第1章：概论案例图

事故调查与分析技术概论--案例截止2015年9月13日，事故中抢险救援牺牲110人，另有55人遇难，尚有8人失联。新出院2人，累计出院582人，尚有216人住院治疗。案例1-1：印度发生最大油库火灾2009年10月29日，在印度西部拉贾斯坦邦斋浦尔市郊，印度石油公司的一座油库发生火灾，燃起熊熊大火。当天至少造成3人死亡，70人受伤。当地政府连夜疏散近50万人。截至30日上午，火灾已造成至少6人死亡、150多人受伤。石油和天然气部长穆利·德奥拉说，这是印度发生的最大油库火灾，而且火势凶猛，只有等油库全部存油燃尽才会得到控制。案例1-1：印度发生最大油库火灾事故原因1直接原因1．1违反安全操作规程管线连接中阀门的操作顺序出现错误。1.2设计存在缺陷。设计上使用了落锤式盲板阀，落锤式盲板阀用来单向隔断管道,设计上允许在每次改变阀门位置时，阀门顶端阀盖处与大气相通，不是密闭设计，存在汽油泄漏的可能性。在油罐管道已经被接通（准备向BPCL公司油泵）送汽油时,落锤式盲板阀在转换位置,而储罐出口的电动阀被打开,液体汽油通过落锤式盲板阀的阀门顶盖处喷出。案例1-1：印度发生最大油库火灾2事故根本原因2.1现场没有书面的操作规程。2.2风险管理存在缺陷，缺少远程遥控关闭泄漏的设施，缺少对事故后果的评估；2.3机械完整性存在缺陷，电动控制阀无法远程关闭；2.4应急预案与应急反应缺失，没有处理重大事故的应急预案和应急装备；2.5培训存在缺陷，没有提供专业的安全培训，操作工没能在第一时间控制汽油的泄漏。案例2：北京大兴油库发生爆炸，火球冲天而起2010年8月25日晚7时10分许，位于大兴北臧村镇的北京亿德石亨化工有限公司工地发生爆炸，居民称火光冲天，两公里外有震感。消防人员经过两个小时扑救，将火扑灭，现场未发现人员伤亡。救援人员称，事发公司半地下油库两辆油罐车往储油罐输油时，操作不当油气外泄。案例3：成绵高速一油罐车昨晚爆炸一人遇难现场一块约40米长的隔离带里的植物均被烧毁。大火燃烧之后的路面气味十分难闻；事故发生时，火焰窜起20余米高。40分钟后，大火虽被扑灭，但油罐车周围仍然在冒烟。根据报道，发生爆炸的油罐车上有一人遇难。2009年10月28日晚10时许，一辆川V牌照油罐车在成绵高速青白江收费站附近与一辆货车追尾后爆炸起火。

案例4：京珠高速槽罐车刹车失控侧翻53吨盐酸泄漏2010年4月9日凌晨3时37分，一辆装载53吨盐酸（31%浓度）的重型槽罐车由湖南开往清远银盏，行驶至佛冈县京珠高速汤塘出口处，因刹车失控，侧翻在106国道的花基中间。车辆损伤严重，车上盐酸泄漏，司机受轻伤。部分泄漏的盐酸经地面流入附近水域。案例5：美国油罐车起火公路融化坍塌，影响交通几月2007年4月29日高温导致一段高速公路融化坍塌案例6：南京“7.28”化工厂爆炸事故2010年7月28日，7月28日10时11分左右，扬州鸿运建设配套工程有限公司在南京市栖霞区迈皋桥街道万寿村15号的原南京塑料四厂旧址平整拆迁土地过程中，挖掘机挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏后遇到明火发生爆燃。事故已造成13人死亡、120人住院治疗，其中重伤14人。事故还造成周边近两平方公里范围内的3000多户居民住房及部分商店玻璃、门窗不同程度破碎，建筑物外立面受损，少数钢架大棚坍塌。国务院安委办的通报表示，这起事故伤亡惨重，教训极为深刻。是涉及危险化学品管道的重大生产安全事故，必须引起高度重视和警觉。

