交感电风暴的药物治疗中南大学湘雅二医院周胜华-课件

交感电风暴的药物治疗中南大学湘雅二医院周胜华交感电风暴的药物治疗中南大学湘雅二医院周胜华交感风暴的定义交感风暴又称儿茶酚胺风暴、室速风暴、ICD风暴，其发生的根本原因是交感神经的过度兴奋2004年VemalicaslanF等人提出这个概念。2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”首次对心室电风暴做出明确的定义：24h内自发2次或2次以上的伴血流动力学不稳定的室速和/或室颤，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。交感风暴的定义交感风暴又称儿茶酚胺风暴、室速风暴、ICD风暴电风暴可以发生在各种情况下：一、器质性心脏病（多见）二、非器质性心脏病（少见）三、遗传性心律失常四、植入ICD后

病因：电风暴可以发生在各种情况下：病因：一、交感神经过度激活二、希浦系统传导异常三、β受体的反应性增高四、其它因素引起心肌电活动异常

机制：机制：交感风暴机制交感过度激活儿茶酚胺与受体结合酶促反应细胞膜离子通道构形改变Na+、Ca2+内流K+外流恶性心律失常交感风暴机制心电图特征

预兆表现：一、室速、室颤发生前常有窦性心率升高；二、可见T波电交替或T波极度损伤性改变，如T波

宽大畸形、Niagara样T波，伴发ST段改变；三、有联律间期不等、多源、多形性室性早搏；四、室性心动过速可以是多形性或尖端扭转型室速，可能是快速的单形性室速或室颤。心电图特征预兆表现：交感风暴的临床特点1、发作性晕厥，是心室电风暴的特征性表现2、交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高，呼吸加快，心率加速等。3、患者多存在病因基础和诱因，例如急性冠脉综合征、电解质紊乱、心力衰竭、颅脑损伤、躯体或精神应激，以及遗传性心律失常等交感风暴的临床特点1、发作性晕厥，是心室电风暴的特征性表现治疗心室电风暴的治疗策略包括以下几个方面

基础疾病的治疗及诱因的识别和消除：急性心肌缺血、心衰加重、电解质紊乱、精神与躯体的应激等常是心室电风暴的基础疾病或诱因。如果能找到可逆性促发因素，并给预合理治疗，可能无需其他治疗，电风暴会自行消退，但遗憾的是，仅一小部分患者能够发现促发因素。治疗心室电风暴的治疗策略包括以下几个方面治疗心室电风暴的治疗包括:急性期的治疗缓解期治疗非药物治疗治疗心室电风暴的治疗包括:急性发作时的治疗1、尽快电除颤和电复律在电风暴发作期，尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，其中对于室颤、无脉搏型室速、极速型多形性室速等患者更为重要。急性发作时的治疗1、尽快电除颤和电复律急性发作期的治疗1、药物治疗

首选药物为β受体阻滞剂（常选用美托洛尔）2006年《室性心律失常的诊疗和SCD预防指南》（ACC/AHA/ESC）指出，静注β受体阻滞剂为治疗心室电风暴的唯一有效方法。应尽可能地使用或加大此类药物的用量，抑制交感神经活性，并可与苯二氮类镇静药物合用急性发作期的治疗1、药物治疗使用β受体阻滞剂应注意①及时给药。给药越及时，控制病情所需的剂量越低；②短时间内达到受体的完全阻滞；③剂量个体化。应用剂量应与患者体质量、对药物的敏感性、临床情况等综合考虑。使用β受体阻滞剂应注意①及时给药。给药越及时，控制病情所需β受体阻滞剂作用机制①β受体阻滞剂能逆转心室电风暴时的多种离子通道的异常，抑制Na+、Ca2+内流增加及K+外流增加；②中枢性抗心律失常作用:能作用于交感神经中枢，抑制交感神经过度激活，降低心率使室颤阈值升高60%~80%；③β受体阻滞剂具有治疗基础心脏病的作用:如降低心肌耗氧量，预防心肌缺血；逆转儿茶酚胺对心肌电生理方面的不利影响使缺血心肌保持电的稳定性，抗RAAS系统的不良作用及抗高血压作用，抑制血小板的聚集；减少儿茶酚胺对粥样斑块的破坏等。β受体阻滞剂作用机制具体用法用量：①美托洛尔药代动力学:起效时间2min，达峰时间10min，作用衰减时间1h，持续时间4~6h。给药方法:负荷量:首剂5mg，加液体10ml稀释后1mg/min，间隔5~15min静推，可重复1～2次，总量不超过0.2mg/kg。15min后改为口服维持。但美托洛尔的缺点是起效慢，半衰期长，一旦出现副作用，撤药后药物作用持续时间较长，很难在短时间内消失。因此近些年逐渐被艾司洛尔代替。具体用法用量：②艾司洛尔药代动力学:起效时间<5min，达峰时间5min，清除半衰期9min，作用维持10min后迅速降低，20～30min作用消失，停药后24h内>88%药物以无活性的酸性代谢产物由尿中排出。给药方法:每支200mg/2ml，稀释500ml，负荷量:0.5mg/kg/min；维持量:按50μg/kg/min的速度静滴，必要时滴速可增加到300μg/kg/min。②艾司洛尔治疗过程中应注意以下几点

