《针灸大成》针灸学术思想探析

《针灸大成》针灸学术思想探析

明代杨继洲的《针灸大成》是著名的针灸产业历史杰作。学习《针灸大成》文选及《针灸大成》病案三十余首,深刻体会到杨氏临证用针选穴别具匠心,安排合理,疗效显著,不愧为明代的针灸大师。分析针灸学术思想,具体体现杨继洲临证十要素。1科学整理医籍,注重针纺学的系统和系统杨氏勤求古训,治学力求渊博精深。他认为研医“不溯其源,则无以得古人立法之意,不穷其流,则何以知后世变法之弊”。为了溯源穷流,杨氏博览群书,精心研究,遵循“由《素》、《难》以溯其源,又由诸家以穷其流”的整理医籍的方法。他认为《素问》、《灵枢》和《难经》是医学的圭臬,针灸发展的渊源,因而摘其中的有关内容,列于《针灸大成》的首卷,名为“针灸直指”。之后他又进一步广泛收集《素问》、《难经》以后逐步形成的各家流派的著作,博采众长,熔历代针灸精华于一炉。把诸家流派的成就兼收并蓄于《针灸大成》中,集中而系统地概括了明代以前的针灸学的主要成就。《针灸大成》强调:“天地之道,阴阳而已矣。夫人之身,亦阴阳而已矣。阴阳者,造化之枢纽,人类之根抵也。惟阴阳得其理则气和,气和则形亦以之和矣。如其拂而戾焉。则赞助调摄之功,自不容己矣。”在此提示针灸经典中相关阴阳理论对提高医疗水平的意义。2倡导针、纺、药的综合以针治疗为主的中医治疗《针灸大成》强调:“然而疾在肠胃,非药饵不能以济;在血脉,非针刺不能以及;在腠理,非熨不能以达,是针、灸、药者,医家之不可缺一者也。”本段论述了七情六淫侵袭腠理、血脉、肠胃等部位不同,病变表现亦不同。针、灸、药物各有其优势,应根据其病情需要而择优选用。强调医者必须全面掌握各种不同的疗法,才能保全病人的元气,体现“寿民之仁心”。故强调针、灸、药是医家不可缺一的技术。倡导针灸药物综合并用的思想,从三十余例病案中不难发现,杨氏治病有的选用针法,有的选用灸法,有的针灸并用,有的针药并用,提倡治疗手段各具特色,不可偏废的思想,同时也证明了综合疗法的综合疗效,各取长补短的思想。如痰证,有痰阻经络的肩凝证,有痰气互结的痰核结聚证(如梅核气、胸前肿物、颈项结核、噎隔、癫痫等),均采用针灸结合及针药结合等综合疗法。而咳嗽、瘫痪、癫狂、腿痛、痞块、痢疾等较为单纯的病种,使用单纯疗效独特的针法或灸法。象肛肠疾患及脾胃虚弱疾患,大多仅用直重病所的药物治疗。这种全面考虑、择优选择的方法,值得我们借鉴。在九针中,九针有放血泻热用的针、锋针、铍针;按摩点穴用的圆针、针;一般针刺治疗调和阴阳,疏通经络用的毫针、长针、大针、圆利针等。由此可知,古九针不限于九种,它是古代针具的代名词,在临证可各发挥其用,当择优而取。3“要”则“则”《针灸大成》强调:“灸穴须按经取穴,其气易连而其病易除。然人身三百六十五络,皆归于头,头可多灸?灸良已,间有不发者,当用何法发之?尝谓穴之在人身也,有不一之名,而灸之在吾人也,有至一之会。盖不知其名,则昏谬无措,无以得其周身之理,不观其会,则散漫靡要,何以达其贯通之原。故名也者,所以尽乎周身之穴也,固不失之太繁;会也者,所以贯乎周身之穴也,亦不失之太简。人而知乎此焉,则执简可以御繁,观会可以得要,而按经治疾之余,尚何疾之有不愈,而不足以仁寿斯民也哉。”此段论述灸法须按经取穴,但更为重要的是掌握经脉与经脉之间的交会穴,方可执简驭繁,观会而得“要”。又有“故三百六十五络,所以言其烦也,而非要也;十二经穴,所以言其法也,而非会也。总而会之,则人身之气有阴阳,而阴阳之运,有经络。循其经而按之,则气有连属,而穴无不正,疾无不除。譬之疱丁解牛,会则其凑,通则其虚,无假斤■之劳,而顷刻无全牛焉。何也?彼固得其要也。故不得其要,虽取穴之多,亦无以济人;苟得其要,则虽会通之简,亦足以成功,惟在善灸者加之意焉耳。”本段用自然界的事物取类比象说明人体腧穴。认为,星辰虽多,但以七宿为经,二十四曜为纬;山川江河,以五岳为宗,以四渎为委;强调要掌握事物要领。