本科教学-临床概论-肺结核教案课件

肺结核

(PulmonaryTuberculosis)

涿州市医院呼吸科丁仲如主任医师

肺结核

(PulmonaryTuberculos学

习

内

容

肺结核概念、病因流行病学、发病机理、和中医相关病症关系以及中医病机肺结核临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗和预防学

习

内

容肺结核概念、病因概述Generalintroduction1、定义:结核慢性

分支杆菌传染性的疾病机会感染2、历史:5000年历史新石器时代，埃及金字塔的木乃伊，脊柱结核2100年前，马王堆一号汉墓女尸，脊柱、肺结核

概述Generalintroduction1、定义:概述Generalintroduction3、传播:(1)传染源：

(a)痰菌阳性的继发性肺结核

(b)服用抗结核药2周后传染性降至原有菌量的5%(2)传播途径：飞沫传播为主，少数经消化道

咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等经口排出的微滴(3)易感人群：机体抵抗力低下常见于婴幼儿、老年人、HIV患者、慢性疾病等概述Generalintroduction3、传结核病危害人类数千年，曾经束手无策！结核病危害人类数千年，曾经束手无策！本科教学-临床概论--肺结核教案课件概述Generalintroduction4、特征:(1)全身性疾病：肺、胸膜、骨、脑膜、回盲部、肾、生殖系等(2)宿主免疫力重要(3)病理特征结核结节、干酪坏死、空洞形成概述Generalintroduction4、结核结节、干酪坏死、空洞形成结核结节、干酪坏死、空洞形成结核病病理生理学结核病病理生理学基本病理变化及演变增殖性吸收消散

渗出性纤维化干酪坏死钙化

闭合，净化空洞，结核结核球

空洞排菌血道、支气管播散破入胸腔气胸、脓胸基本病理变化及演变增殖性中医病机肺阴虚感染痨虫，病位在肺病理性质：肺阴虚继而阴虚火旺或气阴两虚，终至阴阳两虚中医病机肺阴虚感染痨虫，病位在肺病理性质：肺阴虚继而阴学

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肺结核概念、病因流行病学、发病机理、和中医相关病症关系以及中医病机肺结核临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗和预防学

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容肺结核概念、病因本科教学-临床概论--肺结核教案课件

高患病率523/10万高死亡率29/10万高耐药率初始耐药28.1%

继发耐药41.1%低年递减率2.8%

我国第三次流调资料高患病率523/10万我国第三次流调资料

造成流行现状的原因

撒哈拉以南非洲国家（黑非洲），主要源于结核病和HIV的碰撞耐药菌株的产生大量移民、流动人口忽视结核病的防治

造成流行现状的原因

撒哈拉以本科教学-临床概论--肺结核教案课件本科教学-临床概论--肺结核教案课件我国结核病再次流行

严重危害人民健康的主要

公共卫生问题

单因所致感染性疾病中死

亡率最高的疾病

成人最主要的传染性杀手

我国结核病再次流行严重危害人民健康的主要

流行病学Epidemiology高发病率趋势城乡特点：village>city性别特点：M∶F=1.6∶1<25岁M<F>25岁M>F年龄特点：感染人群3个好发年龄：1岁以内青春期老年人(65－69岁年龄组为发病率高峰组)发病率流行病学Epidemiology高发病率趋势发病率流行病学Epidemiology

目前中国结核病疫情：“三高一低”患病率高：活动性肺TB患病率523/10万，菌阳患病率177/10万。涂阳患病率134/10万

死亡率高：TB病死亡率20.9/10万，居各种疾病死亡顺位6－7位肺TB死亡率19.3/10万

耐药率高：初始耐药率28.1％继发耐药率41.1％

年递降率低：肺结核患病率年递降率为2.8％涂阳患病率递降率3％（疫情下降速度<人口增长，推算全国患者数570万－→593万人）

流行病学Epidemiology学

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肺结核概念、病因流行病学、发病机理、和中医相关病症关系以及中医病机肺结核临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗和预防学

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容肺结核概念、病因临床表现Clinicalmanifestations一、症状1、全身症状:

