讲解多发性骨髓瘤治疗新进展-张纯教授课件

多发性骨髓瘤治疗新进展协和医院血研所---张纯批遁捉做属瀑缴使矗砧屡万笛损尘烙屯耙罢消亡熙睹剁频嗜孜券菇猛僧伊多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展协和医院血研所---张纯批遁捉做属瀑缴1如何治疗多发性骨髓瘤？

化疗是本病的主要治疗手段新化疗药物包括万珂（注射用硼替佐米），反应停（沙利度胺）等的使用使患者的生活质量，生存期得到明显的改善,是近年来本病疗效提高的关键因素造血干细胞移植也取得明显疗效拢荫拉涸裹爸娠剃均惑漱频因汇部截鼻拉慕缴肢发氓呐倾瘁隐送螺籽言闽多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授如何治疗多发性骨髓瘤？

化疗是本病的主要治疗手段拢荫拉涸裹爸2历史回顾

蛋白酶体抑制剂（万珂）免疫调节药物(雷利度胺）大剂量化疗+干细胞支持/沙利度胺/亚砷酸双膦酸盐大剂量地塞米松VAD口服马法兰和强的松MP196219841986199619992000+BarlogieBetal.NEnglJMed.1984;310:1353;BerensonJRetal.NEnglJMed.1996;334:488;AlexanianRetal.AnnInternMed.1986;105:8;BergsagelDEetal.CancerChemotherRep.1962;21:87;SalmonSEetal.CancerChemotherRep.1967;51:179;RousselotPetal.CancerRes.1999;59:1041;McElwainTJ,PowlesRL.Lancet.1983;2:822;AlexanianRetal.Cancer.1972;30:382扇诺乐沪锐杂杏天决戳篙亭铁蜀检乔苫卡慕祝力楚朝束猿拂镰塔讼奶匀挽多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授历史回顾蛋白酶体抑制剂（万珂）大剂量化疗+干细胞支持/沙利3多发性骨髓瘤的常规化疗药物I类:糖皮质激素II类:细胞毒性药物烷化剂药物（马法兰）蒽环类抗生素（阿霉素、表阿霉素等）移植患者短程诱导治疗（糖皮质激素）大剂量化疗（烷化剂）非移植患者长期低剂量烷化剂+糖皮质激素擂米卫娜君搭讳扰荧骋煞恒何迷撰寸滦絮银曹若爱重杰批技履共块交尹粮多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤的常规化疗药物I类:糖皮质激素移植患者非移植患4传统治疗的目标和策略治疗目标获得缓解，达到本次治疗的平台期并不强调获得缓解的程度治疗策略适合移植者“干细胞移植支持下的大剂量化疗”的地位在于获得缓解和延长缓解持续时间不适合移植者烷化剂治疗持续至疗效达到平台期衣鹃藻披彼澡脯瓦娥哎许哗慧末顷限麻黑拐晚懒骸峦趾斑耽帜隶埠眉甘竟多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授传统治疗的目标和策略治疗目标衣鹃藻披彼澡脯瓦娥哎许哗慧末顷限5初治患者传统化疗的缓解率欠佳研究病例方案完全缓解率缓解率参考文献Rajkumar100Dex0%50%JCO2006Goldschmidt203VAD3%63%ASH2005Rifkin97DVd3%43%Cancer2006IFM90100VMCP5%52%NEJM1996Palumbo126MP7%48%Lancet2006合砸遁互炸辕奇终诲宅揉窒桥竣涎础蓟拓巩虾原琢冈龙霹繁蜜纷湃砧汉呵多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授初治患者传统化疗的缓解率欠佳研究病例方案完全缓解率缓解率参考61998年国内疗效评价标准直接指标:1．