危重症患者的肠内营养支持1课件

危重症病人的肠内营养支持危重症病人的肠内营养支持1危重疾病的营养物质的代谢改变创伤,手术,感染...下丘脑、垂体、肾上腺皮质交感、肾上腺髓质糖皮质激素儿茶酚胺促蛋白分解

促糖异生

胰导素分泌胰高血糖素

生长激素

葡萄糖利用

糖原分解

脂肪分解

应激性高血糖应激性糖尿血浆中脂肪酸及酮体

机体负氮平衡

能量需求增加10%-20%，组织修复再生缓慢促糖异生

危重疾病的营养物质的代谢改变创伤,手术,感染...下丘脑2危重病人是营养不良的高危人群，

但营养支持情况欠佳营养不良45%—100%营养支持14％—67％EN33％—92％

——ICU病人应用营养支持的情况

（ESPEN2002）

危重病人是营养不良的高危人群，

但营养支持情况欠佳营养不良3随着ICU时间延长，肌蛋白下降随着ICU时间延长，肌蛋白下降4随着住院时间的延长，病人花费增加2001年8月1日-2004年7月31日844名患者LOS≤5dLOS≥5d7489612个月病死率

4.4%46.9%HuddingeUniversityHospital随着住院时间的延长，病人花费增加5危重症患者静息能量增加危重症患者静息能量增加6组织修复再生缓慢-来自明尼苏达州的研究组织修复再生缓慢-来自明尼苏达州的研究7营养不良的后果营养不良的后果8CorrelationMalnutritionAnd

PoorOutcomeInCriticallyIll

ICU病人前瞻性研究

(n=129):

营养状况（通过对白蛋白，身高/体重比的评价）Gineretal:Nutrition,121996

并发症

未出院(四月以后)营养状况良好营养不良CorrelationMalnutritionAnd

9ICU的营养旧观念新观念营养支持目标结构支持，能量提供功能支持，药理营养学的作用营养缺乏导向性代谢导向性如何尽可能多给予纠正负氮平衡允许性低热卡调节代谢，器官功能支持ICU的营养旧观念新观念营养支持目标结构支持，能量提供功能支10高糖血症–死亡率

Capesetal.:有/无糖尿病患者心梗后出现的严重高糖血症及死亡率的增加

THELANCET2000血糖:6,1-8,0mmol/l导致糖尿病患者的高死亡率(因素3.9)Bolketal.:心梗后葡萄糖代谢受损预示着死亡率的增加 IntJCardiol(2001) 血糖<5,6mmol/l死亡率9% 血糖>11mmol/l死亡率44%McCowenetal.:应激导致高糖血症

CritCareClin2001

感染性并发症，中风，脑损伤高糖血症–死亡率Capesetal.:有/无糖11应激性高血糖可使病死率增加病死率显著增加1GE等回顾了2030例入院病人后,指出,入院时的高血糖状态可以显著影响预后,且同已知的糖尿病组相比,新发高血糖组的病死率(16%对3%)显著升高Ump:errezGE,IsaacsSD,BazarganN,etal:Hyperglycemia:anindependentmarkerofin-hospitalmortalityinpatientswithundiagnoseddiabetes.JClinEndocrinalMetab,2002,87(3):978-982应激性高血糖可使病死率增加病死率显著增加112VANDENBERGHEetal,NEJM19:1359-1367(2001)重症监护患者高糖血症死亡率:无高糖血症

4,6%

；高糖血症

8%VANDENBERGHEetal,NEJM19:13创伤的预后指标—高糖血症血糖>135gm/dl>200mg/dl无高糖血症（对照组）死亡率15,5%34,1%2-3,7%感染肺炎UTI伤口感染菌血症9,4%6,6%4,9%5%2%1,4%0,61,1YendamuriS,JTrauma,2003N=738创伤患者创伤的预后指标—高糖血症血糖>135gm/dl>20014严格控制血糖可降低感染

等并发症的发生率和死亡率5严格控制血糖可降低感染

等并发症的发生率和死亡率515VANDENBERGHEetal,NEJM19:1359-1367(2001)入院N=1548BZ: 80-110mg/dl 180-200mg/dl

(4,4-6,1mmol/l)

