黄煌辨治干燥综合征经验

黄煌辨治干燥综合征经验

干燥综合征（ss）是一种由唾液和眼泪液减少引起的慢性炎症疾病。由于全身外分离酶的影响，它也很明显。本病亦可累及外分泌腺体以外的其他器官,为全身性免疫系统疾病,其病因不明。本病主要临床表现包括因唾液腺分泌减少所致口干舌燥、唾液黏稠,甚至夜间饮水、吞咽干粮困难等症状,以及因泪腺分泌减少所引起的双眼燥涩无泪及并发的结膜炎相关症状,还常伴有关节疼痛、龋齿以及血管炎、周围神经炎、肺纤维化等。本病尚无根治方法,西医主要采用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗,或用泪液、唾液的人工代用品改善口、眼干燥症状,用抗生素眼膏等控制外眼部继发炎症等。黄煌老师运用体质辨证的方法,采用经方治疗本病,取得一定疗效。现试举验案2则,供同道参考。1病历11.1日治疗ssa体貌:体瘦面黄,头发干黄。主诉:口干3个月余。患者于入夏以来常觉口干舌燥、唇干,饮水亦不能缓解;近半年来体质量减轻,曾查血糖在正常范围。患者平素易出现饥饿感、背部不适,饮糖水后缓解;经前乳房胀痛,畏寒;胃纳可,大便略干;舌嫩红、苔净,脉略弱。查体:腹部软,无压痛。既往有多形红斑史,幼时常发生低血糖现象,1997年因胆结石行胆囊切除术。处方:肉桂5g,白芍药15g,炙甘草5g,当归10g,干姜5g,大枣30g,麦冬15g,枸杞子15g,山药20g,党参10g,五味子5g。每日1剂,水煎,早晚分服。二诊(9月20日):口干、唇干减轻,饥饿感已消失;经前乳房胀痛缓解;大便时溏,体质量稳定;舌嫩红、苔薄,脉略弱。守上方,隔日1剂,水煎服。三诊(10月25日):口干、唇干进一步减轻,面色红润,畏寒减轻,夜寐安;近因便秘,饮百合水后大便通畅;舌嫩红、苔薄,脉略弱。体质量已增加3kg。仍守原方,隔日1剂,水煎服。并建议检查自身免疫相关指标。四诊(12月6日):仍口干;精神尚佳,自觉寒热时作,大便通畅。实验室检查(11月3日):血沉44mm/h,抗SSA弱阳性,抗SSB阳性。西医确诊为干燥综合征,未服用西药。处方:柴胡15g,生甘草5g,当归10g,川芎15g,白芍药30g,白术15g,茯苓15g,泽泻15g。隔日1剂,水煎服。五诊(2011年7月18日):患者坚持服用中药;时口干、唇干,寒热阵作减轻;舌红、苔薄。处方:柴胡12g,黄芩5g,姜半夏10g,党参10g,生甘草5g,当归10g,川芎15g,白芍药30g,白术15g,茯苓15g,泽泻15g,干姜5g,大枣15g。隔日1剂,水煎服。六诊(10月17日):口干、唇干明显好转,体质量稳定;寒热阵作已无,大便稍干结,双下肢皮肤干燥、瘙痒。处方:荆芥15g,防风15g,柴胡15g,姜半夏10g,党参10g,黄芩5g,生甘草5g,当归10g,川芎15g,白芍药30g,白术10g,茯苓15g,泽泻15g,干姜5g,大枣20g。隔日1剂,水煎服。嘱患者间断服用本方以巩固疗效。1.2辨证论治分析1.2.1小柴胡合—方证解析患者体瘦、面黄、肤色偏白,易出现饥饿感,且舌嫩红、苔净,再结合幼时常发生低血糖现象,综合判定其基础体质为小建中汤体质。此外,患者有经前乳房胀痛、胆石症手术史,考虑成年期后兼夹柴胡体质。因此,初诊至三诊中黄师采用当归建中汤合生脉饮加山药调理体质,使体质得以改善;而在四诊明确疾病诊断后改用小柴胡合当归芍药散,针对疾病进行治疗,疗效满意。小建中汤体质的辨识要点为:体形偏瘦,肤色白或黄,缺乏光泽;易伤风、疲劳、腹痛、烦热出汗而怕冷;腹直肌紧硬、腹壁扁薄绷紧,按之软而无抵抗感,常可触及腹主动脉搏动;舌质淡暗、柔软而娇嫩,通常舌苔不厚。柴胡体质是使用柴胡类方证频率较高的体质类型,多见于精神疾病及神经系统、免疫系统、呼吸系统及胆道疾病患者。其人体型中等或偏瘦,面色少泽,神情抑郁或紧张;胸胁部气塞满闷感,四肢常冷;肌肉较坚紧,上腹部或两胁下按之紧张,有抵抗及不适感;舌质坚老,多脉弦;其主诉以自觉症状为多,对气温气压的变化反应敏感,情绪波动较大;女性常月经周期紊乱,经前易出现乳胀、胸闷、烦躁等症状。1.2.2易食及耐大鼠一般情况本案当归建中汤证当与炙甘草汤证相鉴别。