急性胰腺炎诊疗相关指南

急性胰腺炎的诊断和治疗

（常用指南回顾）1精选课件概况急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）内、外、急诊、ICU常见急腹症病因多样胰酶腺体内（+）→胰腺自身消化→其它脏器功能↓轻型易治，重症棘手morbidity↑mortality↓2精选课件Anatomy3精选课件致病因素磷脂酶A弹力蛋白酶胰舒血管素胰腺血管、导管损伤血管通透性增加脂肪酶

细胞膜等脂蛋白结构破坏，组织坏死胰腺及胰周组织水肿、渗出或出血、坏死传统的胰酶激活学说（始动因素）4精选课件加重因素白细胞过度激活学说(Rindernecht1988)：

AP→M、PLT、中性粒、L、内皮、激肽、C等参与→IL-1、IL-6、TNF等因子+PAF、LTs等介质→瀑布级联反应，氧自由基↑、免疫↓→弹力蛋白酶等释放，酶病理作用→全身损伤微循环障碍：

小叶内动脉间无吻合，对缺血高度敏感，微循环障碍→AP

5精选课件PGs前列腺素NO一氧化氮ODFR氧衍生自由基KKS血管舒缓素Complements补体TNF肿瘤坏死因子LTs白三烯RAF血小板活化因子炎症因子的瀑布级联反应炎症介质学说（加重因素）6精选课件GuidelinesA：America [A]B：B1：Britain[B1]B2：Bangkok [B2]C：China [C]E：ESPEN[E]J：JPN[J]1992Atlanta

会议1999Santorini

会议7精选课件DefinitionAP：

胰腺的急性炎症[B2]

多种病因→胰酶(+)→局部炎症反应为主要特征+/-其它器官功能改变的疾病临床上大多数病程呈自限性，20～30%凶险，totalmortality

5～10%[C]8精选课件Pathophysiology[A]

PhaseⅠ：

腺泡细胞内胰蛋白酶过早(+)PhaseⅡ：

胰腺内炎症PhaseⅢ：

胰腺外炎症：如ARDS细胞因子、炎症因子介导10-20%胰腺内外炎症强化SIRSMOSF/胰腺坏死9精选课件Pathogeny存在地区差异[B2][C]

在确诊基础上，尽可能明确病因并去除之[C]常见～[C]：cholelithiasis/microlithiasisalcoholhyperlipidaemia（HLP）10精选课件Pathogeny其它～[B2][C]

：SOD（壶腹部乳头括约肌功能不良）解剖异常：十二指肠乳头旁憩室、胰腺分裂、环形胰腺高钙血症自免性：SLE感染性：柯萨奇v、腮腺炎v肿瘤性医源性：ERCP术后、外伤11精选课件Pathogeny特发性～[C]

：

经临床、影像学、生化等，不能确定病因者15-75%：SOD[B2]须除外microlithiasis[B2]（70%）类型：φ<3mm胆石胆色素钙颗粒胆固醇结晶50%胆囊结石，20-25%酒精[B1]EUS、MRCP、胆汁采集、Oddi氏括约肌压力测定12精选课件危险因素[A]

入院时关注（？→ICU）肥胖：BMI（BodyMassIndex）＞30kg/m2，危险性↑＞40kg/m2，morbidity↑[B2]

年龄：＞55y预后较差胸腔积液：24hmortality↑器官衰竭：mortality↑[J]：结石：φ＜5mm/桑椹状13精选课件Clinicalfeature[A][C]

Symptom：Bellyache：

急性起病（30min），持续性上腹痛，50%→背部[A][C]少数无痛[B2][C]+nausea、vomit[A][C][B2]

+fever、jaundice[C]

+tachycardia、shock，胸腔积液，呼衰、肾衰，胰性脑病B2][C]Sign：Tenderness：轻→剧烈→腹膜刺激征[C][B2]

+腹水、Grey-Turner征、Cullen征[C][B2]（Fox征）

+脾V栓塞[C][B2]+横结肠坏死[C][B2]

14精选课件Grey-Turner征（+）Cullen征（+）1-3%，48h15精选课件16精选课件诊断流程图[C]17精选课件Diagnosis三点中的两点[A][J]：特征性bellyache[A][C]AMY/LPS≥正常值上限3倍[A][C]影像学示胰腺改变[C]（CT[A]）[A]：LPS特异性优于AMY，同时监测无必要，和病情程度无关排除其它疾病[C][J]+/-其它脏器障碍[C][B1]：bellyache、vomit、AMY↑为关键点18精选课件Auxiliaryexamination

