泌尿系统疾病患儿的护理

第十二章泌尿系统疾病患儿的护理第一节小儿泌尿系统解剖生理特点教学大纲小儿泌尿系统解剖、生理特点（1） 解剖特点（2） 生理特点（一） 解剖特点肾小儿年龄越小，肾相对越大。婴儿期肾位于骼嵴以下平第4腰椎，2岁以后才达骼嵴以上，故2岁以内小儿腹部触诊时容易扪及。输尿管婴幼儿输尿管长而弯曲，易发生尿潴留而诱发感染。膀胱婴幼儿膀胱位置较高，尿液充盈时，在耻骨联合上容易扪及，至1.5岁左右时可自主排尿。膀胱容量（ml）约为（年龄+2）X30。尿道新生女婴尿道仅长1cm（性成熟期3〜5cm），外口暴露且接近肛门，易受粪便污染，故上行性感染比男婴多。（二） 生理特点肾功能肾小管对水、钠的负荷调节较差，容易发生水、钠潴留。排尿次数及尿量约93%的新生儿在出生后24小时内，99%在48小时内开始排尿。小儿肾小球肾炎的特点小儿尿量的特点年龄正常尿量（ml/d）少尿（ml/d）婴儿期400〜500幼儿期500〜600200学龄前期 n600〜800300学龄期800〜1400400每日尿量少于50ml为无尿，新生儿每公斤体重少于0.5ml/h即为无尿。尿液特点出生后前凡天尿液色较深，放置后有红褐色沉淀，为尿酸盐结晶正常婴幼儿尿液淡黄透明，但在寒冷季节放置后可出现乳白色沉淀，为盐类结晶而使尿液变混。正常小儿清洁新鲜尿液离心后沉渣镜检，红细胞＜3个/HP，白细胞＜5个/HP，管型一般不出现，12小时尿沉渣计数（Addis计数）蛋白含量＜50mg，红细胞＜50万，白细胞＜100万，管型＜5000个。第二节急性肾小球肾炎教学大纲急性肾小球肾炎（1） 病因及发病机制（2） 临床表现（3） 辅助检查（4） 治疗原则（5） 护理措施急性肾小球肾炎是小儿泌尿系统最多见的疾病临床上主要表现为急性起病，多有前驱感染，水肿、血尿、伴有不同程度蛋白尿、高血压，由多种病因引起，其中多数发生于急性辿性链球菌感染后，被称为急性链球菌感染后肾炎。一、 病因及发病机制最常见的病因是A组B溶血性链球菌引起的急性上呼吸道感染或皮肤感染后的一种免疫复合物性肾小球肾炎。临床上出现水肿、少尿、高血压及急性循环充血等表现；肾小球基膜因免疫损伤而断裂，血浆蛋白、红细胞、白细胞漏出，临床上出现血尿、蛋白尿、管型尿。二、 临床表现在秋、冬季呼吸道感染是急性肾炎主要的前驱病，尤以咽扁桃体炎常见；夏季则为皮肤感染，偶见猩红热。呼吸道感染至肾炎发病约1〜2周，而皮肤感染则稍长，约2〜3周。发病年龄以5〜14岁为多见，＜2岁者少见。男女性别之比为2：1。急性肾炎仅有镜下血尿，重者在病期2周以内可出现循环充血、高血压脑病、急性肾衰竭而危及生命。（一） 典型表现血尿呈浓茶色或烟灰水样（酸性尿），也可呈洗肉水样（中性或弱酸性尿）。水肿、少尿70%病例有水肿，晨起明显，轻者仅眼睑、面部水肿，重者全身水肿，水肿呈非凹陷性，水肿的同时伴尿量减少。高血压于病程1〜2周后随尿量增多而降至正常。（二） 严重表现部分患儿在病初2周内可出现下列严重症状：严重循环充血表现咳粉红色泡沫痰、心率增快，有时呈奔马律，肝脏大，颈静脉怒张。高血压脑病血压急剧增高，导致脑血管痉挛或脑血管充血扩张而致脑水肿。表现视物模糊或一过性失明，严重者出现惊厥。急性肾衰竭常表现为少尿或无尿，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。三、 辅助检查尿常规镜检除大量红细胞外，尚可见尿蛋白+〜+++血液检查（1） 血常规：常有轻度贫血（2） 肾功能检查：血肌酎、尿素氮可增高，内生肌酎清除率降低。