经调查分析，初步认定事故发生的主要原因是施工安全管理缺失，鸿运公司组织的施工队伍盲目施工，挖穿地下丙烯管道，造成管道内存有的液态丙烯泄漏，泄漏的丙烯蒸发扩散后，遇到明火引发大范围空间爆炸，同时在管道泄漏点引发大火。案例6：南京“7.28”化工厂爆炸事故迈皋桥街道办事处原主任施靖玩忽职守罪；拆迁安置办公室原主任朱广源、拆迁办拆迁安置科原科长王有道构成滥用职权罪。工程施工方三人为重大责任事故罪。南京市中级人民法院、下关区人民法院、溧水县人民法院于2011年6月20日分别对南京“7·28”事故三起关联案件作出一审判决，六名责任人分别被判处3至9年有期徒刑。案例7：重庆天元化工厂毒气泄漏，动用坦克排除险情2004年4月16日，重庆天元化工厂氯气泄漏，大约上午九点钟，位于江北腹地的老牌化工厂天元厂氯气泄漏，一时间以天元化工厂为心顺风区5公里为半径、逆风区稍稍减少范围都受到影响。附近15万居民紧急疏散。直接造成20余人死亡,300余人中毒或受伤,15万余人紧急疏散！案例7：重庆天元化工厂毒气泄漏，动用坦克排除险情事故原因：（1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成NCl3形成和聚集的重要原因。液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生泄漏，造成大量的氨进入盐水，生成了含高浓度铵的CaCl2盐水，氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度铵的CaCl2盐水进入液氯系统，生成了约486kg（理论计算值）的NCl3爆炸物。（2）NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，是引起NCl3爆炸的直接原因。

案例8：吉林石化突发车间连续爆炸2005年11月13日双苯厂(101厂)新苯胺装置发生爆炸事故，造成2人重伤，6名车间巡检人员下落不明，近70人受伤依据现场勘察、证人笔录、岗位操作记录等相关资料，事故调查组一致认为：该事故直接原因是由于当班操作工停车时，疏忽大意，未将应关闭的阀门及时关闭，误操作导致进料系统温度超高，长时间后引起爆裂，随之空气被抽入负压操作的T101塔，引起T101塔、T102塔发生爆炸，随后致使与T101、T102塔相连的两台硝基苯储罐及附属设备相继爆炸，随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的两台硝酸储罐爆炸，并导致与该车间相邻的55#灌区内的一台硝基苯储罐、两台苯储罐发生燃烧。案例9：美国发电厂爆炸：天然气泄漏2010年2月7日：美国康涅狄格州一座在建的发电厂当地时间7日上午发生爆炸起火。初步调查显示，天然气泄漏及引燃导致了这次爆炸。爆炸造成至少5人死亡、12人受伤。案例10：2014年8月1日凌晨，台湾高雄前镇区多条街道陆续发生可燃气体外泄，并引发多次大爆炸，造成数百人死伤。案例11：2014年8月2日，江苏昆山开发区中荣金属制品有限公司汽车轮毂抛光车间在生产过程中发生爆炸，97人死亡，造成数百人死伤。直接原因。事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。因没有泄爆装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击，造成群死群伤。案例12：浙江金华八吨废酸泄漏2010年09月17日浙江金华八吨废酸泄漏，街道被红色毒气笼罩【更难处理】该废弃厂区的业主处了解到：该厂区原先是江南化工厂，4年前化肥厂搬迁至兰溪，这里就剩下几只槽罐，里面装有生产原料之一的废酸。槽罐露天堆放，日晒雨淋加上酸性腐蚀，以前就曾发生过几次泄漏，但远没有这次严重。这次发生泄漏的槽罐，直径约4米，能装100吨废酸，实际装有10吨左右废酸。废酸的主要成分有硫酸、硝酸和盐酸。现场的化工专家说，属易挥发、强刺激和腐蚀的强酸，人体接触会造成严重烧伤，宜用清水冲洗或苏打水冲冼。墨西哥湾漏油事故：2010年4月案例13：环境与生态事故案例13：环境与生态事故大连中油新港石油码头爆炸事故：2010年7月案例13：环境与生态事故匈牙利有毒废水泄漏、污染事故：2010年10月，跨国污染，生态系统遭毁灭性打击2010年10月21日福建一工厂突发大火逼停高铁0-4