AMY：2h↑，24h→，3-5d↓UAMY：12-24h↑，48h→，1-2w↓

AMY越高，诊断正确率越高，和病情无相关性，有假（+）率；

UAMY仅作参考[C]

LPS：24-72h↑，7-10d→，特异性强，用于鉴别[A][B1]

CRP：48-72h↑，对是否感染较敏感[C][B1]

IL-6：较CRP敏感，有助于对坏死、脏衰预测[C][B2]

PCT（降钙素原）：早期指标，对SAP、脏器衰竭预测敏感

TAP（胰蛋白酶原活性肽）：反映胰腺酶原激活程度[B2]Trypsinogen-Ⅱ（尿胰蛋白酶原-Ⅱ）：1-2h↑，敏感19精选课件AuxiliaryexaminationBUS：[A]：cholelithiasis是否为病因?[B1]：价值不大（20-30%）[C]：24-48h初步判断，不准确CT：最准确方法[A][B2][C][J][A]：首选，薄层多排增强CT[B2]：诊断、分期、分级[C]：标准方法（CT-FNA）[B1]：早期不做，1w分期无意义，加重时做20精选课件AuxiliaryexaminationBUS：

无创，对MAP、假性囊肿可诊断，肠内气体影响判断CT：首选

MAP：胰腺弥漫增大，密度不均，边缘模糊+少量渗出

SAP：体积增大，皂泡状低密度区+片状高密度区，强 化时明显，胰周渗出多，肾前筋膜增厚MRI：对渗出敏感，造影剂钆无毒[A]肾前筋膜21精选课件Ranson预后判断标准（1974）入院（5项）：年龄＞55y，WBc＞16000/mm3，Glu＞10mmol/L，LDH＞350IU/L，AST＞250IU/L48h（6项）：HCT↓＞10%，Ca++＜2mmol/L，PaO2＜8kPa(60mmHg)碱缺乏＞4mmol/L，BUN↑＞5mg/dl，体液丧失＞6L

注：每项1分，≥3分→SAP体液丧失=48h入量-（48h胃肠减压量＋48h尿量＋48h引流量）

mortality：0-2分＜1%

3-4分15%

5-6分40%

＞6分100%22精选课件APACHEⅡ标准⑴23精选课件APACHEⅡ标准⑵评分：A+B+C≥8分→SAP24精选课件BalthazarCT评分（1985）

CT分级[B2][C]：

A级：（-）

0

B级：局部/弥漫增大，密度不均 轮廓模糊，胰周积液（-）

C级：胰腺炎症改变，胰周渗出（+）

D级：C级，胰周渗出（++） 液体积聚（1处）

E级：胰腺内、外积液（≥2处）边界不清，胰腺坏死、脂肪坏死/脓肿 坏死范围评分：

≤30%+2≤50%+4＞50%+6CTSI：CT分级+坏死评分

Ⅰ级：0-3Ⅱ级：4-6Ⅲ级：7-10临床[B2][C]：

A-C级MAP

D、E级/≥Ⅱ级SAP

123425精选课件日本急性胰腺炎评分（2002）[J]stage0：mild0%stage1：moderate4%stage2：SAPⅠ2－812%stage3：SAPⅡ9－1437%stage4：SAPⅢ15－2775%（×2）（×1）26精选课件DiagnosisClinicaltyping

[B2][C][J]：MAP（轻症AP）：

AP临床+生化，无脏器障碍/并发症*，治疗反应良好[B2][C]

BalthazarA-C；Ranson＜3；APACHEⅡ＜8SAP（重症AP）：

“”

+局部并发症（坏死、假性囊肿、脓肿）/脏器衰竭

/BalthazarD、E；Ranson≥3；APACHEⅡ≥8[B2][C]SAPⅠ、Ⅱ、Ⅲ[J]27精选课件Diagnosis*AP并发症[B2][C]：急性液体积聚胰腺坏死假性囊肿脓肿②

①③

④

28精选课件Diagnosis[C]：FP（暴发性胰腺炎）：

SAP+72h内：肾功能↓/呼衰/shock/凝血障碍/败血症/SIRS不用病理性诊断，如“急性出血坏死性胰腺炎”临床诊断：病因+分级+并发症如：AP（胆源性、重症、ARDS）临床：Balthazar+Ranson科研：Balthazar+APACHEⅡ29精选课件临床处理流程图[C]

