有关前置胎盘课件

产前出血的诊治

（前置胎盘的临床诊治要点）十堰市妇幼保健院妇产科黎秀娥产前出血的诊治

（前置胎盘的临床诊治要点）十堰市妇幼保健院1前置胎盘

一、定义：胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖子宫颈内口，其位置底于胎先露部，称为前置胎盘。发生率国外报道约为5/1000，国内报道2.4/1000～15.7/1000.前置胎盘一、定义：胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达2二、前置胎盘的病因前置胎盘的病因病理目前尚不清楚，可能与以下因素有关。1、子宫体部内膜病变如产褥感染、多产、多次刮宫及剖宫产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜血管生长不全，当受精卵植入时，血液供给不足，为了摄取足够营养而扩大胎盘面积，伸展到子宫下段。二、前置胎盘的病因前置胎盘的病因病理目前尚不清楚，可32、胎盘面积过大如双胎的胎盘面积较单胎为大而达到子宫下段。双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。3、胎盘异常如副胎盘，主要胎盘在子宫体部，而副胎盘则可达子宫下段近宫颈内口处。4、受精卵滋养层发育迟缓当受精卵达子宫腔时，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。2、胎盘面积过大如双胎的胎盘面积较单胎为大而达到子4三、前置胎盘的分类根据胎盘边缘和宫颈内口的位置关系，将前置胎盘分为以下4类1胎盘低置：胎盘位于子宫下段边缘接近但未达宫颈内口2边缘型前置胎盘：胎盘下缘达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口3、部分型前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口4、完全型前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口三、前置胎盘的分类根据胎盘边缘和宫颈内口的位置关系，5四、关于低置胎盘1、产妇出血、胎位异常增加2、母体并发症并不低于其他类型的前置胎盘（胎盘植入等）3、指南要求临床上用超声筛查低置胎盘，诊断前置胎盘四、关于低置胎盘1、产妇出血、胎位异常增加6五、胎盘的移行1、LodhiSk等研究发现：孕中期B超诊断为前壁非完全性前置胎盘者，至孕晚期尚有可能“移行”至正常位置，完全性前置胎盘及距宫内口小于1cm的后壁胎盘中未发现移行2、ChoJk等研究发现：20～27周的胎盘前置状态中胎盘移行情况，位于后壁的胎盘移行1.6mm/Week，而位于前壁的胎盘移行速度为2.6mm/Week，后壁前置胎盘移行速度小于前壁前置胎盘五、胎盘的移行1、LodhiSk等研究发现：孕中7症状：无痛性阴道出血是前置胎盘的主要的临床表现。六、临床表现症状：六、临床表现8完全性前置胎盘发生出血早，次数多，若妊娠26－28周发出血，需警惕完全性前置胎盘的存在。由于反复出血孕妇可发生贫血。完全性前置胎盘发生出血早，次数多，若妊娠26－28周发出血，9妊娠晚期胎头高浮，胎儿发育较小。腹部无宫缩，无压痛。发生出血时，全身状况与失血量成正比，大量出血时，可有失血性休克表现。妊娠晚期胎头高浮，胎儿发育较小。腹部无宫缩，无压痛。10胎心变化与失血量有关，大量失血有胎心消失的可能。常伴有胎位异常存在。胎心变化与失血量有关，大量失血有胎心消失的可能。11化验检查：贫血，血红蛋白下降的程度与失血量成正比。B超声：确定胎盘是否覆盖宫颈内口，在膀胱半充盈的状况下，观察胎盘的边缘。过度充盈的膀胱可造成前置胎盘的假象。后壁的胎盘检查有一定的困难。轻度的垂头仰卧位可有一定的帮助。化验检查：贫血，血红蛋白下降的程度与失血量成正比。12七、前置胎盘的临床特点1、发病难以预测，病情可呈现急剧恶化，甚至死亡，剖宫产术后子宫全切率为5.3%2、前置胎盘占产前出血的43%～63%（国内）、31%3、致一系列早产儿并发症及围产儿死亡增加（围产儿死亡率是正常妊娠的3～4倍）七、前置胎盘的临床特点1、发病难以预测，病情可呈现急剧恶13八、诊断1：特殊临床症状1、典型的前置胎盘的症状是无痛性阴道出血2、前置胎盘出血有痛－－合并胎盘早剥（10%）3、并发临产（25%）4、胎膜早破（40%）八、诊断1：特殊临床症状1、典型的前置胎盘的症状是无痛性阴道14九、诊断2：超声诊断1、对任何孕妇阴道出血，都应当考虑前置胎盘来进行超声筛查2、经阴道超声检