在人体则要以十二经为纲纪,掌握“要穴”交会穴,即可执简驭繁,增强疗效。4强调辩证、循环、穴和重要穴的选择4.1见疾病以辨治在辨证选穴方面广泛收集各家用穴经验,结合杨氏家传用穴,共包括各科300多种病证的1000余个处方。在杨氏31则医案中亦可以看出,他强调的辨证选穴,包括辨证审因,辨局部与整体,辨正邪盛衰,辨阴阳虚实,同病异治,异病同治的一整套的辨证选穴理论。他列举了151个辨证选穴的例子,包括内、外、妇、儿、五官等各科常见疾病,至今针灸临床处方多师其法。如治偏正头风,用风池、合谷、丝竹空;眼赤暴痛,用合谷、太阳、光明;口眼歪斜,用颊车、合谷、地仓、人中等。如《针灸大成》强调:“自今观之,如灸风而取诸风池、百会;灸劳而取诸膏肓、百劳;灸气而取诸气海;灸水而取诸水分;欲去腹中之病,则灸三里;欲治头目之疾,则灸合谷;欲愈腰腿,则取环跳、风市;欲拯手臂,则取肩、曲池,其它病以人殊,治以疾异。所以得之心而应之手者,罔不昭然有经络在焉,而得之则为良医,失之则为粗工,凡以辨诸此也。”尤其可贵的是,在论述这些疾病的过程中,客观分析疗效以及造成失败的原因。同时,他又在很多处方之后,再列举一二方,以备前方不效时使用,这也是前人针灸文献所少见的。如中风不省人事,用人中、中冲、合谷,不效再取哑门、大敦。凡此等等,都给后世学者提供了许多宝贵的经验和方法。4.2重视党建,重视络经杨氏非常重视经络理论,一再强调:“求穴在乎按经”。他还以医者掌握经络理论与否来评价其医术的水平,认为“得之则为良医,失之则为粗工”,对待患者“先审病者是何病?属何经?用何穴?审于我意;次察病者,瘦肥长短,大小分肉、骨节发际之间,量度取之”,这实际是辨证施治全过程的总概括,其中也贯穿着重视经络的思想。在临证中他强调:“变证虽多,但依经用法,件件皆除也”。同时,他又重视经脉间的相互联系,指出:“能识本经之病,又要认交经正经之理,则针之功必速矣。”正由于他重视经络,所以,杨氏在针灸史上首次提出了“宁失其穴,勿失其经;宁失其时,勿失其气”的观点,对后世产生了一定的影响。4.3杨氏穴法之“要穴”杨氏在策论中强调“不得其要,虽取穴之多,亦无以济之,苟得其要,则虽会通之简,亦足以成功”。从《针灸大成》中可以看出,所谓得其“要穴”即关健穴、重点穴,它既包括了特定穴、交会穴,又包括经外奇穴的运用。他取穴精练,一般均在10个以内,其中有2/3取穴在4个以内,有些甚至仅取1穴。强调辨证、循经、掌握要穴,为杨氏穴法之特点,且取穴少而精。从他家传的“胜玉歌”中可知,仅仅用了60多个穴位,便能治疗50多种病证,说明杨氏做到了由博返约,抓住了针灸学术的要领。5阳化气气阴消气阴虚阴病阴治泻满下诊断在三十余首病案中,选1～2穴治疗的就有14例病案。如手臂结核,用曲池穴针后加灸行气、通络、化痰;绕脐痛,用针灸气海穴温阳散寒止疼;胸前肿物,用肺俞、膻中穴通络、化痰、宽胸理气;气厥,用内关穴调气散郁、启闭开窍;泄泻,用中脘、章门穴补气止泻;胃中痞块,用中脘穴灸,理气消痞;腰痛,用肾俞壮腰健肾;痔疮,用长强穴针后加灸,止血消痔;腿痛,用环跳、绝骨穴祛风、散寒以止痛;下肢瘫痪,用环跳穴益气、通络等等,选穴均少而精,并远近结合。如强调:“病无显情,而心有默识,诚非常人思虑所能测者。今之人徒曰:吾能按经,吾能取穴,而不于心焉求之,譬诸刻舟而求剑,胶柱而鼓瑟,其疗人之所不能疗者,吾见亦罕矣。然则善灸者奈何?静养以虚此心,观变以运此心,旁求博采以扩此心,使吾心与造化相通,而于病之隐显,昭然无遁情焉。则由是而求孔穴之开阖,由是而察气候之疾徐,由是而明呼吸补泻之宜,由是而达迎随出入之机,由是而酌从卫取气、从荣置气之要,不将从手应心,得鱼兔而忘筌蹄也哉!此又歧黄之秘术,所谓百尺竿头进一步者。不识执事以为何如?”本段对医生提出要求:首先要善于思考,根据临床病情的变化进行辨证论治;其次要掌握经穴的开合时机与各种补泻手法,广泛采集各家经验,丰富充实针灸理论,提高临床疗效。