两者均表现为消瘦乏力、面黄神委、舌嫩苔少等,但前者常有易饥现象,而后者的贫血、心动悸、大便干结等症状更明显,且多见于老年期或消耗性疾病,通常无经前乳胀等表现。1.2.3临床治疗及常用配方初诊方中用山药为替代饴糖之意,小建中汤对改善相应体质者的胃肠道不适及经前乳房胀痛疗效卓著,可能与该方有降低雄性激素的作用有关。黄师运用小柴胡汤合当归芍药散治疗自身免疫性疾病经验丰富,认为本方用于具有柴胡体质倾向的强直性脊柱炎、血清阴性关节病、未分化脊柱病、风湿性多肌痛、免疫性肝病、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎、干燥综合征、白塞综合征、荨麻疹、皮炎、湿疹等风湿、免疫相关性及过敏性疾病患者,临床效果良好。中医学认为,干燥综合征属于“燥证”范畴。通常辨为阴虚燥热证,轻者属肺胃阴伤,重则多主肝肾阴虚,治疗重在滋阴救液、清燥生津。但黄师认为,干燥综合征患者大都对气候湿度的变化敏感,可视作是小柴胡汤证的“往来寒热”症状。小柴胡汤为天然的免疫调节剂,适用于自身免疫性、胶原系统疾病且对气温、气压、空气湿度变化敏感者。2病历22.1u3000治疗慢性充压体貌:体格壮实,面色红润、有油光,唇红。主诉:口干、头晕乏力4年,症状加重伴鼻出血2个月。患者于2007年因口咽干燥异常、乏力等就医,确诊为干燥综合征、肾病综合征。平素口、咽、唇干燥感明显,时声哑;常头晕乏力,怕热。近2个月口干及头晕乏力加重,每日鼻出血约5~10ml;入睡困难,多梦早醒;月经量多、色暗,经期延长;舌淡红、苔薄白,脉滑有力。查体:腹部紧实,双下肢无异常。实验室检查(2月17日):血小板61×109/L,球蛋白39g/L,尿蛋白(+)。处方:制大黄10g,黄连5g,黄芩10g,生地黄30g,白芍药20g,阿胶珠10g。每日1剂,水煎,早晚分服。二诊(3月28日):口咽干燥、头晕乏力减轻,鼻衄减少;大便通畅,每日2次;本次月经经量减少;夜寐仍差;舌淡红。守原方,隔日1剂,水煎服。三诊(5月28日):鼻衄明显减少,口咽干燥、头晕乏力,夜寐好转;本次月经持续7天,量减少、色鲜红;舌淡红,苔薄白。复查血小板71×109/L,球蛋白(35g/L)、尿蛋白(0.53g/24h)均较前下降。处方:黄连5g,黄芩10g,白芍药30g,制大黄10g,生地黄30g。隔日1剂,水煎服。四诊(10月17日):患者断续服药,鼻衄未作,口干、乏力头晕等症亦明显减轻;月经基本正常,睡眠可;舌淡胖、苔薄白。曾停药1个月,又有少量鼻血。处方:制大黄10g,黄连3g,黄芩10g,生地黄30g,白芍药20g,阿胶珠15g。隔日1剂,水煎服。因病情较稳定,嘱患者每周服中药2~3剂以巩固疗效。2.2辨证论治分析2.2.1治疗月经过多患者为阳热体质,治宜清热。三黄泻心汤治血证如神,黄连阿胶汤加生地黄治疗月经过多亦效如桴鼓。两方合用,更是如虎添翼,故黄师选用三黄泻心汤合黄连阿胶汤治疗。2.2.2情感类型及特点临床常见的阳热体质类型有黄连解毒汤体质、三黄泻心汤体质、除烦汤体质、荆芥连翘汤体质、黄连阿胶汤体质等。现将易与本案相混淆的几种体质类型的表现分析如下。黄连解毒汤体质者的特点为:体格强壮,营养状况良好;常有咽痛、鼻干、口气重及头面部充血、精神亢奋表现,即所谓“上火”症状;易患足癣,女性多见带下色黄。此种体质类型以青壮年、中老年为多见,体检可见血压高、心率偏快、红细胞计数及血红蛋白量偏高等。三黄泻心汤体质的特点为:体型中等,腹部紧实,且有出血倾向及心下痞闷、大便秘结等症状。荆芥连翘汤体质的特点为:忧郁易怒,体瘦唇红,脉象与腹肌均有紧张感。此种体质类型以中年妇女多见,其头面五官及咽部、扁桃体易反复出现红、肿、热、痛的炎性疾病。黄连阿胶汤体质的特点为:烦躁失眠,皮肤粗糙伴有脱屑,有出血倾向;舌质鲜红,或伴舌体糜烂,有裂纹,舌面干而少津或呈花剥,脉多细数。此体质者易患出血性病症、干性脱屑瘙痒型皮肤病、干燥综合征以及焦虑失眠、快速性心律失常等病症。2.2.3选择方证,药证临床上,黄连阿胶汤证也可见舌偏淡而不红者,如本案即是。但其所出之血常色红质稠,或血流之窍道有灼热感。黄师运用统计、类比的方法,从汉唐方书中挖掘方证、药证,总结出张仲景常用黄芩、阿胶、地黄止