多为低热夜间盗汗体重减轻临床表现Clinicalmanifestations一阴虚生内热阴虚生内热临床表现Clinicalmanifestations2、呼吸系统症状:(1)咳嗽、咳痰(2)咯血(3)胸痛(4)呼吸困难

临床表现Clinicalmanifestations2临床表现Clinicalmanifestations二、

体征视病人肺部病变的性质、范围、程度而不同肺实变胸腔积液临床表现Clinicalmanifestations二学

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肺结核概念、病因流行病学、发病机理、和中医相关病症关系以及中医病机肺结核临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗和预防学

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容肺结核概念、病因实验室检查1、结核菌检查:确诊的方法，反复多次，阳性率提高痰涂片（记：涂），痰菌>5千条/ml集菌法（记：集）培养法（记：培）动物接种（记：接种）实验室检查1、结核菌检查:分子生物学技术或基因诊断技术

聚合酶链反应（PCR）

检出1－100fg纯化MTB－DNA

优点快速、高灵敏、高特异、操作方便、无需培养缺点无标准化、规范化标准,假阴性/假阳性问题分子生物学技术或基因诊断技术

聚合酶链反应（PCR）检出2、影像学检查：临床诊断最常用的方法3、支气管镜检查：取组织学可确诊

临床表现Clinicalmanifestations2、影像学检查：临床诊断最常用的方法临床表现Clinic典型的肺结核胸片典型的肺结核胸片本科教学-临床概论--肺结核教案课件4、结核菌素试验

(1)方法:旧结核菌素(OT)结素的纯蛋白衍生物(PPD)(2)结果:硬结直径＝(横径＋纵径)/2

≤4mm:－阴性5～9mm:

+弱阳性10～19mm:++阳性≥20mm或有水泡、坏死:+++强阳性

临床表现Clinicalmanifestations48～72小时硬结直径4、结核菌素试验临床表现Clinicalmanife辅助检查结核菌素试验辅学

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肺结核概念、病因流行病学、发病机理、和中医相关病症关系以及中医病机肺结核临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗和预防学

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容肺结核概念、病因Ⅰ型原发型肺结核Ⅱ型Ⅴ型Ⅲ型Ⅳ型继发型肺结核结核性胸膜炎血行播散型肺结核(急性、亚急性、慢性)肺结核诊断－－分类标准和诊断要点肺结核临床类型浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪样肺炎纤维空洞性肺结核其他肺外结核菌阴肺结核VI型Ⅰ型原发型肺结核Ⅱ型Ⅴ型Ⅲ型Ⅳ型继发型肺结核结核性胸膜炎血行诊断程序1、可疑症状患者的筛选？2、是否肺结核？3、有无活动性？4、是否排菌？

诊断程序1、可疑症状患者的筛选？2、是否肺结核？3、有无活动

有结核病全身或呼吸道症状或有肺结核病的接触史

胸片显示常见肺结核的X线征象

痰结核杆菌阳性是确诊肺结核的特异性依据

抗结核治疗有效(一)诊断要点诊断与鉴别诊断有结核病全身或呼吸道症状或有肺(一)诊断要点诊断与肺癌肺炎肺脓肿支气管扩张慢性阻塞性肺病尘肺发热性疾病中医鉴别诊断肺热病痨虚(二)鉴别诊断诊断与鉴别诊断肺癌(二)鉴别诊断诊断与鉴别诊断肺炎？HIV＋TB肺泡细胞癌并胸膜转移肺结核支气管囊肿＋肺曲菌球肺炎？HIV＋TB肺泡细胞癌肺结核支气管囊肿＋原发综合征X线胸片特点：原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：2－3cm；引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影；肿大肺门淋巴结：原发型肺结核原发综合征胸内淋巴结结核原发综合征X线胸片特点：原发型肺结核原发综合征胸内淋巴结结核血行播散型肺结核(Ⅱ型)(一)急性血行播散型肺结核典型X线胸片(三均匀)：两肺满布均匀粟粒状影：大小一致(直径1－3mm)密度相等，分布均匀，边缘模糊,可融合。一般发病两周出现.血行播散型肺结核(Ⅱ型)(一)急性血行播散型肺结核急性血行播散型血行播散型肺结核(Ⅱ型)－－亚急性、慢性急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型亚急性、慢性血行播散型急性血行播散型血行播散型肺结核(Ⅱ型)－－亚急性、慢性浸润型继发型肺结核－－－(1)

