘草1.5g,泽泻、茯苓各3g。2剂后神清膈宽脾健,惟汗不敛,眩晕未除。再与人参、白术、黄芪、酒炒白芍药各6g,炙甘草1.5g,大附子1.5g,桂枝1g,泽泻3g而愈。(《三吴治验》93案)脾胃气虚,运化失职,因而泄泻。清阳不升,浊阴不降,故上身热,耳中壅塞,头眩晕,胸膈不宽,口渴。气虚统摄无权,故汗大出。脉濡弱为气虚之象。孙氏治以四君子汤加白芍药补脾益气,柴胡、菖蒲升清气开窍,柴胡亦可除身热,陈皮、泽泻配四君子汤则补而不滞。《本草蒙筌》谓白芍药入手足太阴经,“能补能收……固腠理,止泻痢……得炙甘草为辅佐……与白术同用补脾,与参芪同用益气。”诸药配伍,益气升清,补而不滞。二诊惟汗不敛,眩晕未除,尚见气虚营阴不守,故加黄芪益气固表,少加桂枝,与白芍相伍调和营卫,少加附子,增强补气之力,如王纶所言“四君、四物,皆平和宽缓之剂,须得附子健悍之剂行之,方能成功。”孙氏治疗气虚泄泻,多以补脾益气为主。2.3养温养源以养肝利水何洗心每饮食不适,必作胀泻,理脾之剂,历试不瘳,脉左三部皆濡弱,右寸亦然,关滑尺沉微。此下元虚寒所致,法当温补。以补骨脂、杜仲、菟丝子各6g,山茱萸、人参、山药各3g,茯苓、泽泻各2.5g,肉豆蔻0.5g,数剂而愈。(《新都治验》106案)肾阳不足,脾失温煦则运化失常,故见泄泻。脉左三部及右寸濡弱,尺沉微,乃阳虚之候,关滑为脾虚湿盛。肾者胃之关,肾虚则下焦不约,故前医理脾不效。孙一奎则以温补下元为法,方用壮原汤(人参、茯苓、白术、干姜、肉桂、附子、补骨脂、陈皮、砂仁)加减,以补骨脂、杜仲、菟丝子、山茱萸温肾阳,人参、山药补脾肾,茯苓、泽泻利水湿,佐肉豆蔻暖脾胃,固大肠。全方辛温大热,补火生土,温肾壮原。2.4温补下元,通融下元一妇大便一日五六度,恶心,饮食极难下膈,才下膈腹即不安,立时欲泻,必尽泻出乃止。兼咳嗽,痰中有红,肌肉消瘦,下午发热。热将发时,四肢先麻,两足膝皆战摇。两寸关脉滑数,两尺沉细。用山茱萸、菟丝子、人参、补骨脂、杜仲、山药、茯苓、泽泻、肉桂、砂仁,服下甚安。4剂后,下体不战摇,食后尚有腹中微疼,即欲登厕。前方减去山茱萸,加白术、肉豆蔻、木香,8剂而愈。(《新都治验》55案)食积痰饮聚于中焦,郁而化热,故见脉数,午后发热。下元不足,脾肾阳虚,则食入即泄,日五六度,两尺沉细,下肢战摇。此证本虚标实,法当温补下元,化痰消积。消食积化痰饮当以温药治之,故孙一奎不因热象而轻用寒凉。方用壮原汤加减,佐砂仁醒脾消积,以固护下元为主。二诊下元既固,减去山茱萸,加肉豆蔻、白术、木香以增强健脾消积、温中止泻之力。《本草蒙筌》言肉豆蔻“理脾胃虚冷,不消宿食者能温。”诸药合用,温肾暖脾,使痰积得以温化。《孙氏医案》有4则以温补脾肾、补火生土法治疗泄泻的医案,《三吴治验》78案“姚惠斋夜多泄泻”与《新都治验》106案“何洗心虚寒肾泻”为前医理脾不效,孙一奎温补下元而愈,《三吴治验》55案“张怀赤公早晨泄泻下元虚寒”与《新都治验》55案“一妇咳嗽痰中有红”为孙氏首诊。综观上述4案以食后即泄,或夜间泄泻,脉象沉微为主证,孙一奎多以壮原汤加减,首选人参、补骨脂、肉桂、杜仲,或加菟丝子、山茱萸补益肝肾,或加升麻、防风升举清阳,或加茯苓、泽泻利水渗湿,或加肉豆蔻温中止泻。