无创机械通气临床应用

无创机械通气临床应用无创通气问题无创机械通气的适应症有哪些？无创机械通气的禁忌症是什么?实施无创通气前为什么先要对病人做好解释？无创呼吸机的基本通气模式有哪些？请谈谈无创呼吸机的操作顺序。无创呼吸机操作的基本参数有哪些？2020/11/32*

维持合适的通气（排出CO2）*减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合*维持血流动力学的稳定机械通气的目的（为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）2020/11/33无创机械通气定义不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称体外负压通气（Non-invasivenegativepressureventilation，NINPV）经鼻／面罩正压通气（Non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV）胸壁震荡膈肌起搏2020/11/34优点1、无创：应用方便、保留口腔2、避免插管的气流阻力3、避免插管并发症4、并发症发生率低（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、面部皮肤坏死）5、节约费用2020/11/35缺点1、起效慢、耗时长2、漏气：眼刺激、低PO23、胃胀、面部皮肤坏死4、深部分泌物不能吸引、易误吸2020/11/362020/11/37无创呼吸机的种类2020/11/38无创正压通气（NIPPV）治疗机理呼吸肌肉疲劳恢复改善肺顺应性恢复中枢化学感受器敏感度提高病人自主呼吸能力2020/11/39NIPPV治疗的临床益处增大肺泡通气量、降低呼吸功耗、改善自主呼吸、纠正呼吸衰竭改善睡眠质量、提高生活质量维持气道防御功能、保留讲话及吞咽功能避免气管插管及气管切开的并发症避免院内感染的危险性气囊压迫、溃疡、出血等局部直接损伤2020/11/310NIPPV的基本条件清醒合作稳定的血流动力学无需气管插管保护误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多排痰不利无影响使用鼻（面）罩的面部创伤能够耐受鼻（面）罩2020/11/311无创正压通气的适应范围

（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急发支气管哮喘急发Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS）神经肌肉疾病有创呼吸机脱机手术后呼吸衰竭肥胖低通气胸廓疾病其他：OSAS，康复等2020/11/312无创正压通气的禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷不合作合并其他器官功能衰竭血流动力学不稳定消化道大出血/穿孔严重脑部疾病等上气道阻塞近期上腹部手术后误吸可能性高气道分泌物多/排痰障碍面部创伤/术后/畸形2020/11/313无创正压通气的相对禁忌症极度紧张严重肥胖气道分泌物多严重感染严重酸中毒(pH≤7.20)2020/11/314通气模式选择压力持续气道正压(ContinnousPositivepressure,CPAP)双水平气道正压(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)(PSV+PEEP)呼吸转换S、T、S/T2020/11/315CPAP模式常用于阻塞性睡眠呼吸暂停等不需要增加潮气量者呼吸机输出气流的压力恒定2020/11/316压力支持通气

