医院护理培训课件：《一例晚期心力衰竭合并恶性心律失常患者的护理查房》

一例晚期心力衰竭合并恶性心律失常患者的护理查房临泉县人民医院心内科一病区查房目的掌握护理查房一般流程学习晚期心力衰竭相关知识目录

病史汇报1体格检查2护理诊断及措施3相关知识链接4病史汇报基本信息：

床号：32住院号：1953025姓名：李振郢职业：农民性别：男医保类型：新农合年龄：70岁婚育史：已婚已育，配偶健在入院时间：2019.7.2409:19入院主诉：反复胸闷气喘数年余，加重半月入院诊断：1、慢性心力衰竭心功能Ⅳ级（NYHA分级）

2、心律失常心房颤动

3、心脏瓣膜病病史汇报现病史：患者数年前无明显诱因下出现反复胸闷气喘，活动后加重，曾多次我科拟“慢性心力衰竭”诊治。患者半月前再次出现胸闷气喘，活动后加重，休息后好转，夜间不能平卧，伴有咳嗽咳痰，痰液不易咳出，无发热，无胸痛，同时伴有双下肢水肿，凹陷性，无恶心呕吐，无晕厥抽搐。家属视其病重，就诊我院。既往史：1、慢性心力衰竭2、心律失常--心房颤动3、心脏瓣膜病个人史：平日不吸烟，不饮酒病史汇报急诊科检查（2019.7.24）急诊科心电图示：快速型心房颤动ST-T改变入科时体格检查生命体征：T：36.4℃，P：56次/分，R：21次/分，BP：81/66mmHg视诊：神志清楚，精神一般，皮肤色泽发绀，无水肿，无皮疹，无浅表淋巴结肿大，瞳孔等大等圆，嘴唇正常，舌正常，听诊：两肺呼吸音清晰，双肺底可闻及湿罗音，心律绝对不齐，心音正常，各瓣膜区无杂音，肠鸣音正常触诊：全腹柔软无压痛，无反跳痛，无腹部包块，肝脏未触及，脾脏未触及，肾脏未触及。双下肢凹陷性水肿，神经系统未见异常7.2805:307.2905:307.2920:167.3020:008.218:258.318:30主诉胸闷气喘；遵医嘱予以托拉塞米10mg静推,5%GS50ml+米力农10mg泵入10h；用药后症状好转；患者测血压78/60mmHg;予以平衡夜500ml静滴st;复测血压105/80mmHg。患者诉胸闷；遵医嘱予以托拉塞米10mg静推；用药后症状好转；主诉胸闷气喘；遵医嘱予以强心利尿补充电解质对症处理；用药后症状好转；患者突发意识丧失，心音消失，大动脉搏动消失。急查心电图示室颤；予以360J非同步直流电除颤5次，同时予以心肺复苏，胺碘酮3ml静推后60mg/h泵入，后恢复窦性心律；抢救成功。患者突发意识丧失，心音消失，大动脉搏动消失，心电监护示室颤发作；予以360J非同步直流电除颤3次，同时予以心肺复苏，胺碘酮60mg/h泵入，后恢复窦性心律；抢救成功。入科后病情汇总

入科后病情汇总患者突发意识丧失，心音消失，大动脉搏动消失，心电监护示室颤发作；予以360J非同步直流电除颤1次，同时予以心肺复苏，胺碘酮60mg/h泵入，恢复窦性心律；抢救成功。