AP评估严重度/病因诊断SAP动态增强CTMAP胰腺组织坏死ABP早期ERCP+EST无坏死治疗改善疾病恶化CT/BUS引导下穿刺ABP胆囊切除术ERCP+EST（不宜手术）支持治疗感染无感染外科治疗15-30%30精选课件AP治疗原则支持治疗：[A]：治疗关键：防止低氧血症+充分补液心电监测（SaO2%）、吸氧积极补液纠正低血容量→改善微循环→↓胰腺/肠坏死→↓感染率/肾衰率早期、积极补液

+↑氧供→防止/最小化坏死↑生存率[B1]：及时补液对预防并发症至关重要早期O2、补液可纠正器官衰竭↓mortality足够O2、液体治疗直至度过危险期（尿量＞0.5ml/kg）SaO2%95%HCT44%31精选课件AP治疗原则支持治疗：[B2][C]：目的：补液，维持水电解质平衡，防止并发症[B2]：液体复苏：立即、快速、足量补液（N、Bp、尿量）输液速度：35ml/kg+第三间隙液体丢失量HCT30-35%→胰腺灌注最佳vomit→肠梗阻？→胃肠减压（非常规）[C]：补液：基础需要量+间隙内液胶体液、微量元素、维生素肠梗阻→胃肠减压32精选课件AP治疗原则支持治疗：[J]：迅速、足量补液，保持电介质平衡SAP：2000-10000ml/d（文献）SaO2%95%避免pulmonaryedema33精选课件AP治疗原则AP专用药物：[B1]：AP药物治疗尚无确切方案Gabexatemesilate、Sandostatin、LexipafantRCT研究疗效不确定[B2]：特殊治疗：没有一种公认的特效药物抑酶制剂：Gabexatemesilate↓并发症率抗外分泌药物：生长抑素不推荐使用血小板活化因子拮抗剂：Lexipafant

不推荐使用34精选课件AP治疗原则AP专用药物：[C]*：胰腺外分泌、胰酶抑制剂的应用：抗外分泌：生长抑素/奥曲肽：SAP√H2-R拮抗剂、质子泵抑制剂：SAP√抑酶制剂：早期、足量血管活性药物：凯时、丹参…推荐应用[J]：NM：Nafamostat

mesilate（甲磺酸奈莫司他）widelyuesd35精选课件AP治疗原则[C]*：善宁/Sandostatin（奥曲肽）：生长抑素八肽衍生物，↓生长激素、胃肠胰内分泌病理性分泌适应症：肢端肥大症/预防胰腺手术后并发症/食管－胃底静脉曲张出血↓典型术后并发症（胰瘘、术后AP）乌司他丁：人尿中分离之蛋白抑制剂，抑制各种胰酶活性适应症：AP/CP/急性循环衰竭抢救辅助药√医保36精选课件AP治疗原则镇痛治疗：[B2]：目的：防止非显性失水，恢复通气，降低v血栓形成PCA（患者自控硬膜外麻醉）：效果极好未证实吗啡刺激Oddi括约肌收缩吗啡-杜冷丁无明显差异[C]：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗：杜冷丁im吗啡/阿托品、654-Ⅱ等不推荐[J]：nonnarcoticanalgesic：buprenorphine（丁丙诺啡）iv

37精选课件AP治疗原则抗生素：[A]：MAP：无指征常规应用SAP：预防性antibiotics≠感染率、死亡率、并发症率↓（不推荐）高效广谱antibiotics→真菌二重感染坏死+毒血症→寻找感染源+经验性antibiotics合理无确认感染源→停用[B1]：坏死＜30%感染率很低没有广泛坏死antibiotics无效预防性antibiotics争议预防性antibiotics限定7-14d38精选课件AP治疗原则抗生素的应用：[B2]：坏死→预防感染SAP：antibiotics合适、能进入胰腺实质预防性antibiotics→↓坏死感染、转手术、并发症率预防性antibiotics→↓mortality亚胺培南（泰能）500mgTid×2w4-5d增强CT→坏死→泰能

