1例甲状腺癌累及气管术后并发乳糜胸病人的护理难点及对策

1例甲状腺癌累及气管术后并发乳糜胸病人的护理难点及对

策案例资料病人刘某某，女，46岁，因“发现甲状腺包块5+月”入院。院外CT检查示：上纵隔偏右侧见肿块，约2.9cmX2.9cm,气管受侵害。超声检查示：气管旁右侧实质占位。超声引导下甲状腺穿刺病检结果显示：乳头状癌。支气管镜检示：气管上段（声门下约1cm）右后壁浸润样新生物堵塞伴表面陈旧性血迹致管腔狭窄，狭窄程度大于50%o入院诊断：甲状腺恶性肿瘤，气管狭窄。查体：体温36.2寸，心率78次/分钟，呼吸20次/分钟，血压112/68mmHgo病人进食有吞咽梗阻感，活动后有气紧，有声音嘶哑，甲状腺1度肿大，右侧为主。完善术前检查后，在全麻下行全甲状腺切除术+双侧中央区淋巴结清扫术+双侧颈部淋巴结清扫术+上纵隔肿瘤切除术+气管肿瘤切除术+食管肿瘤切除术+全喉切除术+左胸导管结扎术+永久气管造痿术+右侧颈内静脉结扎术+轴型皮瓣转移术+颈段食管再造术。术后转入SICU治疗，术后第2天停止呼吸机辅助呼吸，经气管套管吸氧，生命体征平稳，转回病房，病人神志清楚，颈部伤口少许渗血，双颈侧血浆引流管引流出淡血性分泌物。术后第4天病人述气紧，查体见呼吸急促，30〜34次/分钟，血氧饱和度波动在90%左右，无三凹征。右侧颈部伤口敷料有较多渗液，左侧颈部伤口敷料清洁干燥，右侧引流盒内见约1501nL淡黄色引流液，左侧引流盒内见少许淡黄色引流液。听诊左侧肺部呼吸音减弱。急查胸部CT示：双侧胸膜腔中等量积液，邻近肺组织受压、肺不张。彩超下左侧胸膜腔积液（胸水）定位后，请胸外科医生予床旁行左侧胸腔闭式引流术，术中引流出约600mL淡黄色液体，胸水乳糜定性试验（十）。遵医嘱予以禁饮食，加强静脉营养支持，颈部伤口加压包扎。左侧及右侧颈部血浆引流管分别于术后第4天及第6天拔除。左侧胸腔闭式引流管共引流出约1000ml,淡黄色液体，于术后15天复查胸片无胸膜腔积液，病人无气紧、胸闷、胸痛等不适，医生拔除胸腔闭式引流管。病人于术后22天顺利出院。护理重点重点1体位护理护理措施：.术后体位主要采取压颌曲颈位（Pearson体位）。此病人气管部分切除，气管长度有所缩短，气管吻合口张力过大，且气管及其周围组织都含有大量的纤维组织，血运较差，弹性低下,术后容易发生吻合口瘦，严重者还会出现吻合口撕裂。.麻醉未清醒前取平卧位，将背部、头部用软枕垫高，并由专人固定头部，以免病人躁动挣脱缝线。麻醉清醒且生命体征平稳时，取半坐卧位，使膈肌下降，以利于呼吸与咳嗽。术后6小时可取坐位，嘱病人不可猛然抬头或仰头，避免做转头动作，防止固定线断裂导致吻合口痿或吻合口撕裂。.向病人及家属讲解压颌曲颈位的重要性，取得配合。同时与病人确定日常需求的肢体语言交流方式，避免不必要的抬头、转头动作。.协助病人睡觉或休息时将床头抬高30°〜45。或用枕头抬高头部，翻身时颈胸部与身体保持平行，轴线翻身，以降低吻合口张力。.嘱咐病人三周内避免头部大幅度活动。重点2乳糜胸的早期识别护理措施：.对于行颈部淋巴结清扫术的病人，术后应密切观察病人有无乳糜胸形成的早期症状，重视病人的主述，如胸闷、气紧等。.对于颈部引流管内无明显液体引流出或未安置引流管的病人，乳糜液可能会局限于胸腔内或其他部位，形成乳糜胸。.密切观察病人的生命体征，尤其是观察病人的呼吸状况,如病人出现呼吸急促、胸闷、胸痛，血氧饱和度下降，肺部听诊呼吸音变弱等异常呼吸情况，应怀疑是否发生乳糜胸。.乳糜胸的诊断应结合病人的临床表现、胸部影像学检查和胸腔穿刺检查结果判断，尽早处理。重点3胸腔闭式引流管的护理护理措施：.诊断乳糜胸后应尽早行胸腔闭式引流术，及时排出胸腔内积存的乳糜液，以促进肺复张，避免胸腔内粘连形成。胸穿的病人第一次胸穿放胸水应少于1000mL,胸穿后指导病人每20分钟做深呼吸运动一次，以利于肺复张。.