临床动脉粥样硬化斑块斑块形成和消退、成像技术及逆转斑块治疗策略

临床动脉粥样硬化斑块斑块形成和消退、成

像技术及逆转斑块治疗策略动脉粥样硬化患者根据以人群为基础的风险评分来决定一级预防策略，根据低密度脂蛋白胆固醇水平来调整二级预防药物。斑块的形成和消退1、动脉粥样硬化的形成和进展。患者持续暴露于致病因素，导致内皮功能紊乱；受损的内皮细胞通透性增高，使LDL-C得以进入内膜；摄取LDL-C的炎症细胞聚集并形成泡沫细胞；血管平滑肌细胞增生导致纤维帽形成，最终导致动脉硬化斑块形成。斑块的分型如图1所示。分型I型初期损伤II型

脂质条纹III型

中期病变IV型

粥样斑块V型纤维斑块VI型

复合病变分型I型初期损伤II型

脂质条纹III型

中期病变IV型

粥样斑块V型纤维斑块VI型

复合病变定义单纯泡沫细胞堆积主要是细胞内脂质沉积脂质条纹+细胞外小脂质池脂质条纹+细胞外脂质核心单个或多个脂质核心+纤维帽,

或主要为钙化/纤维化成分斑块破裂，形成血肿、出血

或血栓图1动脉粥样硬化斑块的分型既往一般认为急性冠状动脉综合征(ACS)是由体积较小的斑块破裂引起血管狭窄所致，但最近有数据表明，斑块在急性事件发生的几个月内迅速扩大，而斑块进展是斑块破裂的前提。具有高危特征的斑块，如薄帽纤维粥样斑块、低衰减斑块和正性重塑斑块，进展的可能性更高。2.斑块消退。斑块消退是由斑块脂质和巨噬细胞减少、炎症减轻所致。斑块消退定义是冠状动脉造影测得的管腔直径增加，但随着斑块成像技术的发展，新技术可以更准确地测量斑块的体积和成分。斑块消退治疗目标包括减少斑块总量和改变斑块成分，从而降低斑块破裂的风险。并非所有的斑块都是可逆,早期识别和干预对患者重要。动脉粥样硬化斑块成像技术动脉粥样硬化斑块成像技术主要分为侵入性和非侵入性2类。1. 侵入性技术血管内超声(IVUS)是主要的侵入成像技术，而且是斑块定量检测的金标准。斑块成分也可以通过各种后处理方法来评估，包括虚拟组织学血管内超声(VH-IVUS)、整合背向散射的血管内超声(IB-IVUS)和iMAPoVH-IVUS是斑块消退试验中最常用的方法，可以区分4种组织类型，包括纤维性、纤维脂肪性、坏死核心和致密钙化组织。光学相干断层扫描(OCT)是另一种常用的侵入性成像技术，图像分辨率明显高于IVUS。通过OCT可以直接观察到薄帽纤维粥样斑块，有利于评估斑块稳定性和脂质含量。但OCT的穿透力较弱，无法准确测量斑块的体积。其他的侵入性技术主要包括冠状动脉内近红外光谱(NIRS)、冠状动脉内激光散斑成像、拉曼光谱和荧光光谱。2、非侵入性技术冠状动脉CT血管成像(CCTA)是成熟的无创成像技术，与IVUS相关性良好。CCTA可以通过准确测量斑块形态来区分非钙化、混合和钙化斑块，评估整个冠状动脉树中斑块形态和累及范围。其他非侵入性技术包括心脏磁共振（CMR）和正电子发射计算机断层扫描（PET）。CMR可以显示血管腔和血管壁的特征，包括正性重塑；PET可以检测炎症和钙化的严重程度。逆转斑块治疗策略逆转斑块治疗策略包括调整饮食结构和生活方式以及药物治疗。1、调整饮食结构和生活方式。过度热量摄入和特定的饮食结构对心血管风险有显著影响。单一饮食干预在斑块消退方面作用有限。运动是心血管事件一级预防和二级预防中的有效干预措施。运动量较大的患者斑块消退更明显。运动员钙化斑块比例较高，而久坐者的混合斑块比例较高，运动对斑块消退有一定益处。吸烟是缺血事件、亚临床动脉硬化和冠状动脉钙化的危险因素，而动脉粥样硬化指数会随戒烟时间延长而降低。吸烟与较大的坏死核心体积、冠状动脉斑块负担、纤维脂肪斑块体积，以及较小的纤维斑块体积有关，与纤维帽厚度或钙化程度无明显相关性。在接受股动脉内膜切除术的患者中，酒精摄入量与脂质核心体积和巨噬细胞浸润程度呈负相关。2、药物治疗（1）他汀类药物在有心血管危险因素或已患心血管疾病的患者中，他汀类药物是主要的降脂治疗，可使LDL-C水平降低约30%-50虬由于缺血事件的相对风险降低与LDL-C水平的降低程度相关，LDL-C水平是检测治疗反应的常用指标。他汀类药物可以逆转斑块，使动脉粥样硬化斑块总体积（TAV）减少0%-20%,对照组的斑块体积增加约10%0此外他汀类药物可增加纤维斑块和钙化斑块体积，减少低衰减斑块、纤维脂肪斑块和坏死核心的体积。高强度他汀组发生斑块消退，与对照组相比，高强度他汀组的斑块消退明显增多；低强度他汀组的斑块消退更明显，但高强度和低强度他汀组之间没有明显的差异。（2）依折麦布在最佳药物治疗（0MT）的基础上，依折麦布可以逆转斑块。依折麦布组脂质斑块体积增加，纤维斑块和钙化斑块体积减少。（3）PCSK9抑制剂在使用大剂量他汀的基础上，加用PCSK9抑制剂能进一步降低LDL-C水平达60%左右，进一步减少主要心血管不良事件风险。与瑞舒伐他汀相比，阿利西尤单抗联合瑞舒伐他汀降低LDL-C的效果更显著，并且可降低薄帽纤维粥样斑块的不稳定性。（4）胆固醇酯转移蛋白抑制剂胆固醇酯转移蛋白（CETP）抑制剂可防止胆固醇从高密度脂蛋白（HDD转移到低密度脂蛋白，从而降低LDL-C水平。（5）二十碳五烯酸二十碳五烯酸（EPA）是一种3-3脂肪酸，可稳定内皮功能，是近年来受到关注的新型干预策略。（6）降低脂蛋白（a）和甘油三酯的药物脂蛋白（a）水平与斑块体积和高危特征相关，但缺乏评估降低脂蛋白（a）的药物对斑块体积和成分的影响的研究。(7)降压药显示降压药没有使斑块消退的作用。(8)秋水仙碱秋水仙碱可使低衰减斑块体积和非钙化斑块体积明显减少。(9)抗凝药华法林可引起动脉粥样硬化