↓

CT引导下穿刺↓外科清创引流

39精选课件AP治疗原则抗生素的应用：[C]：非ABP：antibiotics不推荐ABP/SAP：antibiotics常规应用Antibiotics：G-、厌氧菌+脂溶性+有效通过血胰屏障甲硝唑+喹诺酮（一线用药）7-14d注意真菌感染[J]：环丙、培氟、氧氟沙星，imipenem除敏感性外，药物局部浓度很重要CRAI（continuousregionalarterialinfusion）vsIV5倍！40精选课件AP治疗原则营养支持（nutritionalsupport）：[A]：尽可能ENTPN 不推荐MAP：3-7d进食；nutritionalsupport不推荐SAP：如数周未进食nutritionalsupportEN较TPN安全、廉价EN未肯定↓并发症率/mortalityEN缺点：患者不耐受管路刺激鼻胃管（安全性、并发症率）≈鼻空肠管41精选课件AP治疗原则营养支持（nutritionalsupport）：[B1]：对MAP无益MAP：不必限制饮食SAP：nutritionalsupport保护肠道粘膜EN较TPN安全、经济早期EN↓康复期肠梗阻＞5d：TPN鼻饲对80%有效42精选课件AP治疗原则营养支持（nutritionalsupport）：[B2]：nutritionalsupport：属于整体治疗，应早期非SAP：4d内进食SAP：EN/TPNEN（鼻肠管，3-4d）：4.18J（1cal）/ml费用ENvsTPN=1/3，其余无差异SAP：8000-10000J/d（20-30%来自脂肪）43精选课件AP治疗原则营养支持（nutritionalsupport）：[C]：MAP：只需短期禁食SAP：先行TPN，缓解后ENEN：鼻饲管置于Treitz韧带远端EN：4.18J/ml，逐步加量（20～30→100ml/h）+Gln高脂血症：减少脂肪摄入44精选课件AP治疗原则营养支持（nutritionalsupport）：[E]：必须避免饥饿＞7d（影响预后）MAP：营养状况/代谢无改变

3-7d进食（脂肪＜30%）

进食5d后仍腹痛，ENSAP：能量消耗/蛋白分解↑↑

80%负氮平衡40g/d→mortality↑↑→

nutritionalsupportENvsPN：死亡率/并发症率相似，费用低，住院缩短，SIRS↓SAP：尽早EN（不足+PN），↓细胞因子生成、代谢及蛋白分解鼻胃管安全EN：无特殊禁忌症45精选课件AP治疗原则营养支持（nutritionalsupport）：[J]：ENvsPN：↓SIRS、费用、感染发生率鼻胃管比鼻肠管便于放置30-40cal/kg.d（文献）46精选课件AP治疗原则ICU：[A]：持续器官衰竭/SAP/重症倾向→ICU持续低氧血症、难治性低血容量、肾功能不全→ICU[B1]：1w，＞48h器官衰竭→mortality↑↑出现器官衰竭→ICU47精选课件ABP的处理原则[A]：MABP：避免常规ERCPMABP：LC+术中造影→ERCP/开腹胆管探查ABP+胆总管梗阻：ERCPEST较LC适于MABP/不能手术者SAP：急诊（24h）ERCP/胆管炎胆总管结石/胆管梗阻/LC术后结石：择期ERCP+EST48精选课件ABP处理流程图[B2]MAPABPSAP/胆管炎ERCP+EST（不宜手术）胆囊切除术不宜手术早期ERCP+EST出院49精选课件ABP的处理原则[B2]：ABP+胆管炎/SAP/+胆总管结石：急诊ECRPABP+胆管炎/SAP：EST防止复发胆囊结石/不能手术：EST手术高危者：EST足够未做EST：复发率50%此类ABP：同次住院时LC/开腹胆囊切除+术中造影MABP：任何时候手术50精选课件ABP的处理原则[C]：推荐内镜治疗ABP/疑似者：+SAP/胆管炎/恶化→EST/ENBD[J]：ABP+胆管梗阻：ERCP、ESTABP平稳后切除胆囊：LC51精选课件对AP无菌性坏死的处理[A]：48%→器官衰竭2-3w内无菌性坏死：内科治疗2-3w后手术：“机化性坏死”→可能免于手术症状未缓解者： 手术/穿刺/内镜清除SAP+无菌性坏死：微创手术早期急诊手术三前提：腹腔间隔综合征（ACS）结肠/小肠穿孔假性动脉瘤大出血52精选课件对AP无菌性坏死的处理[B2]：无菌性坏死：保守治疗效果良好“”：抗生素疗效肯定＞7d+败血症：CT+FNA53精选课件感染性坏死的治疗[A]：SAP：33%感染性坏死/10d→48%器官衰竭鉴别：CT：腹膜后气泡征/CT-FNA第一次穿刺：2-3w检查（-）/中毒症状持续：再穿刺/5-7dG-（+），无药敏时：喹诺酮+甲硝唑/头孢三代+甲硝唑G+（+），无药敏时：万古坏死物清除术，时机由胰腺外科医师确定坏死物切除+闭式引流+/-冲洗后腹膜微创清创+引流/腹腔镜