查是前置胎盘高准确性的、安全的首选诊断方式，可以作为诊断前置胎盘的金标准3、超声检查应准确给出胎盘附着的部位、与宫颈内口的关系、超过宫颈内口的距离、有否植入等，建议用毫米表示九、诊断2：超声诊断1、对任何孕妇阴道出血，都应当考15十、孕周、胎盘附着部位与宫颈内口的关系对前置胎盘的诊断意义：1、18～23孕周时：(1)胎盘边缘达到但没有覆盖宫颈内口(0mm),持续胎盘低置的可能性为0(2)如覆盖宫颈内口范围超过15mm,则持续胎盘低置的可能性大大增加(3)如覆盖宫颈内口范围超过25mm,分娩时胎盘前置的发生率为40～100%2、26周之后胎盘覆盖宫颈内口>20mm提示可能需剖宫产结束妊娠3、35周后任何程度的覆盖宫颈内口(0mm)都是剖宫产指针十、孕周、胎盘附着部位与宫颈内口的关系对前置胎盘的诊16十一、鉴别诊断1、Ⅰ型胎盘早剥2、脐带帆状附着、前置血管破裂3、胎盘边缘血窦破裂4、宫颈病变十一、鉴别诊断1、Ⅰ型胎盘早剥17十二、对母儿的影响1、产后出血2、植入性胎盘3、产褥感染4、早产及围产儿死亡率高十二、对母儿的影响1、产后出血18十三、前置胎盘大出血的临床预测1、宫颈管长度：<34周，阴道超声测量前置胎盘孕妇宫颈长度小于3cm将会增加急诊剖宫产出血风险2、胎盘边缘出现无回声区：覆盖宫颈内口的前置胎盘，如果在胎盘边缘出现无回声区，出现突然大出血的风险是其他类型前置胎盘的10倍3、胎盘种植于前次剖宫产切口处的前置胎盘并胎盘植入即“凶险型前置胎盘”大出血的发生率66%，子宫切除率为10%十三、前置胎盘大出血的临床预测1、宫颈管长度：<3419十四、妊娠晚期出血母儿状态评估1、出血停止、缓解或轻中度出血无生命危险2、重度持续出血，有生命危险3、胎儿窘迫4、胎儿死亡依照母儿情况，结合出血原因、孕周、是否临产、宫颈条件等进行进一步处理十四、妊娠晚期出血母儿状态评估1、出血停止、缓解或轻20十五、处理11、立即终止妊娠完全性前置胎盘应在妊娠达36～37周，估计胎儿体重2500g时，考虑终止妊娠；边缘性前置胎盘可在满37周时考虑终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠出现大出血等紧急情况应果断终止妊娠十五、处理11、立即终止妊娠21持续出血，但出血量不多且没有生命危险，孕周34周以上抢救开始后首选终止妊娠对大量、有生命危险的出血病人，不论孕周如何，必须选择剖宫产，而不考虑胎儿存活与否孕36周以上患者择期剖宫产围产儿生存率明显高于急诊剖宫产者剖宫产是处理前置胎盘的主要手段！选择性剖宫产是理想的选择持续出血，但出血量不多且没有生命危险，孕周34周以上22十六、处理2阴道分娩1、如出血不多，胎盘距宫颈内口20mm或以上，后壁胎盘距宫颈内口>30mm阴道分娩可能性大，除非大出血2、胎稳固边缘距离内口20mm以内可能需要剖宫产，特别是后壁胎盘或者胎盘较厚者；如要求阴道试产，必须在可以迅速转为剖宫产的条件下进行3、边缘性前置胎盘：前壁附着的边缘性前置胎盘胎头已衔接者尝试阴道分娩十六、处理2阴道分娩23十七、处理3期待疗法1、24周以上出血较多的患者，应当考虑一直住院待产2、34周后曾经出过血的、完全性前置胎盘、或怀疑胎盘植入者，不论是否出血，均应住院观察或治疗3、如无阴道出血，可以期待36～37周[各国指南]处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染十七、处理3期待疗法24十八、剖宫产注意事项1、局麻较硬膜外麻及全麻完全，术中出血少，切除子宫的比例相对较低。如果术前疑胎盘植入估计要切除子宫者或术中发现胎盘植入，应选择全身麻醉2、剖宫产子宫下段横切口困难时，可以做“J”、“L”阿氏切口3、及时运用缩宫素，有效止血十八、剖宫产注意事项1、局麻较硬膜外麻及全麻完全，术25十九、前置胎盘术中止血1、结扎血管：子宫动脉下行支，髂内动脉，髂动脉气囊止血2、子宫出血部位的缝合止血：子宫下段压迫止血缝扎术（子宫下段平行垂直压迫HWU法），宫颈段剖开直视下止血，环殂间断缝合术，改良B－Lynch缝合术3、宫腔填纱止血，球囊压迫止血4、新的止血羊毛置于子宫下段止血十九、前置胎盘术中止血1、结扎血管：子宫动脉下行支，265、联合应用B－Lynch缝合术、宫内球囊压迫术和宫内缝合术，有效处理产后出血。在这种处理无效的情况下，再进行子宫动脉结扎或栓塞。若还无效，则切除子宫6、宫颈缝合术，宫旁血管结扎技术5、联合应用B－Lynch缝合术、宫内球囊压迫术和宫27二十、宫缩抑制剂的运用观点1、如有子宫收缩，可用宫缩抑制剂，宫缩抑制剂可用于安全地延长孕周2、在轻度或中度出血的前置胎盘病例中，用利君托可延长