免疫学检查抗链球菌溶血素“°”（AS0）滴度升高，血清总补体（史。）和C3下降，多于起病后6〜8周恢复正常。血沉多数轻度增快。四、治疗原则本病为自限性疾病，无特异治疗。主要是对症治疗，加强护理，注意观察严重症状并及时治疗。一般治疗急性期应卧床休息，限制水分及钠盐，避免使用肾毒性药物，应用青霉素及敏感药物7〜10天清除体内感染灶。对症治疗水肿：应用利尿剂，可选用呋塞米(速尿)。高血压：舒张压高于90mmHg时应给予降压药，首选硝苯地平口服。严重高血压时，可肌注利血平，如有高血压脑病时，应首选硝普钠，惊厥者同时给予地西泮止惊。严重循环充血：严格限制水、钠入量，迅谏利尿。如有肺水肿可用硝普钠或酚妥拉明扩张血管，适当使用快速强心剂。急性肾衰竭：维持水、电解质平衡，及时处理高钾血症和低钠血症，必要时行透析疗法。五、护理措施休息可减轻心脏负担，减少水、钠潴留，减轻水肿，减少并发症。一般起病2周内应卧床休息，待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动：血沉正常可上学，但仍需避免体育活动：Addis计数正常后恢复正常生活。饮食管理少尿时，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐量1〜2g，严重病例钠盐限制于每日60mg/kg。有氮质血症时，限制蛋白质的入量，给优质动物蛋白，每日0.5g/kg。供给高糖饮食以满足热量的需求。严重水肿、尿少时应限制水的摄入。尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食以保证小儿生长发育的需要。病情观察水肿观察：注意水肿程度及部位。每日或隔日测体重一次。尿量及尿色观察：每日做好出入液量记录，每周2次尿常规检查。若持续少尿提示可能有肾衰竭;尿量增加，肉眼血尿消失则提示病情好转。严重表现的观察：严密观察生命体征变化，若突然出现血压升高、剧烈头痛、呕吐、一过性失明、惊厥等，提示高血压脑病发生。警惕循环充血状态的发生。用药观察如应用利尿剂应注意观察尿量、水肿、血压变化，观察水、电解质紊乱的症状，常见的有低血容量、低钾血症、低钠血症等。如用利血平时应定时监测血压，还应避免患儿突然起立，以防直立性低血压:如用硝普钠应新鲜配制，避光，控制液体速度及浓度，以防遇光后变色，影响疗效。健康教育向患儿及家长介绍本病为自限性疾病，预后良好。介绍发病因素及防治方法，告知休息及对症治疗，尤其是强调限制患儿活动是控制病情进展的重要措施。锻炼身体，增强体质，避免或减少上呼吸道感染，彻底清除感染灶是预防的主要措施出院后适当限制活动，定期门诊随访是彻底痊愈的保证。第三节原发性肾病综合征教学大纲原发性肾病综合征病因及发病机制临床表现辅助检查治疗原则护理措施肾病综合征是由多种病因引起肾小球基底膜通透性增高、大量血浆蛋白从尿中丢失导致一系列病理生理改变的一种临床综合征，其临床特征为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿。肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和先天性三大类。原发性肾病又分为单纯性肾病和肾炎性肾病。一、 病因及发病机制蛋白尿是肾病综合征最根本的病理生理特点，水肿、低蛋白血症、高脂血症均是蛋白尿的结果。