2023年IDSA指南：曲霉病的诊断和管理

2023IDSA指南：曲霉病的诊断和治理〔一〕2023-08-102023年6月，美国感染病学会(IDSA)2023更版，指南主要内容涉及：流行病学和感染危急因素，曲霉病的诊断，曲霉菌侵入性综合征，曲霉菌感染肺外疾病表现，侵袭性曲霉病的预防，曲霉菌感染的突破性治理，曲霉菌感染慢性和腐生病症，曲霉菌过敏等。现我将主要推举意见翻译如下：感染的流行病学和风险因素Ⅰ如何保护易感人群避开曲霉菌〔IA〕感染，哪些患者最易感曲霉菌？推举1、院内异源造血干细胞移植承受者应处于保护环境中，以削减曲霉菌暴露〔强推举；低质量证据〕。2、这些保护措施应合理应用于IA风险增加的其它高度免疫抑制的患者，如承受诱导/再诱导治疗的急性白血病患者〔强推举；低质量证据〕。3、假设医院内保护环境不行行，推举患者入住私人房间，不与施工现场相连，不允许将植物或花带入患者房间〔强推举；低质量证据〕。4、建议合理预防，以降低IA高风险患者的曲霉菌暴露风险，包括避开园艺、施工或装修〔强推举；低质量证据〕。5、白血病和移植中心应对侵袭性感染患者进展常规监测。非高危患者的基线处发病率增加或发生侵袭性感染时，应准时评估在医院的来源〔强推举；低质量证据〕。曲霉病的诊断Ⅱ如何确诊侵袭性曲霉病？6、在分子诊断工具未广泛用于临床试验室以前，建议提交足够的组织和液体标本，以同时进展组织病理学/细胞学和病原体培育检查。在分别到非典型病原体或担忧耐药时，应使用分子诊断方法进展病原体鉴别〔强推举；低质量证据〕。核酸检测在临床样本检测中的价值是什么？7、利用血液的聚合酶链反响〔PCR〕IA诊断尚未达成全都。8、由于争论正连续，建议临床医生基于病例进展个体化治疗时，认真选择PCR检测。临床医生应了解特异性检测的方法和性能特点，并能解读结果。使用PCR时，诊断结果应结合其它检测结果和临床背景〔强推举；低质量证据〕。半乳甘露聚糖和〔1→3〕-β-D-葡聚糖应如何用于曲霉病的诊断？9、用于某些患者亚群时〔血液恶性肿瘤，造血干细胞移植患者〕，推举血清和BAL半乳甘露聚糖〔GM〕作为成人和儿童患者诊断IA的准确标志物〔强推举；低质量证据〕。10、不推举承受霉菌活性抗真菌治疗或预防的患者进展GM血液筛查，但可应用支气管镜样本〔强推举；高质量证据〕。11、不推举实体器官承受者〔SOT〕或慢性肉芽肿病患者〔CGD〕GM筛查〔强推举；高质量证据〕。12、推举IA高风险患者〔血液恶性肿瘤，造血干细胞移植患者〕进展〔1→3〕-β-D-葡聚糖血清分析，但并不特定于曲霉菌〔强推举；中质量证据〕。侵袭性肺曲霉病〔IPA〕的影像学诊断方法是什么？推举13、不管胸片结果如何，临床疑诊IPA时，建议进展胸部CT扫描〔强推举；高质量证据〕。14、对于疑诊IPA的患者，不推举进展常规比照CT扫描〔强推举；中质量证据〕。当邻近大血管处有结节或团块时，推举进展比照CT扫描〔强推举；中质量证据〕。15、建议进展胸部CT扫描，以评估IPA患者治疗至少2周后的反响；假设患者临床病情恶化，提示进展早期评估〔弱推举；低质量证据〕。当结节邻近大血管时，可能需要更频繁的监测〔弱推举；低质量证据〕。支气管镜检查在侵袭性肺曲霉病〔IPA〕诊断中的作用16、建议对疑诊IPA的患者进展支气管镜并支气管肺泡灌洗〔BAL〕〔强推举；中质量证据〕。显著的合并症，如重度低氧血症、出血和血小板输注难以治疗的血小板削减症，可能不利于BAL。外周结节性病变获得的BAL较低，所以应考虑经皮或经支气管肺活检。