泌尿系统整合PBL课件

余先生怎么了泌尿系统PBL第二组余先生怎么了泌尿系统PBL1肾小球正常结构杨佳妮、肾小球正常结构杨佳妮2泌尿系统整合PBL课件3肾单位（Nephron）肾单位（Nephron）4泌尿系统整合PBL课件5血管球毛细血管（有孔毛细管）：有孔（70nm左右，最大100nm）无隔膜内皮细胞游离面细胞衣负电荷血管球毛细血管（有孔毛细管）：6肾脏基膜（RenalBasementMembrane）•连续结构•由毛细血管内皮细胞与足细胞共同产生肾脏基膜（RenalBasementMembrane）7足细胞（podocyte)：突起（process）裂孔（slitpore)裂孔膜(slitmembrane)足细胞（podocyte)：8泌尿系统整合PBL课件9Glomerulus

Function张家旭GlomerulusFunction张家旭10GlomerularfiltrationGlomerularfiltration11GlomerularfiltrationbarrierNeutralsolutes:Solutessmallerthan2nanometersinradiusarefreelyfilteredSolutesgreaterthan4.2nanometersdonotfilterSolutesbetween2and4.2nmarefilteredtovariousdegreesGlomerularfiltrationbarrierN12Glomerularfiltrationrate

(GFR)isthevolumeoffluidfilteredfromthe

renal

(kidney)

glomerular

capillariesintothe

Bowman'scapsule

perunittime.Kf

isthefiltrationcoefficient–aproportionalityconstantPgc

istheglomerularcapillary

hydrostaticpressurePbc

istheBowman'scapsulehydrostaticpressureπgc

istheglomerularcapillary

oncoticpressureπbc

istheBowman‘scapsuleoncoticpressure

=

0EFR≈125ml/min

1.Changesinrenalbloodflow2.ChangesinglomerularcapillaryhydrostaticP

-changesinsystemicBP

-afferentorefferentarteriolarconstriction3.ChangesinhydrostaticPinBowman’scapsule

-ureteralobstruction,renaledema4.Changesinglomerularcapillary

oncoticpressure5.ChangesinKf

-Reductionineffectivefiltrationsurfacearea

-ChangesinglomerularcapillarypermeabilityGlomerularfiltrationrate

(GF13TwomechanismscontroltheGFRRenalautoregulationNervousandhumoralregulationRegulationofGlomerularFiltrationUndernormalconditions

(MAP=80-180mmHg)renalautoregulationmaintainsanearlyconstantglomerularfiltrationrateTwomechanismsareinoperationforautoregulation:

MyogenicmechanismTubuloglomerularfeedbackTwomechanismscontroltheGFR14尿常规刘逸馨尿常规刘逸馨15项目理学检验（physicalexam）：

尿量、尿气味、尿外观、比重（SG）化学检验（chemicalexam）pH、蛋白质、葡萄糖、酮体、胆红素、尿胆原、血红蛋白/隐血、亚硝酸盐、白细胞酯酶、维生素C、微量白蛋白显微镜检验（microscopicexam）细胞（RBC、WBC）、管型、结晶、微生物

项目理学检验（physicalexam）：

尿量、尿气16尿量（Vol）正常：成人600～2000ml/24h少尿（oliguria）：尿量<400ml/d，常伴脱水，如呕吐、腹泻、流汗、烧伤。无尿（anuria）：尿量<100ml/d，肾严重损伤或肾血流量减少，

使尿流停止。多尿（polyuria）：尿量>2500ml/d，如糖尿病、尿崩症、使用利尿剂、咖啡因和乙醇尿量（Vol）正常：成人600～2000ml/24h17尿气味（Odor）正常：芳香味，与摄入食物中挥发酸有关异常：提示病理情况、标本处理或贮存不当尿气味（Odor）正常：芳香味，与摄入食物中挥发酸有关18外观尿色(Col)正常：淡黄色至黄褐色（尿胆素）异常：血尿、胆红素尿、血红蛋白尿透明度(Clr)正常：清澈透明无沉淀。放置一段时间后，可出现絮状沉淀，尤其女性尿液；异常：尿液排挤时即浑浊，多由白细胞、上皮细胞、粘液、微生物等引起，需作显微镜检查予以辨别外观尿色(Col)19比重（SG）反映肾小管重吸收肾小球滤过成分、肾功能状态、患者脱水状态。正常：1.015~1.025，晨尿最高增高：高热性脱水、急性肾小球肾炎、心功能不全，蛋白尿及糖尿病降低：尿崩症、慢性肾炎等肾脏浓缩功能减退等张尿：牢固在1.010左右，为肾实质严重受损，肾脏浓缩及稀释功能下降所致比重（SG）反映肾小管重吸收肾小球滤过成分、肾功能状态、患者20