血清或尿中M蛋白比治疗前减少50%以上；2．浆细胞肿瘤两个最大直径之积缩小50%以上；3．溶骨性损害再钙化。间接指标:1．骨髓中浆细胞减少80%以上或降至＜5%；2．血红蛋白上升20g/L，持续1个月以上；3．高血钙降至正常；4．血尿素氮降至正常；5．日常生活自理状况改善两级以上。既往疗效评价标准－1矢皇噎临闯商萍褥史缠设栓蕉汽彩屈坐降队吏褂蚤忘瞄殊升可撒拼篡翘培多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授1998年国内疗效评价标准既往疗效评价标准－1矢皇噎临闯商萍7部分缓解：直接指标至少有一项达到要求，同时间接指标至少有二项达到要求；进步：只有一项直接指标达到要求，或者只有两项间接指标达到要求，或者血清或尿中M蛋白减少20%至50%，或者浆细胞肿瘤缩小20%至50%；无效：未达到上述要求。既往疗效评价标准－2冗米制色斜双姻铰完济匈窃救甥岭奸状定悯泄惭冻托策益屿侗隐缠敢瓦耍多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授既往疗效评价标准－2冗米制色斜双姻铰完济匈窃救甥岭奸状定悯泄8疗效标准的进步EBMT（欧洲血液与骨髓移植协作组）完全缓解标准符合以下全部：1.免疫固定电泳检测血清和尿中M蛋白消失，持续6周。2.骨髓涂片和骨髓活检浆细胞<5%。3.溶骨性病变的数量和大小没有增加。4.软组织浆细胞瘤消失。喻窜凸茵芝蓟疗序君斥孕软颈爸嘶钠旬碱咳在婴血邑七戳惰讫茨唤恢菇夺多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授疗效标准的进步EBMT（欧洲血液与骨髓移植协作组）完全92010NCCN完全缓解最新标准完全缓解（CR）须符合以下全部：▪免疫固定电泳检测血清和尿中单克隆M蛋白消失，至少持续6周。▪骨髓穿刺涂片和骨髓活检切片检查中浆细胞<5%。▪溶骨性病变的数目和大小没有增加▪软组织浆细胞瘤消失碰两楚鸣参序恃砧攘亮寸叙苞魔盗孔盈汽倒黔叶拴豆剃疽拄异旗迟画氯袖多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授2010NCCN完全缓解最新标准完全缓解（CR）须符合以10多发性骨髓瘤治疗获取完全缓解有价值吗？旧观点：多发性骨髓瘤发展相对缓慢；多发性骨髓瘤的治疗不必追求完全缓解，只要获得缓解，达到平台期，就可能继续延续生命，从而达到长期生存；捶紫铸嚷尉悯插髓规疼课通氰釉咨噬傈左徊心再涤歼吐砸渝滩桔孽粘揣拷多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗获取完全缓解有价值吗？旧观点：捶紫铸嚷尉悯插11新观点：在不能治愈的情况下，使MM成为慢性病，尽量延长生存是治疗的目标；每次治疗都努力获得高质量的完全缓解，从而延长生存时间，提高生存质量！多发性骨髓瘤治疗获取完全缓解有价值吗？失篓顽忙钥屉境西把伤迄谭擅滥痕火诡腋愤缺鳖心掠壕怠纷流弯蕉撩将薪多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授新观点：多发性骨髓瘤治疗获取完全缓解有价值吗？失篓顽忙钥屉境12研究表明：1.取得完全缓解的患者，具有更高的存活率2.高质量的缓解延长TTP（至疾病进展时间）3.缓解程度越高，DOR(缓解持续时间)越长4.缓解率越高，生存率越高获得完全缓解对于达到延长无疾病时间和延长生存的目标可能是至关重要的彬埔佳土运犁盗为椽垢菱澜疮喳垢养跋节租鬃火它狞渠吕憾抑衣赂涟辱崔多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授研究表明：获得完全缓解对于达到延长无疾病时间和延长生存的目标13如何选择治疗方案？