第一、艾司洛尔的副作用（低血压、心动过缓）,因为其半衰期短，所以其副作用多呈一过性，在停药后能很快消失，但也有研究报道过大剂量的艾司洛尔可能引起严重的心动过缓，甚至心脏骤停。第二、在交感风暴急性期应用艾司洛尔抑制恶性心律失常后，也应常规加用口服β受体阻滞剂（倍他乐克），再联合其他基础用药，才能更有效防止交感风暴的复发。治疗过程中应注意以下几点第一、艾司洛尔的副作用（低血压、心（2）胺碘酮：大量临床研究表明胺碘酮能有效抑制复发性室速/室颤，指南指出，胺碘酮可以和β受体阻滞剂联合用于治疗心室电风暴。对于急性心肌缺血引起再发性或不间断性、多形性室速，也推荐应用胺碘酮治疗。（2）胺碘酮：大量临床研究表明胺碘酮能有效抑制复发性室速/室（3）无器质心脏病患者由极短联律间期室性早搏引发的电风暴、电转复无效、常规治疗室速的药物也无效时应用维拉帕米可取得良性疗效。维拉帕米是钙通道阻滞剂，主要的电生理机制是抑制慢钙电流，可抑制心室或浦氏纤维的触发性心律失常。一般5～10mg静脉推注。（3）无器质心脏病患者由极短联律间期室性早搏引发的电风暴、电（4）原发性短QT综合征首选奎尼丁，次选氟卡尼或维拉帕米。（5）Brugada综合征发生电风暴时首选异丙肾上腺素，在病情稳定后，可选用口服异丙肾上腺素、异波帕胺、磷酸二脂酶抑制剂西洛他唑等。（6）早期复极综合征发生心室电风暴伴心率缓慢时可选用异丙肾上腺素等。（4）原发性短QT综合征首选奎尼丁，次选氟卡尼或维拉帕米。心室电风暴的缓解期治疗

1.药物治疗（1）β受体阻滞剂（2）胺碘酮（3）ACEI和醛固酮拮抗剂（4）他汀类药物

2.非药物治疗（1）ICD

（2）射频消融术（3）外科手术心室电风暴的缓解期治疗病例资料

患者，男，42岁，工程师

2008年3月因突发晕厥在德国诊断为离子通道性心脏疾病，并安装Medtronic7230单腔ICD

回国后长期服用倍他乐克，可达龙、雅施达

2009年6月自述被电击4次，ICD程控资料显示共放电7次，每次均为尖端扭转性室速、室颤住院检查：K+3.3mmol/L，Mg2+2.0mmol/LQTc368ms病例资料患者，男，42岁，工程师病例资料

2010年3月又因ICD放电106次入住我科

ICD程控显示的79次恶性心律失常均为室颤、尖端扭转性室速

住院检查：K+3.3mmol/L，Mg2+2.0mmol/LQTc360ms

入院后未再发作室性心律失常，仍予以补钾补镁，加大倍他乐克量为50mg，Bid，长期口服潘南金

2010年8月再次因为交感风暴就诊

住院检查：K+3.4mmol/L，Mg2+1.9mmol/LQTc384ms

ICD程控显示ERI2.58（正常为2.6），予以紧急更换ICD病例资料2010年3月又因ICD放电106次入住我科ICD程控资料ICD程控资料ICD程控资料ICD程控资料ICD程控资料ICD程控资料RonTTWAR波幅度>3mmEpsilon波?J点上抬RonTTWAR波幅度>3mmEpsilon波?J点RonT

RonT治疗经过

胺碘酮150mg静脉推注，5%GS+胺碘酮300mg以1~2mg/min静滴

艾司