3泻之理,即所见之气,皆因之湿,治湿泻之法屠学恒先生乃眷,因产后欠补养,精神疲困,脾胃亦弱,时腹痛,腹泻,脉两手皆濡软无力,以六君子汤加藿香、砂仁、香附、苍术、泽泻,调理而安。(《三吴治验》62案)产后多虚,脾虚湿盛而作泄泻。孙一奎认为泄泻初起多因于湿,治湿泻之法,宜燥脾利水。方用藿香芳化湿浊,白术、苍术、半夏、陈皮燥湿健脾,泽泻、茯苓利水渗湿,人参、甘草益气健脾,香附为血中气药,妇科要药,产后更宜。《本草蒙筌》言香附为“诸血气方中所必用者也,快气开郁,逐瘀调经”,使“宿食可消,泄泻能固”。此方健脾化湿,淡渗利水,又与产后相宜,选药平和而全面。4停滞、腹泻、陈致新4.1茯苓、小丁、酒糊、黑鸡冠花、胡温巽桥子妇发热恶心,小腹痛,怒后伤食,左脚酸。因前医作疫疟误治,变为滞下,里急后重,泄泻日行30余次,发热,呕哕益加,粒米不能进。前医认为身热脉大,而又噤口,犯逆证不治。孙氏诊其脉两手皆滑大,尺部尤搏指。与当归龙荟丸4.5g服下,下稠积半盆,痛减大半,能食少许,但胸膈饱闷不知饿。乃予红六神丸,服后膈舒小腹软,但两胯痛,小腹冷。用热砖慰之,子户中白物绵绵下,小水短涩。改用五苓散加白芷、小茴香、白鸡冠花、柴胡。夜间腹痛,急以五灵脂醋炒为末,酒糊为丸1g,白汤送下。次日,精神清健,饮食大进,小水通利。而独白物仍下,再用香附炒黑存性、枯矾各30g,面糊为丸,每空心益母草煎汤送下0.6g,不终剂而愈。(《三吴治验》46案)温氏初有外感之象,前医不识内有食滞而误治,积滞不除,胃不受纳,故呕哕不能进食,脾不升清,故泄泻无度。温氏脉滑大,尺部尤搏指,与发热之症相符,为宿食积滞蕴于下焦,郁而化热。刘完素谓“里急后重,脉大而洪实,为里热而甚蔽,是有物结坠也。”在下者,引而竭之。当归龙荟丸通常用于泻肝火、通便结,孙氏通因通用,以其攻下积热,治疗泄泻。红六神丸组成不明,在《孙氏医案》共有3次用之,据用药前后的证候分析当有消食化积的功效。白带渐多,小便短涩为下焦有寒湿,治以五苓散加白芷、小茴香、白鸡冠花、柴胡,利湿止带温经。《本草纲目》言鸡冠花主治“赤白带下,分赤白用。”《医学启源》谓柴胡乃“少阳、厥阴引经药也,妇人产前产后必用之药。”患者夜间满腹作疼,孙氏予醋炒五灵脂,酒糊为丸活血止痛。小水通利后白带仍下,予香附炒黑、枯矾、益母草燥湿止带、活血祛瘀而愈。此案中孙氏运用寒下法攻逐下焦郁热食积,后予消导之剂调理,急则活血止痛,缓则祛湿止带。4.2下稠积半桶,胀痛随造林时,张拉定已完《三吴治验》第32条吴九宜晨起腹痛泄泻半年,大便色青,腹胀。前医皆作脾肾泄之虚证治,均不效。脉惟两关沉滑,尺寸俱无。以丹溪保和丸0.5g,加备急丸3粒服之,下稠积半桶,胀痛随愈。次日六脉齐见,再以东垣木香化滞汤,调理而安。(《三吴治验》34案)孙一奎认为久泻多是积,引《本事方》言“治痼冷在肠胃间,频年腹痛泄泻,休作无时,服诸热药不效,宜先取去积滞,然后调治,不可畏药以养病也。”此案属中焦食积痰泄,积胶于中,故尺寸脉隐伏不见,大便色青为寒象,法当温下寒积。《孙氏医案》共2次使用备急丸,均配伍保和丸,可见孙一奎攻下积滞亦顾护脾胃。此温下之法,亦为今人所倡导。4.3孙氏《清正香丸》陈春野孝廉二令爱,患丁奚疳痢,四肢浮肿,以布袋丸与大安丸同服,则大泻,用参苓白术散加泽泻、山楂、麦芽,泻亦不止。