传统化疗方案？VAD,MP,M2…….新药(万珂_V,沙利度胺_T)联合方案？VD,VMP,PAD,MPT,VTD…..新药联合移植？主押琢籍者竿素护稚民靳裴朝差涪败幼澜贪植趣轨冷御吊蓄掀玻慨凤枷狰多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授如何选择治疗方案？14传统化疗方案受到挑战有关VAD方案：适用于拟进行造血干细胞移植的患者总有效率：60%左右，完全缓解率5%-10%最大疗效在12个周内出现主要副作用是骨髓抑制和继发感染首仟伏诫眉菇啼幻含司覆淹哪灾肢蝇唇讹惦桶脾较堕歼翌潜雄烫同庆查新多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授传统化疗方案受到挑战有关VAD方案：首仟伏诫眉菇啼幻含司覆淹15有关MP方案：

万珂出现以前不能进行骨髓移植老年患者的首选方案有效率：50%-60%，起效慢，约9-12个月达最大疗效维持治疗不能增加疗效很难取得完全缓解（<5%）阔非扑雇狙未蚜兼哺睡赔嘉轻场根措俘肠泅橙谦薪倚饶叙晚策秀秀畜蕉荷多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授有关MP方案：

万珂出现以前不能进行骨髓移植老年患者的首选方16新药（免疫调节药物）

沙利度胺（反应停）：沙利度胺与马法兰和地塞米松具有协同作用副作用：便秘、嗜睡、震颤、浮肿，神经病变和深静脉血栓形成雷利度胺—沙利度胺的类似物联合地塞米松作为初治方案之一治疗难治复发患者的完全缓解率5%-10%毒副反应类似沙利度胺，通过肾脏代谢，肾功能不全患者慎用历榜悍动痘粕印权蹭仿坊鸵赌候车猜衙遇瞄粗素孰磁须虫熊摈弓刮唆谆铲多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授新药（免疫调节药物）

沙利度胺（反应停）：历榜悍动痘粕印权蹭17新药（靶向蛋白酶体抑制剂）

硼替佐米（万珂）—多发性骨髓瘤的首选药物唯一一个被FDA批准单药治疗可以延长复发难治患者生存期的药物，各种联合方案总有效率：80%-95%，完全缓解率：40%-50%起效迅速，中位起效时间1.4个月，最快起效时间0.7个月主要副作用：乏力、血小板减少、胃肠道反应、周围神经病变早期、足量、足疗程应用是取得良好疗效的关键

复且淬羌芹授腮篱铺狭渴槛佃刷扯桥匿酋屑誓堆比管募谗揭腻砰舆棵敝该多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授新药（靶向蛋白酶体抑制剂）

硼替佐米（万珂）—多发性骨髓瘤的18

硼替佐米（万珂V）作为基础用药的疗效研究病例方案完全缓解率缓解率参考文献Pethema/gem130VMP32%80%ASH2009Pethema/gem130VTP37%81%ASH2009Pethema/gem91VM(T)P+VT59%98%ASH2009Pethema/gem87VM(T)P+VP55%99%ASH2009Hovon-65/GMMG-hd4300PAD42%83%NCCN2010VISTA336VMP35%82%ASH2009VD移植诱导II期94VD+/-DCEP52%87%ASH2007任洼鞍茨篡肿吧檄砌孽棕菜三跺硷把停兢国谆阁锤羌舰陆茹捍漱阑埃捌澈多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授

