中医辨证论治法在中医临床辨证中的应用

中医辨证论治法在中医临床辨证中的应用

为了深入研究太阴病综合征的中医辨证规律，选择了实践中符合处方规范的208例太阴病患者进行了研究，并对中医证型、证候、症状、体征分布规律进行了探讨。这是报告。1对象和方法1.1患者及诊病人全部对象来自吴禹鼎、张璐66、乔仰先68、秦伯未71、丁甘仁83、张学文、李心机、陈潮祖、范中林、杨麦青、蒲辅周、裴永清、朱良春、张海峰、赵金铎、龚志贤、何任、吴佩衡、荣文舟、柴可夫、姜春华、留章杰、岳美中、焦树德医案及随家父樊哲教授门诊病人,均符合:(1)以脾胃肠的虚寒性症状表现为主或密切相关;(2)以温补法为主;(3)以理中汤一类方药为主。1.2学习方法1.2.1数据收集1.2.2中医症状包括标准1.2.3诊断症状的定性和定量评估本部分参照朱文锋、何清湖主编的《现代中医临床诊断学》与WF文锋-Ⅲ中医辅助诊疗软件对症状进行证素的定位、定性、定量与症状归类。1.2.4诊断诊断时根据病情轻作适当调整在上述症状进行证素定量、明确各症状对各证素贡献度的基础上,运用WF文锋-Ⅲ中医辅助诊疗软件,采用加权求和和浮动阈值运算。一般以100作为通用阈值作出辨证诊断,根据病情轻重作适当调整,即病情轻时可降低阈值而取高项作为诊断,病情重或复杂时则升高诊断阈值。以上症状又分为轻、中、重程度,辨证定量以中等程度为准,症状重时乘以系数1.5,症状轻时乘以系数0.7,然后计算贡献度。临床运用时,首先分别将病人的症状按提示的证素分别进行累计相加(含减负值),然后取超过100阈值的项目(或较低、较高的项目)作为辨证诊断,最后将达到阈值的项目进行有机联系组合,作出完整的证名诊断。1.2.5偶有或不明显计3分全部病例症状、体征按无、轻、中、重赋值量化:无计0分,偶有或不明显计1分,经常有或明显计2分,不间断或难忍计3分。将全部数据录入电脑,建立本项目相关数据库。1.2.6数据处理与分析本研究症状、体征分布频次积分、证素分布频次用SPSS13.0软件分析;证型分布归类与计数用MicrosoftOfficeExcel2003软件进行。2结果2.1结果典型患者取积分≥20者列出:舌苔白201,脉细190,经常便溏178,倦怠乏力169,久不欲食168,脉虚无力151,脉沉134,神疲131,舌淡130,舌苔腻121,腹胀110,四肢凉101,舌苔薄白98,腹痛93,经常腹泄88,舌苔润滑86,经常畏冷78,脉弦70,脉缓68,长期食少66,脘腹痛66,喜温恶凉64,隐痛60,气短54,头晕54,痛喜按、按之舒54,形体消瘦51,食后痞胀48,嗳气46,脘痞胀46,面色萎黄44,脉迟42,舌淡胖36,呕吐34,舌淡红34,脘腹冷33,恶心31,尿少30,呕吐清水29,口不渴28,完谷不化28,面色苍白28,懒言26,大便有黏液26,脉滑26,苔剥、少、无24,肠鸣亢进24,尿清长24,面色晦暗23,久有水肿23,(胸腹)胀痛、窜痛22,腰膝酸软22,面色白光22,脉濡22,面色少华20,胁痛20,面睑浮肿20,经常便秘20,新起腹泻20,冷痛20,肠鸣漉漉20。2.2综合征分布2.2.1病位证书分布示例脾160,胃53,肾26,大肠20,小肠16,肝12,肺7,表2,脑神2,少腹1,胞宫1,胆1,心1。2.2.2血气血气动血气动血大学生血气动血总反应气虚163,阳虚99,湿45,气滞36,血虚24,寒14,动血11,水停10,痰6,血瘀5,气陷5,阴虚4,饮4,食积3,闭2,亡阳1,气脱1,虫积1,血寒1,脓1。2.3综合征因素组合的数量即综合征名称中包含的各种综合征因素的分布例数3项75,4项63,2项34,5项21,6项10,7项4,1项1。2.4综合征分布示例数限于篇幅,在108个证型中取例数≥10者列出:脾阳气虚14,脾虚湿困12,脾气虚11,脾肾阳气虚10。3讨论3.1情感方面的补充在所收集的208例医案中,居于前16位的症状(含体征)依次为舌苔白、脉细、经常便溏、倦怠乏力、久不欲食、脉虚无力、脉沉、神疲、舌淡、舌苔腻、腹胀、四肢凉、舌苔薄白、腹痛、经常腹泄、舌苔润滑,即太阴病的常见症状为经常便溏、倦怠乏力、久不欲食、神疲、腹胀、四肢凉、腹痛、经常腹泄,舌象为舌淡、舌苔白、舌苔腻、舌苔薄白、舌苔润滑,脉象为脉细、脉虚无力、脉沉等。其症状对《伤寒论》原文273条“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬”作出补充和发展,尤其是对原文缺如的舌、脉给予了补充,更利于临床学习领会太阴病。