推举使用标准的BAL方法，并使用BAL样本进展常规培育和细胞学检查，以及非培育方法〔强推举；中质量证据〕。Ⅲ哪些药物可用于治疗和预防侵袭性曲霉病，包括药理留意事项，以及药敏试验的作用？两性霉素B17、两性霉素B〔AmB〕脱氧胆酸及其脂质体衍生物是伏立康唑不能使用时，感染曲霉菌的初始选择和抢救治疗。但是，AmB脱氧胆酸在一些来源受限的、无替代药物可用的场所中应保存使用。AmB脱氧胆酸脂质体应考虑用于唑类药物有禁忌症或不能耐受的场所中〔强推举；中质量证据〕。18、AmB雾化制剂考虑用于长期中性粒细胞削减患者和肺移植患者的曲霉菌感染预防〔弱推举；低质量证据〕。棘白菌素19、棘白菌素可有效用于IA的抢救治疗〔单药或联合用药〕，但不推举单药进展IA常规初始治疗〔强推举；中质量证据〕。三唑类20、三唑类是大多IA患者治疗和预防的最优选择〔强推举；高质量证据〕。21、对于承受基于三唑类治疗的IA患者，延长唑类药物或与三唑类药物相互作用的其它治疗，组委会建议一旦患者到达稳定状态，应进展治疗药物监测〔TDM〕。中等数量的伊曲康唑，伏立康唑和泊沙康唑混悬液数据说明这种方法可能有益于加强疗效和评估未到达药物暴露的治疗失败率，并最大限度地削减唑类药物的潜在毒性〔强推举；中质量证据〕。22、临床医生应获得唑类抗菌药物的血清药物浓度和潜在的相互作用药物，如环孢素，他克莫司，西罗莫司〔和其它CYP3A4底物，如酪氨酸激酶抑制剂〕浓度，以优化疗效，并避开潜在的药物相互作用毒性〔强推举；中质量证据〕。联合抗真菌治疗的临床前和试验室评估23、一些临床前争论显示，多烯类或唑类联合棘白菌素类有增加或协同作用。但是，临床前和体外试验的各种争论设计和冲突结果导致结果解读的不确定性〔弱推举，低质量证据〕。何时进展抗真菌药敏试验，如何对结果进展解读，以及对治疗的影响？考方法的曲霉菌AFST方法保存用于疑似感染唑类耐药株或对抗真菌药无反响，或进展流行病学调查时。侵袭性曲霉病综合征25、推举使用伏立康唑进展初始治疗〔强推举；高质量证据〕。26、对高度疑似IPA的患者尽早进展抗真菌治疗是必要的，同时进展诊断评估〔强推举；高质量证据〕。27、替代疗法包括脂质体AmB〔强推举；中质量证据〕，艾沙康唑〔强推举；中质量证据〕，或其他AmB脂质体〔弱推举；低质量证据〕。28、伏立康唑联合棘白菌素可以考虑选择性用于已诊断为IPA的患者〔弱推举；中质量证据〕。29、不推举使用棘白菌素进展初始治疗〔强推举；中质量证据〕。白霉素类〔米卡芬净或卡泊芬净〕可用于唑类和多烯抗真菌药物禁忌使用的场所〔弱推举；中质量证据〕。30、推举IPA的治疗至少持续6-12周，大局部依靠于免疫抑制的程度和持续时间，疾病部位，和疾病改善证据〔强推举；低质量证据〕。31、后续需免疫治疗的已经成功治疗的IPA患者，应开头二级预防以防止复发〔强推举；中质量证据〕。关心措施和免疫调整：应何时撤销免疫抑制药物，或附件的集落刺激因子或粒细胞输注，考虑进展侵袭性曲霉病的治疗？32、假设可行，建议将降低免疫抑制剂剂量，或完全消退作为抗曲霉病的一局部〔强推举；低质量证据〕。33、中性粒细胞削减的患者诊断或疑似IA时，可以考虑使用集落刺激因子〔弱推举；低质量证据〕。关于粒细胞集落刺激因子vs粒细胞巨噬细胞集落刺激因子〔GM-CSF〕的价值证据缺乏。34、中性粒细胞削减的IA患者，难以治疗或对标准治疗无反响时，可考虑进展粒细胞输1周〔弱推举；低质量证据〕。35、推举重组干扰素用于慢性肉芽肿性疾病〔CGD〕患者的预防〔强推举；高质量证