(10-11,1mmol/l)强化胰岛素治疗传统治疗VANDENBERGHEetal,NEJM19:16呼吸系统疾病营养不良发生率在25%-74%1-31。呼吸系统疾病的营养支持临床肠外与肠内营养2000年版482页2。McwhirterJP.Incidenceandrecognitionofmalnutritioninhospital.BJM1994;308:945-9483。陈良安，危重患者机械通气时的营养支持中华医学会肠外肠内营养分会成立大会（2004年.北京）论文汇编54页呼吸系统疾病营养不良发生率在25%-74%1-31。呼吸系统17营养不良对呼吸系统的影响1,3-7营养不良对呼吸系统的影响1,3-718营养性高碳酸血症-肺部疾病营养支持时最主要的代谢并发症1营养性高碳酸血症19分解代谢时肠道屏障受损或为什么危重病时肠内营养如此重要?分解代谢时肠道屏障受损20重症病人的肠道应激低灌注与

低液体量肠系膜炎血流缺氧粘膜合成粘膜酸中毒缺血粘膜上皮细胞坏死粘膜营养不良以及对病理性大分子表现出的高通透性细菌移位重症病人的肠道应激低灌注与低液体量肠系膜炎血流缺氧粘21危重病时肠粘膜屏障的改变-游离基

再灌注的损伤

-耗氧量

缺血粘膜损伤-氧运输

肠系膜炎血流

粘膜血液分布

非细菌性肠道有关的炎性因子通过胸导管网状内皮系统，脂质介导，其他???通过门静脉系统发生细菌与内毒素的移位-损伤机制-危重病时肠粘膜屏障的改变-游离基再灌注的损伤缺血22肠内喂养对肠道的营养作用肠内喂养直接能量提供与机械接触血管 Pankreas 交感神经

肠道内分泌 Biliarysystem 系统肠系膜炎血流内分泌 parakrine肠道细胞增值与分化肠内喂养对肠道的营养作用肠内喂养直接能量提供血23细菌移位急性胰腺炎时肠道通透性JuvonenPOetal.,ScandJGastroenterol2000;35:1314-8对照

中度胰腺炎

重症胰腺炎RatioLactulose/RhamnoseExcretioninurin/5hp<0.05p<0.001细菌移位急性胰腺炎时肠道通透性对照 中度胰腺炎24危重症患者的肠内营养支持1课件25随着TPN使用的减少，对于有胃肠功能肠内营养成为标准的治疗方式A.S.P.E.N.随着TPN使用的减少，对于有胃肠功能肠内营养成为标准的治疗方26危重症患者的肠内营养支持1课件27ICU患者肠内营养方式肠内喂养<14days非腹部手术>14days非腹部手术腹部手术鼻喂养管(多腔管)PEGPEG/J空肠造口导管ICU患者肠内营养方式肠内喂养<14days>14d28肠内膳食完全平衡灭菌随时取用适宜于各种管饲喂养适宜于长期营养有疾病专用型供选择肠内膳食完全平衡29整蛋白膳食完整膳食结构,适宜于GI功能好的患者热卡密度1kcal/mle.g.瑞素高热卡密度

热卡需要增加以及对液体摄入有限制的患者热卡密度1,5kcal/mle.g.瑞先,瑞高肠内膳食–膳食种类整蛋白膳食肠内膳食–膳食种类30疾病专用型糖尿病：改良型碳水化合物（适宜于管饲与口服喂养）免疫营养：高能量，ω-3脂肪酸,谷氨酰胺e.g.

瑞代,瑞能

肠内膳食–膳食种类疾病专用型肠内膳食–膳食种类31最佳肠内膳食的选择最佳肠内膳食的选择32ICU患者肠内营养–并发症Adametal,CritCareMed1997问题(%)高胃返流11%恶心与呕吐6%腹胀3%腹泻1%管道问题5%1929患者天ICU患者肠内营养–并发症Adametal,Cri33并发症%高胃返流机械问题医疗，手术过程0102030405060Heylandet.al.,Crit.CareMed.,1995ICU患者肠内营养–并发症并发症%高胃返流机械问题医疗，手术过程010203040534 可能原因

管道阻塞

管道阻塞

管道治疗 (抗酸剂?)