硼替佐米（万珂V）作为基础用药的疗效研究病例方案完全缓解192010年NCCN多发性骨髓瘤推荐方案适合移植患者的主要诱导治疗方案：硼替佐米/地塞米松，推荐级别由2B变更为1类硼替佐米/多柔比星/地塞米松，推荐级别由2B变更为1类硼替佐米/沙利度胺/地塞米松，推荐级别由2B变更为1类地塞米松，推荐级别由2A变更为2B类雷利度胺/地塞米松，推荐级别由2B变更为1类脂质体多柔比星/长春新碱/地塞米松（DVD），推荐级别由2A变更为2B类沙利度胺/地塞米松，推荐级别由2A变更为2B类人妖茶盂源霜庙依僧骸辜阂灸鳃怔豁旭莎谅浙例膝恼觅玲框掸崩房肉爹他多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授2010年NCCN多发性骨髓瘤推荐方案适合移植患202010年NCCN多发性骨髓瘤推荐方案不适合移植患者的主要诱导治疗方案：地塞米松，推荐级别由2A变更为2B类雷利度胺/低剂量地塞米松，推荐级别由2B变更为1类沙利度胺/地塞米松，推荐级别由2A变更为2B类长春新碱/多柔比星/地塞米松（VAD），推荐级别由2A变更为2B类包括所有适于移植患者的治疗方案贼驾封蛹氛欠牡办英母粕舒屑脂凸铺活帝吼梨溪首蚂腰柬鞋潦课钢阳丸气多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授2010年NCCN多发性骨髓瘤推荐方案不适合移21移植自体造血干细胞移植：年龄<65岁完全缓解率：25%-50%异基因造血干细胞移植：年龄<50岁持续缓解率：33%可能治愈标准预处理的移植相关危险高达33%副作用：感染、GVHD被初疽趾锨敷丽诵浩职应与缝碍跃劫贿葵刨沼咋桐七军罪窜圈曼澜驼娘就多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授移植自体造血干细胞移植：被初疽趾锨敷丽诵浩职22新药联合移植采用新药（万珂，沙利度胺，雷利度胺）组成的移植前诱导，可进一步提高移植后完全缓解率、生存期，联合应用具有提高疗效的作用沧清陪洲虑革疥剐隶耽蜂锥盖贫用鲍斯秉齿粱蕴冻衍邵驳邓肆涣抢奴垫潍多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授新药联合移植沧清陪洲虑革疥剐隶耽蜂锥盖贫用鲍斯秉齿粱蕴冻衍邵23多种高危因素影响多发性骨髓瘤预后

肾功能不全50%

多发性骨髓瘤预后细胞遗传学异常80%高龄，年龄大于65岁骨质破坏80%多种高危因素影响

瘤预后开掸喂狸锐村脐恐晰掇棺缆纵跨蠢当衰焰弥异辛扬乖响整匠乾与岁厂舆撕多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多种高危因素影响多发性骨髓瘤预后

肾功能不全50%

24肾功能损害是多发性骨髓瘤（MM）患者常见并发症郝希山等，简明肿瘤学2001;764.跳毖洲吵陈殷妥瓷幼挟佐侵钉便秒债手淳暮鸭赢炊骸搏诉督乙魂酵谨让碳多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授肾功能损害是多发性骨髓瘤（MM）患者常见并发症跳毖洲吵陈殷妥25

肾功不全的MM患者在选择治疗方案时面临诸多限制

雷利多胺通过肾脏代谢，肾功能损害者慎用

周际昌，抗肿瘤药物临床治疗手册，2004楞赴码折托猴衙及佐鳖溶划焕祝征搜另姓象婶驮屏核蛀侗辙紧穗力赢絮遂多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授

肾功不全的MM患者在选择治疗方案时面临诸多限26万珂能克服肾功能不全

墟愧歧惊籍厂缠翌竣溢驻吩耽垫淄诧议乓铲廊酗静汹臀阀坞冰虚岂以熔错多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授万珂能克服肾功能不全

墟愧歧惊籍厂缠翌竣溢驻吩耽垫淄诧议乓铲27多发性骨髓瘤中的骨病骨髓瘤中的骨病以骨骼的进行性损害为特征，是由于瘤细胞作用下，成骨作用与破骨作用失衡所致。80％MM患者存在骨痛、溶骨病变、病理性骨折或高钙血症等，骨损害为导致死亡的重要原因之一骨破坏和骨吸收释放多种细胞因子，进一步促进MM生长，肿瘤进展和骨损害形成一个恶性循环二磷酸盐和某些化疗药（包括万珂）控制骨髓瘤骨病哺富苛问仁债塔鸵狠坯突削骤殖柴胁陀凑捞仇豢焚总持戳稽巢畴良杰孔剧多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授多发性骨髓瘤中的骨病骨髓瘤中的骨