脾属湿土,位居中宫,为阴中之阴,职司运化,若劳逸失调,或饮食不节,内伤脾气,或吐泻日久,脾气损伤,其气不升,寒湿下注则见经常便溏或腹泻;脾气虚损,水谷精微来源不足,内不能充养脏腑,外不能濡养肌肉筋脉,故见倦怠乏力、神疲;脾虚致运化不健则久不欲食、腹胀;脾气虚致寒湿中阻,阳气无以温养筋脉则四肢凉;运化失调,寒湿内停,湿阻脾络,故见腹痛;舌淡、舌苔白、舌苔腻、舌苔薄白、舌苔润滑及脉细、脉虚无力、脉沉等均为脾虚之征。3.2脾营养法型病证从2.2之证素分布可以得出,病位证素前3位依次为脾、胃、肾,其中脾在208例患者中出现了160次,占76.92%;病性证素前3位依次为气虚、阳虚、湿,其中气虚在208例患者中出现了163次,占78.37%。也即说明太阴病的主要病位在脾,而脾与胃相表里,又同属于土,加之脾胃的“纳和化”“升和降”“燥和湿”等之间的矛盾统一,相反相成,使脾病往往发展为与胃同病。“脾虚胃亦虚,即所谓胃家不实,便是太阴病。”若病久,肾藏五脏六腑之精,为先天之本,遵《景岳全书》“五脏之伤,穷必及肾”之理,脾病变终将损及肾中精气,则可出现肾的病变,表明脾肾虚证密切相关;同时说明主要病性为气虚,若气虚失治,进一步发展,导致脏腑功能衰减较重则会致阳虚,即阳虚往往由气虚发展而来。正如已故名老中医张海锋所讲“气虚乃阳虚之渐,阳虚乃气虚之甚……气虚者未必阳虚;而阳虚者其气必虚。132”若气虚、阳虚致脾运化失调,则会湿邪内停,发展成为脾虚寒湿证,甚至脾肾寒湿证等。从这里也可看出仲景提出太阴病治法“当温之”及方药“宜服四逆辈”的精辟之处。3.3胃气功虚证型从结果之2.3证型分布可以看出,在所选208例“太阴病”中,囊括了脾阳气虚;脾虚湿困;脾气虚;脾肾阳气虚;脾胃阳气虚;脾阳气虚湿困;脾胃气虚;胃虚气滞;肝郁脾虚;脾肾阳气虚水停;脾肾阳虚;脾胃气虚气滞;脾虚气陷;脾虚气滞;脾阳气血虚;胃气虚;胃阳气虚等108个证型,其共性皆为以脾胃肠的虚寒性症状表现为主或密切相关,概括了208例患者该阶段的病理性特征,绝大多数可提炼出共同的病位与病性,从临床论证了作者观点“仲景所言之病,实际还是更大范畴的证,与当今中医之病的含义非同。该书之病与证应属于中医证的范畴,两者的概念无本质的区别,只是等级层次的差别而已”之结论的正确性。3.4中医证素组合规律首先,在108个证型中,脾或胃或肠的气虚或阳虚贯穿在每一证型中,个别证型的证名中没有出现“气虚”或“阳虚”,只是在诊断时因小于阈值而舍之,但在证名中所表现出的“寒”“湿”“血虚”“气滞”等与“气虚”或“阳虚”密切相关,故“气虚”或“阳虚”贯穿在每一证型中;其次,在208例医案中,可辨为同一证型且例数大于10者只有4型,即脾阳气虚计14例,脾虚湿困计12例,脾气虚计11例,脾肾阳气虚计10例,合计47例,占总例数的22.6%,所以以常见证型概括“太阴病”欠妥;而在208例医案中,所涉及的病位证素只有脾、胃、肾、大肠、小肠、肝、肺、脑、神、少腹、胞宫、胆、心等13项,病性证素只有气虚、阳虚、湿、气滞、血虚、寒、动血、水停、痰、血瘀、气陷、阴虚、饮、食积、闭、亡阳、气脱、虫积、血寒、脓等20项,即由33个证素组合成了208例医案所涉及的证型,因此,在“证”的组合规律研究中以证素为基点来探讨似为更有意义,可执简驭繁地把握复杂、动态的“证”;第三,从“2.4”中可以看出,证名诊断是对机体整体反应状态的高度概括与整合。证素组合成证名,有一定原则,任何病变都有一定的位置,证名诊断中应当包含病位证素,个别的时候只是由于病位不太明显而难以确定,或是由于涉及病位太多而不便逐一提出,从而证名中未概括出病位。任何病变都有病性,极个别的时候只是由于病性不太明显而难以确定,或是由于涉及病性太多而不便逐一提出,从而证名中未概括出病性。3.5文锋-中医辅助诊疗软件多学科综合研究,促进证素辨证的量化和科学化“证”是非线性的复杂系统,证素辨证符合系统论的整体性、联系性、动态性、有序性原理。在证素辨证体系的研究中,不能采用还原论的方法,要引进复杂性系统科学的理念和多学科结合的研究方法,以揭示其复杂性的机制和规律。WF文锋-Ⅲ中医辅助诊疗软件将通过文献整理、流行病学调查、专家咨询等方面所获取的资料,运用数据挖掘、信息处理等多维的数学方法和计算机技术,对证素辨证进行计量分析和判别研究,可使证素辨别达到较为精确的量化、可靠、可检验的程度。WF文锋-Ⅲ中医辅助诊疗软件通过多学科综合研究,增强中医辨证理论与其他科学的交融,为其他学科的介入提供通道、契合点。将属于思维科学、非线性