患者压疮风险评分12分，上报高危压疮。主诉胸闷气喘；遵医嘱予以强心利尿对症处理；用药后症状好转；8.419:528.516:108.702:307.29抢救后心电图8.2抢救后心电图8.4抢救后心电图体温单第一周第二周血常规及炎性指标日期白细胞中性比血小板CRP7.2412.96*109/L74.8%800*109/L3.128.413.78*109/L77.7%652*109/L12.27凝血功能日期PTAPTTD二聚体7.2518.954.40.49心功能检测日期肌红蛋白肌钙蛋白ALUCK-MBCKLDH7.24－－－36.1－6817.25－－－20－314肝肾功能及电解质日期肌酐尿素氮尿酸钾钠氯白蛋白葡萄糖7.2414719.86986.1112790－－7.25117.217.47225.381309135.22.97.28102.311.45415.21339335.9－7.31189.712.85495.361278636.4－8.4115.413.95994.231308831－8.6104.712.15884.231298630.9－24小时出入量腿围部位日期左腿（cm）右腿（cm）大腿小腿脚踝大腿小腿脚踝8.549.136.823.948.33623.48.647.836.822.646.53722.48.74736.122.645.635.522.88.84835.223.44835.323六项风险评估单评分日期跌倒坠床管道滑脱生活自理能力压疮风险疼痛程度深静脉血栓7.2440250150127.2740050150128.280245150128.580250120128.88025012012

治疗原则1.一级护理，告病重，持续吸氧，心电监护；2.予以抗血小板，减负、强心治疗，并给予醛固酮受体拮抗剂；3.完善肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能等检查；4.严密观察病情，出现恶性心律失常、心源性休克、心脏骤停等及时处理。

主要用药口服用药静脉用药拜阿司匹林0.1gqd伊托必利50mgtid复方消化酶1stid非那根15mlprn盐酸胺碘酮片0.2gtid口服补液盐5.125gtid5%GS250ml+甘草酸二铵30ml(V)gttqd5%GS250ml+多巴胺20mg+速尿10ml(V)gttbidNS100ml+奥美拉唑40mg(V)gttqd10%GS500ml+Kcl10ml+MgSo410ml+RI8iu(V)gttqd托拉塞米20mg(V)bid5%GS50ml+米力农10mg(V)泵入10hqd体格检查1、体温:℃

脉搏:次/分呼吸:次/分，血压:mmHg

2、管道：双侧鼻导管吸氧管1根，在位通畅，静脉留置针在有效期内，穿刺处无渗血无红肿。3、头部：头颅外形正常，活动自如，面色稍黄，口唇紫绀，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔无分泌物，无出血；口腔黏膜粉红色，无出血感染溃疡。4、胸部：胸廓对称，皮肤有两处瘀斑，听诊呼吸音清，未闻及湿罗音和痰鸣音，心律不齐，各瓣膜区无杂音。5、腹部：皮肤有一处淤血，听诊肠鸣音3次/分，腹部柔软，无腹部包块，无压痛反跳痛

6、双下肢：凹陷性水肿，腿围如下：

部位左腿(cm)右腿(cm)大腿小腿脚踝体格检查7、神经系统8、腰背部：皮肤完好，骶尾部色素沉着，无压伤。项目检查结果Babinski征阴性Openheim征阴性颈项强直阴性克氏征阴性布鲁金斯基征阴性直腿抬高试验阴性护理诊断1.气体交换受损与肺循环淤血有关2.体液过多与体循环淤血、水钠潴留有关

3.活动无耐力与进食少、心排出量下降有关4.焦虑与恐惧与病程长、病情重、反复发作及担心预后有关5、有皮肤完整性受损及受伤的危险与泵入胺碘酮、长期卧床及组织灌注不足有关6、潜在并发症恶性心律失常和猝死1.气体交换受损与肺循环淤血有关

护理目标：患者血氧饱和度维持正常，无胸闷气喘发生。护理措施：1．给予患者舒适卧位，减少活动量；2．遵医嘱给予减轻心脏负荷的药物；3．做好心理，缓解其紧张情绪；4.保持室内空气新鲜，温度24-26度，早晚通风一次；5、遵医嘱吸氧；护理评价：7.2805:30主诉胸闷气喘，用药后症状好转。7.2905:30主诉胸闷气喘，用药后症状好转。8.318:30主诉胸闷气喘，用药后症状好转。8.702:30主诉胸闷气喘，用药后症状好转。患者血氧饱和度维持正常。2.体液过多与体循环淤血、水钠潴留有关