大量蛋白尿低蛋白血症大量蛋白经尿中丢失及肾小管对重吸收的蛋白的分解是导致低蛋白血症的主要原因。水肿由于低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，胸腔积液和腹水。高脂血症(选择题)二、 临床表现起病前常有上呼吸道感染，男性发病率明显高于女性。单纯性肾病发病年龄多为2〜7岁，起病缓慢，主要表现为全身凹陷性水肿，以颜面、下肢、阴囊明显，严重者面色苍白、疲倦、厌食，可有腹水、胸腔积液。由于高度水肿，皮肤发亮，出现白纹。尿量减少，颜色变深。肾炎性肾病发病年龄多在学龄期。具备肾病四大特征外，尚有明显血尿、高血压、血清补体下降和不同程度的氮质血症。并发症感染：最常见的并发症，是引起死亡的原因。电解质紊乱和低血容量：易诱发低血容量休克。高凝状态及血栓形成：临床以肾静脉血栓最为常见，表现为腰痛或腹痛，肉眼血尿或急性肾衰。急性肾衰竭：多数为低血容量所致的肾前性急性肾衰竭。生长延迟：主要见于频繁复发和长期接受大剂量糖皮质激素治疗的患儿。三、 辅助检查尿液检查尿蛋白定性多为(+++)〜(++++)，24小时尿蛋白定量＞0.05〜0.1g/kg，可有透明管型和颗粒管型，肾炎性肾病者可有红细胞。血液检查血浆总蛋白及白蛋白降低，血清白蛋白浓度＜30g/L，白、球比例倒置；血沉明显增快；肾炎性肾病者可有血清补体降低，有不同程度的氮质血症。四、 治疗原则一般治疗休息：除严重水肿或严重高血压或并发感染外，一般不需卧床休息。限制盐的摄入，补充维生素及矿物质，如维生素D、钙剂等。防治感染：抗生素不作为预防用药，一旦发生感染则应积极选用抗生素控制感染。预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素3个月后进行。对症治疗水肿较重患儿可用氢氯唾嗪、螺内酯(安体舒通)、呋塞米利尿。对水肿显著的患儿可给右旋糖酎-40,静脉滴注1小时后再静脉推注呋塞米，常可产生良好的利尿效果。输注白蛋白，但反复输注可影响肾病的缓解。激素治疗肾上腺糖皮质激素为治疗肾病的首选药物。泼尼松，中程疗法总疗程6个月，长程疗法总疗程9个月。免疫抑制剂治疗一一反复病例可选用环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素等。其他治疗血管紧张素转换酶抑制剂减少蛋白尿、保护肾功能，应用双嘧达莫(潘生丁)、肝素等抗凝治疗，可用左旋咪唑调节免疫及应用中药治疗。五、 护理措施休息患者除严重水肿和高血压外，一般无需卧床休息，经常变换体位，以防止血栓形成。腹水严重时，出现呼吸困难，应采取半卧位。饮食管理明显水肿或高血压时短期限制钠的摄入，一般供盐1〜2g/d。因患儿水肿是低蛋白血症所致，过分限制易造成低钠血症及食欲下降。蛋白质的摄入控制在每日1.5〜2g/k左右，鱼蛋白摄入过量造成肾小球高滤过，导致细胞功能受损。注意补充各种维生素和矿物质。如维生素B、C、D、P及叶酸、钙、锌等。预防感染皮肤护理应注意保持皮肤清洁、干燥，及时更换内衣；经常翻身；预防感染；观察药物疗效及副作用激素治疗期间注意每日血压、尿量、尿蛋白、血浆蛋白的变化情况。泼尼松应用过程中，注意观察皮质激素的副作用，如遵医嘱及时补充维生素D、钙剂，以免发生骨质疏松或手足搐搦症。严重水肿的患儿应用利尿剂时应特别注意尿量和血压，大量利尿剂可导致低血容量性休克和静脉血栓。应用免疫抑制剂如环磷酰胺时，注意白细胞计