静脉血栓栓塞症诊治

静脉血栓栓塞症诊治VTEDVTPTE静脉血栓栓塞症同一疾病，不同阶段精选课件VTE危险因素几乎涉及临床所有科室跨学科精选课件DVT——markerofPTE症状：患肢肿胀,疼痛或压痛行走后患肢易疲劳或肿胀加重皮肤色素沉着iceberg体征：患肢周径增粗（差值大于1cm）

——测量双侧大小腿周径浅静脉扩张

索状物沿受累静脉径路或腓肠肌压痛20%有症状DVT精选课件

突发呼吸困难/呼吸急促(90%)恐惧胸膜炎样胸痛心绞痛咯血晕厥发热低血压休克心跳骤停右心功能不全

PTE精选课件冠状动脉粥样硬化性心脏病—心绞痛、

心肌梗死急性心包填塞主动脉夹层其他原因的肺动脉高压、晕厥鉴别诊断精选课件肺炎其他原因的渗出性胸膜炎术后肺不张自发性气胸支气管哮喘、COPD肋软骨炎、肋骨骨折高通气状态鉴别诊断精选课件动脉血气分析心电图＋临床表现胸部X线平片临床可能性评估超声心动图/下肢静脉超声血浆D-二聚体(D-dimer)

排除诊断价值核素肺通气/灌注扫描(V/Q)螺旋/电子束CTPA确定诊断价值磁共振成像（MRPA）

肺动脉造影（PAA）PTE筛查手段和确诊方法精选课件低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大血气结果正常(20%)不能完全排除PTEABG精选课件SIQIIITIII，V1－V4导T波倒置

III

IIIV1V2V3V4ECG：右室负荷加重精选课件膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段膨隆心界扩大X-RAY精选课件

作为确诊手段:大面积PTE首选检查

提供PTE的直接征象：肺动脉腔内异常回声

提供PTE的间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高鉴别诊断价值排除威胁生命的其他疾病鉴别急性和慢性PTEUCG精选课件征像：深静脉增宽，实性回声

多普勒断流充盈缺损

压迫探头辩新旧血栓评价：敏感性：88-98%特异性：97－100%股静脉血栓BUS精选课件D-dimer具有重要的排除诊断价值交联纤维蛋白降解产物，表示血栓形成后纤溶系统激活；DVT、PTE患者全血存在D－dimer；测定方法：

ELISA(500ug/L)

、定性红细胞凝集实验、乳胶实验敏感性高，特异性低正常/阴性D-D+临床低度可能性,有除外诊断价值，下列疾病异常升高:急性心梗、肺炎、心力衰竭、恶性肿瘤、近期手术等

D-D升高，支持VTE诊断，但没有确诊价值精选课件PTE临床可能性评估临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：

a.是否存在高度危险因素？

b.是否缺乏与PTE同样可能性的其它诊断？PTE临床高度可能性：aandbPTE临床中度可能性：aorbPTE临床低度可能性：neither简单而有效的判断PTE临床可能性的方法，并且有可重复性精选课件PTE确诊检查PTE:临床评估高度可能性临床评估中度可能性+D-Dimer阳性核素肺通气/灌注（V/Q）扫描、螺旋/电子束CTPA、磁共振成像（MRPA）、肺动脉造影（PAA）精选课件Ventilation-PerfusionScan:ventilation精选课件Ventilation-PerfusionScan:perfusion精选课件骑跨血栓轨道征附壁充盈缺损CTPA精选课件CTV精选课件敏感性为75-100%，特异性为95-100%主要用于碘造影剂过敏的患者常见的征象类似肺动脉造影临床价值:评价新、旧血栓MRA精选课件青年男性反复意识丧失伴胸部闷痛5小时P110次/分，R25次/分，Bp110/70mmHg,体重110kgCXR：双肺纹理略强脑CT:正常ECG:T波改变CASE1——急诊室精选课件CASE1——急诊室反复意识丧失伴胸部闷痛8小时P115次/分，R26次/分，Bp110/70mmHg,体重110kg

ABG:pH7.469,PaCO221.7mmHg,PaO263.3mmHg(5L/min)

CK173U/L,CK-MB15.8μg/L,TpnI1.13μg/LECG：SIQIIITIII,V1导联rS型,S波顿挫D-D:升高精选课件右心压力负荷增加室间隔偏向左室左室呈D型主肺动脉(28mm)下腔静脉(23mm)右心房(53×47mm)右心室(51×35mm)中度三尖瓣返流（3.6m/s），估测肺动脉收缩压67mmHg。CASE1——急诊室精选课件CASE1——急诊室/呼吸科会诊P130次/分，R25次/分，Bp90/60mmHg精选课件CASE2——外科64岁女性，左上叶肺腺癌切除术后1周，患者下床活动后气短，进行性加重生命体征平稳右肺底少许湿罗音，左肺呼吸音略减弱精选课件P2略亢进下肢周径左45cm33cm右45cm32cmD-dimer1865μg/L

血气分析低氧低碳酸血症

ECG右室负荷轻度增加CASE2——外科/呼吸科会诊精选课件CASE2精选课件CASE2低分子肝素皮下注射抗凝：至少6月终生或肿瘤稳定序贯口服华法令抗凝：终生或肿瘤稳定精选课件CASE3——产科26岁女性，中期妊娠14+2W气短1周咳痰带血丝2天胸痛1天，无晕厥精选课件T37℃P120次/分R24次/分BP120/90mmHg

双肺呼吸音清，P2亢进，下肢周径左37cm30cm右40cm32cmD-dimer1999μg/L

PH7.477PaO269.6mmHg，PaCO229.2mmHgCASE3——产科/呼吸科会诊精选课件下肢静脉血管彩超右髂外静脉血栓形成右股静脉血栓形成前期？立即给予LMWH/UFH,同时行下肢血管超声CASE3——产科/呼吸科会诊精选课件患者气短进行性加重，胸痛明显发热，Tmax40℃R30次/分P130次/分BP90/60mmHg双肺可及湿罗音，下腹轻度压痛，阴道少许新鲜血

D-dimer3000μg/L

血气分析：I型呼吸衰竭CASE3——呼吸科精选课件CASE3精选课件CASE3普通肝素静脉持续泵入抗凝低分子肝素皮下注射抗凝精选课件总结VTE=DVT（marker）+PTE筛查手段：心电图、血气分析、胸片、心脏超声/下肢血管超声、D-二聚体

临床可能性评估：临床表现＋筛查手段确诊方法：V/Q扫描、CT肺动脉造影+CT静脉造影、MR肺动脉造影、肺动脉造影精选课件总结临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：

a.是否存在高度危险因素？

b.是否缺乏与PTE同样可能性的其它