护理目标：水肿减轻。护理措施：1．遵医嘱应用利尿剂；2．控制输液速度、输液量和进食水量；3．记录24小时出入量；4.指导患者下肢抬高，避免久坐；护理评价：患者24小时出入量基本平衡，下肢水肿减轻。3.活动无耐力与进食少、心排出量下降有关

护理目标：活动耐力提高，能完成日常活动。护理措施：1．评估患者的活动强度；2．遵医嘱给予护胃及减轻心脏负荷的药物；3．病情稳定时，指导患者循序渐进做力所能及的活动；4.指导患者进食营养、清淡易消化的食物，少食多餐,细嚼慢咽；护理评价：患者进食量逐渐增加，心功能由Ⅳ级转为Ⅲ级，在家属协助下能完成饮食、排便、坐起等日常活动。4.焦虑与病程长、病情重、反复发作及担心预后有关护理目标：患者了解产生不适的原因，并积极配合治疗。护理措施：1.向患者讲解引起不适的原因；2.心理护理，转移患者注意力；3.及时向医生汇报病情变化，积极控制心衰症状；4.病情变化时，积极抢救，提高成功率，建立信任；护理评价：患者焦虑程度减轻，积极配合治疗。5、有皮肤完整性受损及受伤的危险

与泵入胺碘酮、长期卧床及组织灌注不足有关护理目标：患者住院期间无皮肤损伤、无跌倒、坠床、压疮发生。护理措施：1.泵入胺碘酮时，给予水胶体辅料保护血管，密切观察穿刺处有无药物外渗；发生外渗后，立即更换穿刺处，指导家属对红肿部位皮肤予以硫酸镁湿敷，土豆片外敷；2.使用床栏；3.保持床单元清洁干燥，及时更换潮湿的衣服、床单、尿垫；4.指导患者及家属如何翻身，床上活动；护理评价：患者8.218:00左右下床小便跌倒1次，被家属扶住，嘱患者绝对卧床。无坠床、压疮发生。泵入胺碘酮时发生皮肤红肿，红肿部位逐渐减轻，无皮肤破损。6、潜在并发症恶性心律失常和猝死

护理目标：住院期间无恶性心律失常及猝死发生。护理措施：1．给予心电监护应用，严密观察病情变化；2．指导患者卧床休息，减少活动和刺激；3．遵医嘱应用抗心律失常药物；4.发生病情变化时，及时通知医生，积极配合抢救；护理评价：7.2920:16发生室颤，电除颤5次，抢救成功；8.218:25发生室颤，电除颤3次，抢救成功；8.419:52发生室颤，电除颤1次，抢救成功；

知识链接--晚期心力衰竭心衰的各个阶段心衰的流行病学面对晚期心衰，我们还能做什么？心衰患者的自我管理引用：四川省人民医院.心衰中心《面对晚期（D阶段）心衰，我们还能做什么？》慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者流行病学死亡率居高不下反复住院社会及家庭负担沉重

5年生存率34%，同恶性肿瘤发病率持续增高老年患者住院首要原因心衰是所有心血管病中晚期阶段

我国成人心衰患病率为0.9%，至少有800万心衰患者庞大高危人群：高血压2.7亿、糖尿病9200万、心梗250万临床实践发现

晚期心衰患者反复住院与死亡风险增加呈正相关GheorghiadeM,etal.AmJCardiol.2005;96(6A):11G-17G.症状严重程度终末期

HF中重度

HF轻度HF猝死

面对晚期心衰，我们还能做什么？一、识别心衰终末期患者.二、积极与患者沟通。三、不予承诺.四、制定治疗目标与尊重患者意愿.五、优化治疗方法.六、正确指导.

