有创诊疗操作管理制度

制度名称有创诊疗操作管理制度制度编号版本号1.0类型0新订口修订适用部门0全院□科室制定部门医务处审核人审核时间2021-04-201.目的为保证我院有创诊疗操作的质量和安全，最大限度维护患者利益，特制定本制度。目标保障医疗质量和安全。适用范围本制度适用于全院临床和医技科室及全体医护人员。名词定义有创操作指在临床诊疗活动过程中进行的具有一定创伤和风险的各种诊断

及治疗性操作。本管理制度所指的有创操作不包括在医院手术分级目录中的有创

操作，也不包括介入类、内镜下及麻醉的有创操作。主要指一般性的穿刺技术。内容5.1范围本管理制度所指的有创操作不包括在医院手术分级目录中的有创操作，也不包括介入类、内镜下及麻醉的有创操作，主要指一般性的穿刺技术。纳入医院手术分级目录的有创操作按《手术分级管理制度》进行管理；未纳入医院手术分级目录的介入类有创操作（如超声引导下的各类经皮的穿刺等）按《介入诊疗管理制度》进行管理；未纳入医院手术分级目录的内镜下有创操作按《消化内镜诊疗技术管理制度》、《呼吸内镜诊疗技术管理制度》进行管理；麻醉技术按《麻醉技术分级管理制度》进行管理。5.2新有创诊疗操作技术准入新有创诊疗操作技术按医院《新技术新项目管理制度》进行准入，严格按有关程序进行评审后方可进行。5.3操作资格准入管理5.3.1普通有创操作技术资格准入5.3.1.1普通有创操作技术指四大穿刺技术:胸腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术。5.3.1.2普通有创操作技术实施科室准入管理，在我院注册的执业医师，即可填写《普通有创诊疗操作技术资格准入表》，经科主任审核后，授予普通有创操作权限资格，并向医务处报备。5.3.2专科有创操作技术资格准入5.3.2.1各专科开展的有创操作，如心包穿刺、深静脉穿刺术等。5.3.2.2在我院注册的高年资执业住院医师，入科后已在上级医师指导下开展相关有创操作10例及以上（特殊及少见手术由科室拟定例数，报医务审批），可填写《专科有创诊疗操作技术资格准入表》，经科主任审核同意后，上交医务处，由医务处负责人审核，授予专科有创操作权限资格。5.4操作流程管理5.4.1在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细告知此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，可能引起的并发症和存在的其他不良反应，有无其他替代操作方案，使患者和家属充分知情，尊重患者或其委托人的意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。5.4.2进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及操作前必需的化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。5.4.3严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。5.4.4操作完毕，向患者或家属详细交代注意事项，预防各种并发症发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接。并规范作好现场环境整理消毒和医疗废物处理工作。5.5监督管理5.5.1常规情况下，未获得有创操作资格的医师不得独立从事该项检查和治疗的操作，一旦违规操作，则按医院相关制度予以严肃处理。紧急情况下，为抢救病人生命而需实施操作时，如无操作资格，则在评估自身技术能胜任情况下实施，并同时汇报上级医师，必要时汇报科主任及医务处。5.5.2以下情况，科室及医务处应对操作者的有创操作能力进行评估，并暂停该有创操作权限一年，一年后按规定审核流程进行资格准入：5.5.