6针病相异数法论《针灸大成》强调:“……尝谓针灸之疗疾也,有数有法,而惟精于数法之原者,斯足以窥先圣之心。圣人之定穴也,有奇有正。而惟通于奇正之外者,斯足以神济世之术,何也?法者,针灸所立之规;而数也者,所以纪其法,以运用于不穷者也。穴者,针灸所定之方;而奇也者,所以翊夫正以旁通于不测者也。数法肇于圣人,固精蕴之所寓,而定穴兼夫奇正,尤智巧之所存。善业医者,果能因法以详其数,缘正以通其奇,而于圣神心学之要,所以默蕴于数法奇正之中者,又皆神而明之焉,尚何术之有不精,而不足以康济斯民也哉?”本段论述了针灸有数法,定穴有奇正,要因法以详其数,缘正以通其奇,强调针灸医生,既要掌握古代医家的思想方法,又要精通医疗技术,方法与技巧相结合,方可康济斯民。并回顾了针灸的起源及发展,说明了“法”是针灸治疗应遵循的法则;“数”是贯彻“法”的各种具体的方法;“穴”是针灸确定的位置,有正经之穴,又有经外奇穴。经外奇穴,补充正经之穴未及之用。7针之所刺则当《针灸大成》强调:“至于定穴,则自正穴之外,又益之以奇穴焉。非故为此纷纷也,民之受疾不同,故所施之术或异,而要之非得已也,势也,势之所趋,虽圣人亦不能不为之所也已。”又有“而奇穴者,则又旁通于正穴之外,以随时疗症者也。而其数维何,吾尝考之《图经》,而知其七十有九焉,以鼻孔则有迎香,以鼻柱则有鼻准,以耳上则有耳尖,以舌下则有金津、玉液,以眉间则有鱼腰,以眉后则有太阳,以手大指则有骨空,以手中指则有中魁;至于八邪、八风之穴,十宣、五虎之处,二白、肘尖、独阴、囊底、鬼眼、髓骨、四缝、中泉、四关,凡此皆奇穴之所在。而九针之所刺者,刺以此也。灸法之所施者,施以此也。苟能即此以审慎之,而临症定穴之余,有不各得其当者乎?”8从方证目前细化的角度分析泻热除满,少行以循经取穴为主《针灸大成》强调:“盖人之肌肤,有厚薄,有深浅,而火不可以施,则随时变化,而不泥于成数者,固圣人望人之心也。今以灸法言之,有手太阴之少商焉,灸不可过多,多则不免有肌肉单薄之忌,有足厥阴之章门焉,灸不可不及,不及则不免有气血壅滞之嫌。至于任之承浆也,督之脊中也,手之少冲,足之涌泉也,是皆犹之少商焉,而灸之过多,则致伤矣。脊背之膏肓也,腹中之中脘也,足之三里、手之曲池也,是皆犹之章门焉,而灸之愈多,则愈善矣。”文中指出手指末端井穴、面部经穴和背部经穴肌肉浅薄不宜多灸;腹、背、四肢部经穴肌肉较为丰厚,则宜多灸。因此,灸法的壮数多少,应根据穴位所在部位的肌肤厚薄深浅、患者体质、年龄、病情等因素决定壮数多少、艾炷大小、时间长短等。灸法以循经取穴为主,这是针灸取穴最重要的原则。头为诸阳之会,肌肉单薄,气血易流滞,故头部不宜多灸,这是针对古代灸法常以数百壮或百壮而提出的,值得临床参考。提示我们应以患者体质、年龄、疾病、部位等决定壮数的多少,灵活合理掌握灸量。另,强调头部不宜多灸之理。“至于首为诸阳之会,百脉之宗,人之受病固多,而吾之施灸宜别,若不察其机而多灸之,其能免夫头目旋眩、还视不明之咎乎?不审其地而并灸之,其能免夫气血滞绝、肌肉单薄之忌乎?是百脉之皆归于头,而头之不可多灸,尤按经取穴者之所当究心也”。9针下有“至”《针灸大成》强调:“用针之法,候气为先,须用左指,闭其穴门,心无内慕,如待贵人,伏如横弩,起若发机,若气不至,或虽至如慢,然后转针取之。转针之法,令患人吸气,先左转针,不至,左右一提也,更不至者,用男内女外之法,男即轻手按穴,谨守勿内,女即重手按穴,坚拒勿出,所以然者,持针居内是阴部,持针居外是阳部,浅深不同,左手按穴,是要分明,只以得气为度,如此而终不至者,不可治也。若针下气至,当察其邪正,分其虚实。《经》言:邪气来者紧而疾,谷气来者徐而和,但濡虚者即是虚,但牢实者即是实,此其诀也。”行针时“以得气为度”,“气至”是取得疗效的先决条件。如“气不至”或“至如慢”,当使用催气之法。若“终不至者”,说明不适宜用针刺。并提出了辨识邪气与谷气,气虚与气实的方法,对临床提高疗效判断预后均