化学检验（chemicalexam）

化学检验（chemicalexam）

21蛋白质（PRO）肾功能异常的早期症状。正常：定性（-），定量0~80mg/24h肾小球性：重度（>3～4g/d），以白蛋白为主，如链球菌感染后AGN，糖尿病肾病。肾小管性：轻度（<1g/d），以α1M、β球蛋白（β2M、轻链、溶菌酶）为主，如急性肾盂肾炎，肾移植排斥。蛋白质（PRO）肾功能异常的早期症状。22RBC（血尿）正常：小于3个RBC/HPF。RBC（血尿）正常：小于3个RBC/HPF。23异形RBCBirech畸形RBC分类畸形红细胞占80%以上为肾小球性血尿畸形红细胞<20%,均一型红细胞>80%以上为非肾小球性血尿畸形红细胞>20%、<80%,为混合型血尿

异形RBCBirech畸形RBC分类24WBC正常：<5个WBC/HPF中性粒细胞

细菌感染：最常见，膀胱炎、肾盂肾炎、前列腺炎、尿道炎。

非细菌性疾病：肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肿瘤。嗜酸性粒细胞：急性药物诱导性小管间质性肾炎标志。单个核细胞（巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞）：炎症过程、肾移植排斥可能。WBC正常：<5个WBC/HPF25WBCWBC26管型（cast）肾小管和集合管内形成圆柱形物质常提示肾脏病变产生条件：

①酸性尿；②尿流静止；③蛋白质增高：Tamm-Horsfall蛋白；④溶质浓度。分类：

基质：透明管型，蜡样管型，宽管型；

包涵体：颗粒、脂肪球、含铁血黄素、结晶、黑色素；

色素管型：Hb、Mb、胆红素、药物；

细胞管型：RBC、WBC、肾小管上皮细胞、混合细胞；

细菌管型管型（cast）肾小管和集合管内形成圆柱形物质27结晶（cyrstal）正常：

酸性：尿酸、无定形尿酸盐、草酸钙

碱性：三联磷酸盐、无定形磷酸盐、磷酸钙、尿酸铵、碳酸钙异常：胱氨酸、胆固醇、亮氨酸、酪氨酸、胆红素、磺胺、氨苄青霉素、放射造影剂等结晶（cyrstal）正常：28肾脏功能

常用实验检测唐果肾脏功能

常用实验检测唐果29肾小球功能检测肾小球滤过率（GFR，glomerularfiltrationrate）

单位时间内两肾生成原尿的量

·血肌酐测定（Cr，creatinine）N：44-132μmol/L（男性）初筛指标·血清尿素测定（serumurea,SU）N：1.8-7.1mmol/L（成人）

肾小球功能检测肾小球滤过率（GFR，glomerularf30·内生肌酐清除率测定（endogenouscreatinineclearance,Ccr）N：80-120ml/（min·1.73m2）Ccr=尿肌酐浓度*每分钟尿量/血肌酐浓度·菊粉清除率（inulinclearancerate，Cin）——“金标准”

临床难以应用·内生肌酐清除率测定（endogenouscreatin31·尿微量白蛋白测定（microalbumin，MA）·尿蛋白选择性指数（selectiveproteinuriaindex，SPI）

·血清半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C测定（cystatinC，cysC）N：0.6-2.5mg/L

敏感且特异·其他尿微量蛋白测定

·尿微量白蛋白测定（microalbumin，MA）32·血中尿酸测定N：149-417μmol/L（成人，男）年龄升高，尿酸正常值增多·血中白蛋白及总蛋白测定·血中尿酸测定33近端肾小管功能检测α1微球蛋白测定Β2微球蛋白测定其他（RBP,FeNa,TmG,NAG）近端肾小管功能检测α1微球蛋白测定Β2微球蛋白测定其他（RB34肾小管排泌功能检测酚红排泄试验肾小管对氨基马尿酸最大排泌量试验肾小管排泌功能检测酚红排泄试验肾小管对氨基马尿酸最大排泌量试35远端肾小管功能检测尿渗量和自由水清除率昼夜尿比密和3h尿比密试验尿浓缩试验尿T-H糖蛋白测定肾小管性酸中毒检测肾脏功能检测远端肾小管功能检测尿渗量和自由水清除率肾小管性酸中毒检测肾脏36Proteinuria王小点Proteinuria王小点37DefinitionGoldstandard：24-hourproteinexcretion