神气大弱,谷粒不入口,小水不利,大便一日仍三五次,改以参苓白术散,加肉豆蔻与服,泻稍止,食粥一盏。下午因食红枣数枚,夜分痰忽起,其势甚危,急与苏合丸,服之而愈。再以参苓白术散,加石菖蒲、藿香、炮姜、肉豆蔻,调理全安。(《三吴治验》53案)孙氏认为小儿疳症因其嗜食肥甘,成积生虫,损伤脾胃,脾胃虚则停积,或泻或痢。“症虽多种,源一而殊派也。而治总在脾胃为重”。“久病为冷瘦疳”,冷者虚中之冷,积者虚中之积,“治冷不可峻温骤补,治积不可用霸峻取”。患儿神气尚充,虚实夹杂,孙氏尊钱乙治疳之法予布袋丸驱虫消疳,大安丸扶胃消积,得泻后“急以和胃之药,扶虚救里”,选用消积、疏利之剂,予参苓白术散加泽泻健脾祛湿,山楂、麦芽消食化积。虚生寒积,泻仍不止,孙氏认为积滞未除,仿铜壁山人用集圣丸之加减法,撤去消食药,加肉豆蔻温化食积,即见成效。《本草品汇精要》云肉豆蔻能“温中治积冷……消食止泄。”患儿后因中满食甘,复生痰积,病势甚危,孙氏急予苏合香丸化湿开窍。续用参苓白术散健脾祛湿,加石菖蒲、藿香芳香化湿,炮姜、肉豆蔻温中消积止泻。孙一奎引铜壁山人言“凡治疳,不必细分五疳,但虚则补之,热则清之,冷则温之,吐则治吐,利则治利,积则治积,虫则治虫。”孙氏治疗疳积泄泻,随虚实变化而用攻下、消导、温中、健脾诸法,善师古人之心,明证不执方。5腹泻是一种异常的法律5.1辨证不常以和胃臧位宇丈女16岁,初产后偶感风邪,继食面饼。时师不察,竟以参术投之,即大热谵语,口渴,汗出如洗,气喘泄泻,泻皆黄水无粪,一日夜不计遍数,小水短少,饮食不进,症甚危恶。时当六月初旬,女科见热不除,乃投黄芩、芍药、黄连寒凉之剂,诸症更甚。又以参术重剂、肉豆蔻、干姜等止泻。一日计用人参二两四钱,泻益频,热益剧,喘汗转加,谵语不彻口。诸医缚手辞谢。孙氏诊其脉乱而无绪,七八至,独关脉坚硬。用益元散18g,山楂10g,红曲、泽兰各5g,香附5g,橘红、半夏曲、茯苓,三棱1.5g,水煎饮之,饮下即稍睡,谵语竟止。连进2剂,其晚大便减半,次日仍用前剂饮之,其夜热大减,大便只二次,已有黄粪。恶露略行黑血数枚。第三日脉始有绪,神亦收敛,进粥一盏,大有生意。前方减去京三棱、红曲,加白扁豆。其夜大便一次,所下皆黑粪。从此热尽退,大便亦实。改用四君子汤加益元散、青蒿、香附、白扁豆、酒炒白芍药、炮姜调理而平。(《三吴治验》135案)前医不查食积、瘀血,妄用温补,瘀血、食积、暑邪、药邪相互胶结,以致脾运无权,泄泻无度。蓄血如见鬼,故谵语不止。孙氏认为不常之症,须用不常之药,剂凭症发,难拘常套。渴而小便不利者,当先利其小便,用益元散为君解暑清热,利小水实大便,山楂为臣消食积,红曲、泽兰化瘀血、安魂,香附理气,消饮食积聚,共为佐,橘红、半夏曲、茯苓为使统理脾气,三棱破血行气消积。全方融解暑、消积、化瘀、理脾于一炉,不拘常剂。患者饮下即稍睡为阴阳合和。恶露行后,减去三棱、红曲,防破血太过,加白扁豆化湿止泻。终以四君子汤加白芍药补脾益气,益元散、白扁豆、青蒿解暑化湿,清余热,香附、炮姜温化积滞,调理而安。5.2克氏的吐除胶痰以和味酸李古愚先生,每食后即大便,腹稍胀,胸膈饱闷。医与参术则痞闷愈甚,小水清而长。脉左寸涩,右寸滑,按之如黄豆大,且鼓指,关尺之脉皆弦小,左尺脉迢迢有神气。孙氏据脉诊为积痰郁滞于肺莫能出,以