妥善固定引流管，使用3M弹力胶带，采用高举平台法二次固定，观察引流液的颜色，记录引流量，观察水柱波动的情况，正常水柱波动在4〜6cm,每日引流量不宜超过1000mL,避免发生循环衰竭。.引流过程中，引流瓶必须低于胸腔60〜100cm,防止引流液逆流入胸腔，更换胸腔闭式引流瓶时注意使用两把止血钳双向夹闭。.如果经过持续引流，乳糜状引流液性质不能转为清亮或者引流量没有减少，可以使用中心负压持续低负压吸引，压力控制在50〜60kPa。持续负压可以造成术区内创面紧贴，加快创面愈合，通过减少周围空间，迫使受损淋巴管封闭。.若24小时内引流量少于10mL,可遵医嘱夹闭引流管观察48小时，观察病人有无胸闷、胸痛、呼吸困难等不适，如无异常，复查胸部CT无胸膜腔积液，可考虑拔管。拔管后穿刺点需覆盖油纱布，局部按压30分钟，拔管后24小时内观察病人有无胸闷、呼吸困难等情况。如有异常，及时通知医生处理。重点4颈部伤口包扎及护理护理措施：.观察颈部加压包扎的有效性，保持呼吸道通畅。颈部切口加压包扎可以促使淋巴漏口受压后缩小或闭合。加压包扎的方法:将多块纱布做成纱布球，由上颈至下颈，依次压迫至颈部气管旁，再用弹力胶带由颈部斜向对侧胸前方加压固定，注意加压的力度,以免影响静脉回或压迫气管引起呼吸困难。.观察颈部伤口渗液情况及加压包扎的绷带有无浸湿，如渗液量较多或绷带浸湿，应通知医生及时更换，保持有效加压包扎。.换药时注意严格执行无菌技术操作，伤口局部使用艾力克消毒液消毒，观察伤口周围有无红肿。.过度活动和剧烈咳嗽会加速乳糜的流动。因此，乳糜漏保守治疗病人应嘱其尽量卧床休息，避免过多下床活动，必要时可使用止咳化痰药物，减少其咳嗽，有利于胸导管痿口修复。重点5营养支持护理措施：普食中含有大量长链三酰甘油，经肠道吸收进入淋巴系统,会增加乳糜液形成，因此发生乳糜漏后病人应以清淡高热量、高蛋白、低钠、无脂饮食为主，以减少淋巴液的产生，有利于漏口愈合。当引流量＞200mL/d时，应禁饮禁食。禁饮食期间应给予全胃肠外营养（TPN）支持，保证营养的供给，维持水电解质平衡。TPN的配置应在无菌的环境下操作，现配现用，配置好的TPN应在24小时输入完毕。TPN宜使用深静脉置管（PICC或CVC）静脉输入，若TPN使用不超过2周，可使用外周静脉输入，输入过程中应加强巡视,避免静脉炎发生。TPN支持期间应密切监测病人24小时出入量、血糖情况，避免发生体液失衡，糖、脂肪代谢紊乱等严重并发症。重点6带蒂移植皮瓣的观察护理护理措施：.在行气管造疼口护理时注意观察造痿口周围皮瓣的颜色,如带蒂皮瓣根部颜色苍白或发黑，提示皮瓣发生缺血。.观察病人的体温变化及病人颈部伤口的疼痛程度，如果病人术后出现高热或颈部伤口疼痛难忍，应怀疑皮瓣有坏死可能。.吸痰时观察痰液的颜色、性状及量，如果病人痰中带暗红色血丝且有臭味，则提示皮瓣有坏死的可能。.指导病人术后颈部保持前倾位，避免皮瓣张力过大而影响血液循环。.遵医嘱予以雾化吸入，按需吸痰，避免因剧烈咳嗽而牵扯皮瓣。.包扎伤口时应注意压力的大小，避免皮瓣受压力过大阻碍血液循环导致皮瓣坏死。.必要时遵医嘱静脉输入低分子右旋糖酎500mL,改善皮瓣微循环。.术后1周行纤维支气管镜检，观察病人皮瓣的存活情况。重点7甲状旁腺损伤的观察及护理护理措施：.此病人行甲状腺全切术，术中可能会损伤甲状旁腺，引起术后低血钙。这种情况多发生在术后1〜3天。医护人员应重视病人主述，严密观察病人面部及机体运动感觉功能，尤其注意观察面部、口唇周围及手足有无感觉异常，四肢及躯干的抽搐情况。.术后常规予以10%葡萄糖酸钙注射液静脉推注。.在静脉推注10%葡萄糖酸钙注射液的过程中应注意观察病人心率变化，若病人出现心率增加、心音增强、有发热感等症状，应减慢推注速度，以防止发生心搏骤停。护理经验与启示乳糜胸是病人行淋巴结清扫术后的少见的严重并发症，发生率占颈部手术的1%〜3%。乳糜胸产生的主要原因是在手术过程中颈部淋巴管或胸导管的完整性遭到破坏，在病人治疗和护理中要做到