Foradult:Theexcretionofanexcessiveamountofprotein(>150mg/24h)intheurineForchildren:>140mg/24hDefinitionGoldstandard：24-ho38ClassificationBenignproteinuriaPathologicalproteinuriaGlomerularproteinuriaTubularproteinuriaOverflowproteinuriaClassificationBenignproteinu39BenignproteinuriaDehydrationFeverInflammatoryprocessIntensiveactivityMost

acuteillnessesOrthostatic/PosturalproteinuriaBenignproteinuriaDehydration40GlomerularproteinuriaMechanisms:Filtrationbarrierinjury(Size/Chargebarrier)Characteristic:HMWproteins70%-80%(IgG,transferrin,albumin)Morethan2g/24hCause:Primary:

GN,nephroticsyndromeSecondary:Diabetesmellitus,LupusnephritisDrugs:Heroin,NSAIDsGlomerularproteinuriaMechanis41TubularproteinuriaMechanisms:LowreabsorptionatproximaltubuleCharacteristic:LMWproteins>50%(𝜶/𝜷-microglobulin)Albumin<25%Lessthan1g/24hCause:InterstitialnephritisDrugs:Heavymetals,NSAIDs,antibioticsTransplantationTubularproteinuriaMechanisms:42OverflowproteinuriaMechanisms:Increasedquantityofproteinsin

serumCharacteristic:LMWplasmaproteins(Bence-Jonesprotein,Myoglobin,Hemoglobin)Cause:MonoclonalgammopathyLeukemiaRhabdomyolysisHemolysisOverflowproteinuriaMechanisms43Microalbuminuria,MAUDefinitionsofmicroalbuminuriaIndividualLowerlimitUpperlimitUnit24hurinecollection30300mg/24h(milligram

albuminper24hours)Short-timeurinecollection20200µg/min(microgram

albuminperminute)Spoturinealbuminsample30300mg/L(milligramalbuminper

liter

ofurine)Spoturinealbumin/creatinineratioWomen3.525

or

35mg/mmol(milligramalbuminper

millimole

creatinine)30400μg/mg(microgramalbuminpermilligramcreatinine)Men2.5

or3.525

or35mg/mmol30300μg/mgDetectedbyspecialalbumin-specific

urinedipsticksDiabetesmellitus,hypertensivenephropathy,LupusnephritisMicroalbuminuria,MAUDefiniti44SelectiveproteinuriaindexSPI=Urinary

IgG/Plasma

IgGUrinary

TRF/Plasma

TRFIgG

150kDTRF

70kD0.1<SPI<0.2SelectiveproteinuriaSPI>0.2Non-selectiveproteinuriaSize

SPICharge

SPI:AMY-S/AMY-P<1SelectiveproteinuriaindexSPI45Edema乔义Edema乔义46IntroductionIncreasedfluidintheinterstitialspaceoftheECFcompartment2causes:A.IncreaseincapacityofECF

B.Lossofexchangebalancebetweenintra&extravesselfluid(Starlingforces)Hydrostaticpressure&oncoticpressureIntroductionIncreasedfluidin47Type1TransudateA.Protein-poor(<3g/dL)andcell-poorfluidB.Dependentpittingedema(lawofgravity)C.AlterationinstarlingforcesType1TransudateA.Protein-po48IncreasedHPA.Peripheralpittingedemainright-sidedheartfailureB.PortalhypertensionincirrhosisproducingascitesType1TransudateIncreasedHPType1Transudate49Type1TransudateDecreasedOP(hypoalbuminemia)A.MalnutritionB.CirrhosiswithdecreasedsynthesisofalbuminC.Nephroticsyndrome(>3.5g/24h)Type1TransudateDecreasedOP50Type1TransudateBothOP&HPinvolvedA.Ascitesincirrhosis,↑HP,↓OPB.Retentionofsodium&water,↑HP,↓OP(dilutioneffect)a.Periorbitaledemacommonduetolooseinterstitialtissueb.i.e.ARF,CRF,glomerulonephritis,drugs(CCB…)Type1TransudateBothOP&HP51Type2ExudateA.Protein-rich(>3g/dL)andcell-richfluidB.Swellingoftissue,no

pittingedemadueto↑viscosityC.Increasedvascularpermeabilityinvenules,associatedwithinflammationD.i.e.Tissueswellingafterabeesting,cellulitisType2ExudateA.Protein-rich52Type3LymphedemaA.Protein-richfluidB.No

pittingedemadueto↑viscosityC.LymphaticobstructionD.i.e.Afterradicalmastectomy&radiation,filariasisduetoWuchereriabancroftiType3LymphedemaA.Protein-ri53Type4MyxedemaA.Increaseinhyaluronicacid(glycosaminoglycan)B.No