2015HFSA（美国心衰学会）发布晚期(D期)心力衰竭共识，共识认为应进行综合评估晚期（D阶段）心衰患者，包括临床因素、实验室检查、血液动力学评估、影像学检查等。（SHFM，西雅图心力衰竭模型；HFSS，心力衰竭生存评分；LVAD，左心室辅助装置；MR，二尖瓣反流；TR，三尖瓣反流）1.Advanced（StageD）HeartFailure：AStatementfromtheHeartFailureSocietyofAmericaGuidelinesCommittee.JCardFail.2015May4.2.AnjuNohria，etal.MedicalManagementofAdvancedHeartFailure.BMJ.2012

3.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志.2014，42（2）:98-1224.心力衰竭合理用药指南.中国医学前沿杂志，2016，8（9）:19-66.

一、识别心衰终末期患者面对晚期（D阶段）心衰，我们还能做什么？二、与患者沟通：对于患者及家属而言，将治疗重点从延长存活期转变为优化剩余存活时间一个过程，医生的引导有助于患者及家属更好的接受这一观念，例如说“你有什么担心的事吗？”、“今年夏天你希望做哪些事？”，若患者仍无法理解你的用意，可以说“你有什么事需要对家人交代吗？”一旦患者接受了“有限时间”这一观点，其后就需要明确哪些事对患者和家属最重要，这是优化剩余时间的最直接的方法。三、不予承诺：患者及家属常因“还能活多久”的问题而倍感压力，而经验最丰富的专家也无法回答这个问题，因为心衰比癌症更加不可预测。保守估计存活时间可能对患者造成伤害，因为患者可能根据预期结果规划剩余时间，然后在渡过预言期限后不知所措，医生应告知患者死亡可能发生在任何时间，以便家属有足够的心理准备。在只有6个月存活期的患者中，1/4在3个月内死亡，也有1/4可存活2年以上。四、制定治疗目标与尊重患者意愿：

姑息治疗临终关怀相对癌症患者的管理，生命的长度是很难在心力衰竭中设置预测。即使患者与家属仍在关注存活期，医生也应根据相关指南制定医疗保健代理决策，明确坚持“无获益不治疗”原则。尊重患者意愿。例如适时停止部分药物及ICD功能，避免濒死前反复的电击，同时考虑死亡和复苏处理取向等，旨在使患者有尊严、无痛苦、安详地走向生命终点。五、正确指导：

患者及家属面对死亡时往往因心情复杂而难以抉择，患者认为作出决定意味着放弃或辜负了家人的期望，家属也不忍心放弃治疗。医生应制定合理的整体治疗计划，并根据家属意愿修改细节。同时告知家属这并非是在加速或延迟死亡，而是尽可能使患者在该过程中保持舒适与尊严。治疗计划无效时，出院回家、看见亲人或宠物似乎对患者更有效。面对晚期（D阶段）心衰，我们还能做什么？六、优化治疗方法

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患者症状严重时不得不进行必要治疗，心衰终末期常见症状常由心室填充压过高所致，利尿剂与血管舒张药可缓解患者症状，提高患者生活质量。不恰当使用ACEI/ARB及β受体阻滞剂可能降低肾血流量及尿量，此类药物往往会降低血压并减少疾病终末期的大脑及内脏灌注。但是D期患者在血压降低至边缘状态的情况下仍然需要更大剂量的利尿剂，以至不得不使用正性肌力药物维持血流动力学，这些治疗可能反过来加重器官功能障碍，使得终末期心衰的药物治疗矛盾重重，效果有限。心衰末期患者常常合并抑郁及焦虑情绪，加重患者的呼吸困难及烦躁，苯二氮卓类药对患者的焦虑及烦躁有帮助。但只能小剂量应用，避免影响呼吸参数。抗抑郁药治疗心力衰竭的安全性和有效性的研究很少。

心脏辅助装置和心脏移植，优化治疗中非常有效、可以改善患者症状、最终预后的治疗方式。对部分尚未出现严重多器官功能衰竭的D期心衰患者应进行评估及治疗。面对晚期（D阶段）心衰，我们还能做什么？晚期心衰的管理晚期心衰的管理旨在缓解症状、延缓疾病进展、改善生活质量并延长寿命。

晚期（D期）心衰的临床流程1.Advanced（StageD）HeartFailure：