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附件4受理编号： 甘肃省医疗美容主诊医师专业备案表医疗机构名称： 医疗机构联系人： 医疗机构联系方式： 甘肃省卫生健康委员会（贴照片）姓名性别手机号出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号健康状况医师资格类别临床口（外科口皮肤科口眼耳鼻咽喉科口）口腔口中医口中西医口医师资格 医师执业证书编码 证书编码负责实施的美容项目（勾选）美容外科口美容牙科口美容中医科口美容皮肤科口何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他需要说明的问题个人执业经历起止时间执业机构执业范围注册机关注：同时申请多人可将木页复制使用。个人工作经历栏如不够，请自行另附页O承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。意见：医疗机构（举例：同意/不同意***、***等**位医师进行医疗美容主诊医承诺和意见师专业备案）医疗机构（公章）：负责人（签字）： 年月日行政部门审核意见承办人:

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