pittingedemadueto↑viscosityC.i.e.Gravesdisease,hypothyroidismType4MyxedemaA.Increasein54AboutMr.YuPittingedema→

eliminateexudate,lymphedema,myxedemaNosignsofascites,jaundice,spiderangioma,caputmedusae→

eliminatecirrhosisedemaNosignsofjugularretention,hepatomegaly→

eliminatecardiacedemaNosymptomsofweightloss,vomiting&burn,nohistoryofdrug-take→

eliminatemalnutrition&drug-inducededemaHematuria,dysmorphicRBC,renaldysfunction,hypertension,periorbitalpuffinesstoperipheraledemainjust3days→

nephrogenicedemaAboutMr.YuPittingedema→el55肺出血-肾炎综合征

GoodpastureSyndrome方昊昱肺出血-肾炎综合征

GoodpastureSyndrome56Definition:肺出血-肾炎综合征

（GoodpastureSyndrome）●由抗肾小球基膜(GBM)抗体导致的肾小球和肺泡壁

基膜的严重损伤●临床表现为肺出血、急进性肾小球肾炎和血清抗肾

小球基膜抗体阳性三联征。●Ⅰ型RPGNDefinition:肺出血-肾炎综合征

（Goodpast57Etiology:1、感染:

●呼吸道感染，流感病毒感染

●HIV患者-卡氏肺囊虫肺炎2、吸入碳氢化合物:

●汽油蒸汽、羟化物、松节油3、吸入可卡因Etiology:1、感染:58机体激活补体ADCC调理作用细胞溶解刺激产生病毒抗体抗肾小球基底膜抗体抗肺泡毛细血管基底膜抗体肾小球基底膜、肺泡毛细血管基底膜Pathogenesis:机体激活补体ADCC调理作用细胞溶解刺激产生病毒抗体抗肾小球59Pathogenesis:●胶原Ⅳ的α3(Ⅳ)的NC1结构域，Goodpasture抗原●Co14A3，2q35~2q37●GBM、TBM、ABM●生理条件-隐匿

诱发因素-上皮/内皮/系膜细胞-炎性介质-胶原Ⅳ高级结构解离●GBM-有孔毛细血管ABM-完整性破坏后出现病症●HLA二类抗原相关的淋巴细胞T细胞细胞因子Pathogenesis:●胶原Ⅳ的α3(Ⅳ)的NC1结构60Pathologicalchanges:1.肾脏病变●LM:细胞性新月体、纤维性新月体

血管球萎缩、纤维化

肾小管；肾间质●EM:GBM断裂，无电子致密物沉积●IF:IgG沿基膜线性连续，C3颗粒状沉积Pathologicalchanges:1.肾脏病变61Pathologicalchanges:2.肺部病变●LM:RBC、WBC、Mφ

含铁血黄素

间质水肿、出血、浸润、纤维化●EM:ABM断裂、溶解

●IF:IgG、C3沿ABM线状沉积Pathologicalchanges:2.肺部病变62ClinicalFeatures:1.肾脏症状●血尿、蛋白尿、红细胞管型●少尿、无尿、氮质血症●急性肾衰、尿毒症

ClinicalFeatures:1.肾脏症状63ClinicalFeatures:2.肺部症状●呼吸道感染●咯血（低氧血症/呼吸困难）●胸痛●肺部叩诊呈浊音，听诊可闻湿啰音肺3.其他缺铁性贫血，高血压，肝脾肿大，心脏扩大，

眼底异常改变，皮肤紫癜，便血等ClinicalFeatures:2.肺部症状3.其他64Goodpasture综合征

诊断&治疗杜佳飞Goodpasture综合征

诊断&治疗杜佳飞65辅助检查实验室检查痰液：含铁血黄素细胞、血痰尿液：血尿、蛋白尿血液：小细胞低色素性贫血、白细胞高肾功能：BUN和Scr进行性增高，Ccr降低特异性检查：血清抗GBM抗体阳性辅助检查实验室检查痰液：含铁血黄素细胞、血痰尿液：血尿、蛋白66辅助检查肺部浸润是肺部病变的特征辅助检查肺部浸润是肺部病变的特征67辅助检查肾小球新月体形成抗GBM

HE染色抗肾小球基底膜抗体沉着辅助检查肾小球新月体形成抗GBMHE染色抗肾小球基底膜抗体68诊断典型患者的诊断完全符合下列三联征(1)肺出血，肺泡基膜IgG呈线样沉积。(2)急进性肾炎综合征肾脏大量新月体形成(毛细血管外增生性肾炎)可伴毛细血管