腹泻

药物原因

细菌污染

高渗透压

营养液温度过低

便秘

缺乏膳食纤维

呕吐返流

置管错误

输注过快

胃肠蠕动不足肠内营养并发症 可能原因肠内营养并发症35临床疾病糖尿病及应激性高血糖机械通气败血症择期手术

创伤烧伤神经疾病患者临床疾病糖尿病及应激性高血糖36ICU的高糖血症患者ICU的高糖血症患者37全世界约10%的住院患者为II型糖尿病患者适应证：糖尿病的发生

脑损伤大型创伤危重疾病原则：尽可能维持血糖正常水平达到理想血脂浓度提供合适的热卡预防胰岛素治疗糖尿病的并发症糖尿病及其膳食全世界约10%的住院患者为II型糖尿病患者糖尿病及其膳食38给予营养不良应激患者同样肠外或肠内营养后的血清胰岛素水平McArdleetal.Surgery1981结果：TPN患者出现胰岛素抵抗肠外与肠内营养后的胰岛素水平给予营养不良应激患者McArdleetal.Surg39建议：糖尿病患者应给予营养调整„…特别推荐：富含膳食纤维或低糖血指数的碳水化合物食物成份…“

EurJClinNutr2000糖尿病及其膳食建议：糖尿病患者应给予营养调整糖尿病及其膳食40糖尿病及其膳食营养素糖尿病推荐瑞代总膳食能量

蛋白质

碳水化合物与单不饱和脂肪酸

饱和脂肪酸10-20%60-70%<10%15%60,5%6%胆固醇<300mg<50mg果糖<20%16%膳食纤维20-35g/day30g/day钠6g/day1,3g/day糖尿病及其膳食营养素糖尿病推荐瑞代总膳食能量胆固醇<30041机械通气病人的肠内营养机械通气病人的肠内营养42高脂配方可降低机械通气病人的呼吸商,避免高碳酸血症的发生高脂配方可降低机械通气病人的呼吸商,43高脂配方可加速脱机高脂配方可加速脱机44危重症患者的肠内营养支持1课件45瑞能®中

-3多不饱和脂肪酸含量最高下调炎性反应对ARDS病人可能有益瑞能®中-3多不饱和脂肪酸含量最高下调炎性反应46/100ml瑞能普通肠内配方NF产品瑞能/NF产品代谢特点能量密度(kcal/ml)能量分布蛋白:脂肪:碳水化合物

1.3

18:50:32

1.0

16:35:49

1.3倍更符合肺部病人的代谢特点,可避免高碳酸血症的及高血糖的发生免疫调节剂ω-3脂肪酸(g)

0.3

<0.2

>1.5倍抗氧化剂VitA(ug)VitC(mg)VitE(mg)

20082.7

66.751.1

3倍1.6倍2.5倍瑞能®优于普通肠内营养配方NF/100ml瑞能普通肠内配方NF产品瑞能/NF产品代谢特47大手术后的肠内营养大手术后的肠内营养48肠内营养vs.NPO（胃肠术后）-Meta分析SLLewisetal.2001;323studies:11n=837肠内营养vs.NPO（胃肠术后）-Meta分析SLLe49开始:术后第一天逐渐增加免疫营养上消化道术后早期的肠内营养OP 1234 Post-OPdays20 40 6080

ml/h开始:术后第一天上消化道术后早期的肠内营养OP 150术后早期胃肠道的动力胃肠道术后重新恢复动力的时间胃:24-48h小肠:12-24h结肠:48-72h术后早期胃肠道的动力胃肠道术后51ICU患者肠内营养的开始

患者属于 -完全复苏 -血液动力学稳定

酸碱平衡与电解质均得到纠正ICU患者肠内营养的开始患者属于52急性胰腺炎急性胰腺炎53急性胰腺炎中的胃肠上皮化与

小肠通透性以及败血症罹患率59例急性胰腺炎患者通过对鼻胃吸入的观察来了解肠源性细菌观察败血症罹患率77%的败血症性并发症由肠源性细菌引起严重胰腺炎(n=24)轻度胰腺炎(n=35)n肠上皮化肠源性细菌57%6%<0.001败血症罹患率33%16%McNaughtCE,Pancreatology2002急性胰腺炎中的胃肠上皮化与