（PressureSupportVentilation，PSV）PSV是指患者在自主呼吸条件下，通过呼吸机释出预定吸气正压的一种通气模式。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力患者应有可靠的呼吸驱动PSV不需要设定潮气量（VＴ），VＴ是变化的VＴ是由患者吸气力量和压力支持水平，以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等因素所决定的2020/11/317PSV的优点PSV能降低呼吸功和通气有关的氧耗量PSV使自主呼吸与呼吸机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程对PaCO２和酸碱平衡的控制较好PSV对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”2020/11/318PSV的缺点VＴ为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺顺应性降低或气道阻力增加，VＴ则下降呼吸系统功能不全的患者，如有支气管痉挛或分泌物多的患者使用PSV模式时，应加以小心2020/11/319BiPAP无创通气最常用的模式是双水平呼吸道正压（BiPAP），包括高压（IPAP）及低压（EPAP）两个主要参数高压作用于吸气相，起吸气辅助作用，是影响潮气量大小的主要因素低压就是呼气末正压（PEEP），是影响氧合的重要因素在治疗充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时适当应用PEEP可增加氧合2020/11/320BiPAP时机械通气机的典型设置2020/11/321压力限制型(定压型)通气机设置模式吸气压力呼气压力后备频率吸氧浓度自主或辅助/控制模式8～12cmH2O4～5cmH2O12～20次/min2～4L/min通过面罩或通过呼吸机管路给氧，使氧饱和度>90%2020/11/322容量限制型(定容型)通气机设置模式VT呼气压力后备频率吸氧浓度辅助/控制模式10～15ml/kg4～5cmH2O12～20次/min25%～40%，仔细调节使氧饱和度>90%2020/11/323S模式——自动触发模式病人无论清醒还是睡眠时都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用此模式呼吸机跟随病人自主呼吸频率并提供适当压力支持病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP2020/11/324T模式——时间控制模式医生预设呼吸频率和吸气时间不依赖于病人的呼吸动度2020/11/325S/T模式：触发模式/时间模式呼吸机跟随病人的自主呼吸预设最小备用呼吸频率呼吸机不增加病人的自主呼吸，病人呼吸频率小于备用呼吸频率时，呼吸机输出额外呼吸频率自主呼吸模式下，病人对自主呼吸以及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到EPAP2020/11/326无创正压通气的连接方法鼻罩面罩鼻囊管唇封接口器2020/11/327鼻/面罩选择鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用保留开口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O/L/S漏气少不能开口，必要时需加胃管夜眠时2020/11/328鼻罩与鼻面罩比较鼻罩优点：死腔小（约100ml），发音、进食不受影响，不易发生误吸，胃肠胀气少缺点：张口呼吸时漏气，疗效降低，血气改善较慢鼻面罩优点：漏气少，疗效较好，血气改善快，适用于较重患者缺点：死腔大（250ml），易发生胀气及误吸，发音、咳痰等时要脱开面罩2020/11/3292020/11/330实施前对病人的宣教解释必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急教育的内容：讲述治疗的目的（缓解症状﹑帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）2020/11/331无创呼吸机与病人连接面罩管道湿化器呼吸机2020/11/332无创呼吸机与患者的连接方式

1、病人取坐位或卧位

2、选择合适的连接器

3、选择呼吸机

4、配带头带(连接氧气）5、开动和连接呼吸机

无创呼吸机的操作方法2020/11/333操作顺序一.先带面罩，启动呼吸机，再使二者连接1.戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量2-5L/min），将系带固定面罩，处于舒适位置2.启动Bi-PAP呼吸机（S或S/T），调吸气压IPAP至8～12cmH2O，

EPAP2～4cmH2O3.将呼吸机管道接上面罩4.调整面罩位置和系带拉力，使面罩刚不漏气为止2020/11/334注意连接顺序切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩此时BiPAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态气流太大，患者透不过气，不能切换为呼气，难以忍受，所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出，患者感呼吸困难，难以接受2020/11/335操作顺序二.调节各参数至适合患者的病理生理状态呼吸频率、吸气压、EPAP和吸呼比调节吸氧流量或吸氧浓度（FiO2），至脉氧仪饱和度（SPO2）达90%以上2020/11/336注意事项避免IPAP－EPAP＜4cmH2O吸气时间占总呼吸周期的30%左右逐步增加IPAP，每次增加1~3cmH2O，2~6分钟增加1次，初始可较快，然后逐渐减慢，直至呼吸平稳如需增加EPAP，则需同步增加IPAP，以保持通气压力的稳定2020/11/337注意事项初始通气时间宜长，3~5日后患者病情明显改善，宜逐步缩短通气时间，降低通气压力，直至撤机避免强求患者闭嘴呼吸避免强求患者根据医生的指令呼吸减少漏气2020/11/338疗效判断临床

气促、呼吸困难改善、辅助呼吸肌动用减轻和反常呼吸消失、RR减慢、SaO2增加、心率减慢等

动脉血气1～2小时后有改善2020/11/339NIPPV的并发症压迫坏死，尤其鼻周或下颌处由于漏气引起结膜炎气道压力高于25cmH2O时常发生“吞气症”某些病人可使腹压增加而抑制自主呼吸误吸（最严重的并发症）2020/11/340常见不良反应与防治胃胀气：控制吸气压力<25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药口咽干燥：湿化器、间歇喝水罩压迫和鼻梁皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力﹑间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩漏气：调整罩的位置、局部封堵2020/11/341常见不良反应与防治排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰恐惧（幽闭症）：合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入糖皮质激素等2020/11/342中断标准1、不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难3、需气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分钟后神志无改善2020/11/343密切