浸润型肺结核(Ⅲ型)空洞性浸润型继发型肺结核－－－(1)浸润型肺结核(Ⅲ型)空浸润型肺结核浸润型肺结核纤维空洞型继发型肺结核－－(2)纤维空洞型肺结核厚壁空洞肺门上提广泛纤维性病灶支气管播散胸膜肥厚代偿性肺气肿纤维空洞型继发型肺结核－－(2)纤维空洞型肺结核厚壁空洞肺纤维空洞型肺结核纤维空洞型肺结核肺外结核(Ⅴ型)肺外结核(Ⅴ型)(VI)菌阴肺结核：3次痰涂片＋1次痰结核菌培养阴性诊断标准：①典型肺结核临床症状、胸部影像特点②抗结核治疗有效③临床排除其他非结核性肺部疾患④PPD(5TU)强阳性，血清抗结核抗体阳性⑤痰菌PCR和探针检测阳性⑦BALF检出抗酸分枝杆菌⑧肺外组织病理证实结核病变具备3项具备任何1项或(VI)菌阴肺结核：3次痰涂片＋1次痰结核菌培养阴性诊断诊

断结核病的诊断书写按结核病分类、病变部位、范围、痰菌、化疗史程序书写原发型肺结核右中涂(－)，初治。继发型肺结核双上涂(＋)，复治。注意：血行播散型肺结核可注明(急性)或(慢性)继发型肺结核可注明(浸润性)(纤维空洞性)有并发症者、并存病、手术在化疗史后依次注明：如：并发症：自发性气胸、肺不张

并存病：硅沉着症、糖尿病

手术：肺切除术、胸廓成形术诊

断结核病的诊断书写按结核病分类、病变部位、范围、痰原发型肺结核原发型结核干酪性肺炎结核性胸膜炎隐性菌血症：脑膜、肾、脊柱、肺愈合急性粟粒性肺结核原发型原发型结核干酪性肺炎结核性胸膜炎继发型结核原发型结核复发(内源性)再染(外源性)浸润性肺结核纤维硬结结核瘤慢纤空性干酪性肺炎亚急性血播型肺结核结核性胸膜炎形成空洞继发型继发型结核原发型结学

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肺结核概念、病因流行病学、发病机理、和中医相关病症关系以及中医病机肺结核临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗和预防学

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容肺结核概念、病因治疗Treatment一、抗结核化学药物治疗（化疗）(一)治疗原则:1.早期、规律、全程、适量、联合2.药物与结核菌：全效杀菌剂:

概念：血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度(MIC)10倍以上。包括：异烟肼、利福平半效杀菌剂：

概念：虽能达到全效杀菌药的条件，但发挥作用需组织环境条件。包括：链霉素、吡嗪酰胺抑菌药：包括：乙胺丁醇、对氨基水杨酸治疗Treatment一、抗结核化学药物治疗（化疗）

常用抗结核药物成人剂量和机制及主要副反应药名缩写每日剂量(g)制菌机制主要副反应异烟肼INH,H0.3DNA合成周围神炎偶有肝功损害利福平RFP,R0.45-0.6mRNA合成肝功损害，过敏反应链霉素SM,S0.75-1.0蛋白合成听力障碍，眩晕，肾功损害吡嗪酰胺PZA,Z1.5-2.0吡嗪酸抑菌胃肠道不适,肝功损害,尿酸血症乙胺丁醇EMB,E0.75-1.0RNA合成视神经炎对氨基水杨酸PAS,P8-12中间代谢胃肠道不适，肝功损害，过敏反应

常用抗结核药物成人剂量和机制及主要副反应药名缩写每日剂量(治

疗

三、统一标准化学治疗方案（化疗）1.初治病例：

凡属下列情况之一者

(1)登记时尚未开始抗TB治疗的新发现患者(2)正规化疗未满疗程(3)化疗未满一个月的新发现患者每日方案：2HRZE/4HR间歇方案：2H3R3Z3E3/4H3R3适用于：未经抗结核药物治疗病例：涂阳，病情重，有传染性；涂阴，病变范围不大。初