小肠通透性以及败血症罹患率59例54随机研究–急性胰腺炎的肠内喂养死亡率研究(Jahr)营养方式肠内肠外结果McClave199716Enteral16TPN0/160/16ReductionRansoncriteriaonday6,lesscostsKalfarentzos199718Enteral20TPN1/182/20SignificantreductionofinfectiouscomplikationsinenteralnutritionWindsor199816Enteral18TPN0/162/18ReductionofacutephasereactionandAPACHEIIinenteralnutritionPupelis200011Enteral18ivFlüssigkeit1/115/18Lesscomplicationsinenteralnutrition随机研究–急性胰腺炎的肠内喂养死亡率研究(Jahr)营55AJG2002AJG200256ClinNutr2002ClinNutr200257败血症与其他危重疾病

(MODS,MOF)败血症与其他危重疾病

(MODS,MOF)58早期全身高炎性反应后期免疫抑制术后炎症的双相模式EarlyMOV感染LateMOVt早期全身高炎性反应后期免疫抑制术后炎症的双相模式Early59A.Barbuletal,CritCareMed28(3):884-5,2000

配制特殊肠内营养膳食：富含精氨酸以及

ω-3脂肪酸,核酸,抗氧化剂

有时还含有

谷氨酰胺.Thistherapeuticapproachhasbeentermed“enteral

immunonutrition”A.Barbuletal,CritCareMed60单个营养素的补充L-谷氨酰胺用于嘌呤、嘧啶与淋巴细胞的合成；维护巨噬细胞功能与胃肠道结构的完整及胃肠的屏障功能若提供，减少氮丢失直结肠手术患者可以减少住院天数（LOS）其他研究显示：减少肺炎，菌血症以及严重创伤后败血症的发生率?短肠综合征–促进GI吸收功能单个营养素的补充L-谷氨酰胺61GlutaminePoolSupplementationwithGlutamineMaintenanceofimmunecellfunction

EfficienteliminationtranslocatingbacteriaMaintenance/repair

ofintestinalmucosalbarrierReducedtranslocationentericbacteriaorendotoxinsReducedmusclebreakdownImprovednitrogenbalance谷氨酰胺:促进功能的恢复GlutathionesynthesisControloffreeradicalavailability(Anti-inflammatoryaction)GlutamineMaintenanceofEfficie62

谷氨酰胺

对照

Intentiontotreat Intentiontotreat (n=35) (n=37)肺炎 6(17%)* 16(43%)菌血症 3(9%)

14(38%)败血症 1(3%)* 8(22%) *p<0.02;+p<0.005comparedwithcontrolgroup

对多发性创伤后感染性罹患患者进行的随机的、富含谷氨酰胺的肠内营养的临床研究HoudijkA.P.J.etal,TheLancet352:772-776,1998+ 谷氨酰胺 对照对多发性创伤后感染性罹患患者进行的H63谷氨酰胺治疗

–

多少?谷氨酰胺目前建议剂量

(专家意见):=/>0.5g/kgBW.......与肠外与肠内营养一起输注谷氨酰胺治疗–多少?谷氨酰胺目前建议剂量=/>0.564单个营养素的补充必需脂肪酸各种作用，核心作用是维护细胞膜结构与功能改变免疫功能感染性肠炎使用ω-3FA的一项基础研究结果显示：

ω-3FA可改善组织外貌，减少疾病活动度，减少皮质激素的需要量单个营养素的补充必需脂肪酸65脂质Omega-6-FAOmega-3-FA花生酸

二十碳五烯酸TXA2PGE2LTB4 TXA3PGE3LTB5炎性反应程度脂质Omega-6-FAOmega-3-FA花生酸 66Omega-3FA研究:肿瘤患者(n=50)治疗:给予7天膳食 含有4.75g/dEPA+DHA(fishoil)的膳食

或标准等热卡等蛋白的膳食结果:富含鱼油的早期肠内营养，减少GIT并发症及感染Kenler,AnnSurg1996Omega-3FA研究:肿瘤患者(n=50)Kenl67免疫营养:

Meta-analysisRiskRatio(LogScale)1 2 4.1.2 .4.6.8所有研究择期手术vs危重病患者死亡率危重病择期手术感染性并发症危重病择期手术免疫营养益处

免疫营养不足P=0.002*P=0.7**Testofdifferencebetweengroups住院时间危重病择期手术.4.3.2.10123Effectsize(LinearScale)P=0.3*Upper95%CILower95%CI+PooledRiskRatioUpper95%CILower95%CI+PooledEffectSizeHeylandetal2001(286):944-53免疫营养:Meta-analysisRiskRatio68中风与神经重症监护患者头部损伤中风与