事前VS事后？事前……事中……事后……事后……事后:2010年11月15日上海教师公寓火灾，58人遇难……男性22人，女性36人

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开展化工安全、安全管理、应急决策等……领域的研究安全工程发展过程：安全问题伴随着社会生产而产生和发展隋代，医学家巢元应所著《病源诸候论》：进古井深洞，先放羽毛，看其是否转动明：宋应星《天工开物》提到采煤时防止瓦斯中毒的方法18世纪中叶，工业化过程中安全事故不断。19世纪初，英、法、比利时等国相继颁布了安全法令：英国1802年纺织厂和其他工厂学徒健康风险保护法；1870年比利时矿场检查法案及公众危害防止法案等20世纪后，工业发展速度加快，环境污染和重大工业事故不断，如：1984年美国联合碳化公司在印度博帕尔农药厂事故1986年1月28日，挑战者爆炸1986年4月26日，切尔诺贝利核电站事故1929年：海因里希《工业事故预防》1970年代：职业安全卫生法规，设立了相应的执法机关和研究机构，加大了安全卫生教育力度，高校开设安全类专业、理论等1990年代：可持续发展，提出了职业安全卫生管理体系（OHSMS）表1安全管理哲学的发展进程：历史学角度阶段时代生产技术特征管理认识论管理方法论Ⅰ工业革命前农牧业及手工业听天由命无能为力，被动无意识Ⅱ17世纪至20世纪初蒸汽机时代局部安全就事论事，亡羊补牢，事后型管理Ⅲ20世纪初至50年代电气化时代系统安全综合对策及管理系统工程Ⅳ20世纪50年代以来宇航、核能等新技术安全系统本质安全化，预防超前型管理安全工程与管理的意义与作用安全工程与管理在事故控制中起极其重要的作用，3个方面：⒈对事故分析可知，绝大多数事故发生有各种原因，但85%左右与管理紧密相关；即若改进安全管理，就可以有效地控制85%左右的事故原因。⒉“安全第一”已成为共识，但对于一个企业来说，安全不是也不可能是第一位的。经济效益、企业发展、完成生产任务等永远是第一位的。安全之所以处于特殊的地位，是由于其与效益的关系象“水与舟”的关系，只有良好的安全管理才能保证良好的工作效率，只有减少事故发生才能保证经济效益。

⒊从控制事故的效果讲，安全管理举足轻重。当今大多数企业之间设备安全水平差异有限，而事故率却大小有异，主要问题是管理问题。安全管理（Safetymanagement）：以安全为目的，进行有关决策、计划、组织和控制方面的活动。

表1.1AIChE工程师职业道德标准基本准则目的1、运用知识和技能来提高人类的社会安全由此三点来维护和提升工程师职业的正直、信用和尊严2、诚实公平，忠诚地服务于公众、雇主和客户3、努力奋斗来增加工程职业的能力和威望工程师基本规程1、应在职业任务中将公众的安全、健康和幸福置于最重要的位置2、仅在其能力范围内进行服务3、仅以客观和诚实的方式对公众的声明进行辩护4、应以专业方式为雇主或客户担任重视的代理人或受托人，并且应避免利益冲突

5、应以服务成绩构筑职业声望6、应以维护和增进工程职业的正直、信用和尊严的方式开展工作7、应在整个职业生涯中使其职业不断发展，且应为其下属人员的职业发展提供机会表1-3个行业的典型事故统计行业OSHA事件发生率（含远离工作岗位和死亡事件）FAR（死亡）1985199819861990化学及其相关产品0.490.354.01.2摩托车1.086.071.30.6炼钢1.541.288.0造纸2.060.81煤矿2.220.26407.3食品3.281.35建筑3.880.60675.0农业4.530.89103.7肉制品厂5.270.96货车运输7.282.10制造业1.681.2表1-4日常非工业行为的死亡统计行为FAR(死亡/108小时)死亡率（死亡每人每年）主动行为在家中3开车旅行5717х10-5骑自行车旅行96乘飞机旅行240骑摩托车旅行660划船1000攀岩40004х10-5吸烟（20支/天）500х10-5表1-4日常非工业行为的死亡统计(续)被动行为陨石撞击6х10-11闪电击打（英国）1х10-7火灾（英国）150х10-7交通工具碾压600х10-7

化学工程是安全的，为何对化工厂的安全予以更多关注？表1-5所有的事故死亡统计致死类型1998年的死亡人数机动车辆无工作的公众38900工作2100在家200小计41200（43.5%）工作非机动车辆3000机动车辆2100小计5100（5.4%）在家非机动车辆3000机动车辆2100小计5100（5.4%）公众活动20000（21.1%）事故总计92200十、事故过程特征化工事故遵循着典型的模式。为预测日后可能发生的事故类型，研究这些模式非常重要。表中是三种化工事故类型表1-6三种化工事故类型事故类型发生可能性潜在死亡性潜在经济损失火灾高低中爆炸中中高毒物释放低高低十、事故过程特征化工厂事故概貌图1-6烃化工厂事故损失类型[30年数据汇总]图1-7大型烃化工厂事故损失原因图1-8导致最大损失的硬件图1-9过去30年中陆地事故损失分布

事故遵循：三个步骤开始（Incipiency，Initiation）←引发事故的事件

发展(evolution,development)←使事故持续或扩展的事件、因素

结束(conclusion,cease)←使事故终止或有规模上减小的事件、因素安全工程：消除开始事件，利用终止事件取代发展步骤，达到安全目的。表1-7控制事故过程