外科学教学课件：创伤

创伤

医学博士，西安交通大学外科学博士研究生导师、河南中医学院中西医结合临床专业硕士研究生导师。先后在洛阳中心医院、西安红会医院（陕西省骨科医院）、西安交通大学第一附属医院工作，在华中科技大学协和医院、北京大学第三医院、美国BROWN大学RhodeIsland医院等进修学习。目前担任陕西省医学会脊柱学分会退变学组委员,脊柱学分会青年委员，西安市医学会骨质疏松分会委员，国际脊柱权威杂志SPINE杂志编辑顾问委员会委员,《中医正骨》、《中国组织工程研究与临床康复》杂志编委,《西安交通大学学报（医学版）》审稿人，西安交通大学第三批“青年骨干教师培养计划”入选者。先后承担国家自然科学基金4项，教育部外国文教专家重点项目1项，陕西省科技攻关项目1项，陕西省医学会脊柱基金1项，西安交大国际合作项目1项，西安交大一附院首届青年科技创新基金1项，临床重点项目1项，医疗新技术1项。2014年获国家留学基金委资助作为访问学者留学美国布朗大学。发表学术论文百余篇，其中SCI收录20多篇。专著5部，国家发明专利2项，获陕西省科学技术奖1项，高等学校科学技术奖2项。学习目标掌握：创伤概念多发伤的病情评估及急救护理学习目标了解：创伤分类、主要病理及病生变化熟悉：创伤评分法复合伤的特点、类型及急救护理颅脑创伤、胸腹部创伤骨关节损伤的伤情评估与急救护理创伤的定义和范畴创伤(Trauma)是指机体受到外界各种致伤因素的作用，引起组织器官形态破坏或功能障碍。物理性、化学性、生物性定义致伤因素创伤分类是否开放致伤部位致伤因子受伤组织与与器官的多寡创伤分类：

按严重程度及轻重缓急的处理顺序

危重伤创伤严重，有生命危险，行紧急救命手术或治疗

重伤生命体征稳定，需手术治疗，在一定时间内做好术前准备及适当检查，伤后12小时内急救处理者

轻伤意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理

创伤的病理生理一.炎症与免疫反应1.创伤的炎症反应.

a.时间:伤后数小时出现

b.病理变化:小血管收缩→扩张通透性增加→血浆,血细胞渗出.

c.临床表现:局部红肿热痛

d.创伤性炎症对组织修复的作用:创伤性炎症对组织修复的作用:积极作用：吞噬细菌，局部清除，组织间隙支架，提供营养。损伤作用：大量渗出血容量下降组织压血循环受阻组织碎片如血损伤其他器官2.免疫反应(Responsetoimmunization):

a.创伤早期处于激发状态(pre-primedstate)

b.免疫反应亢进：再次出现致伤因子→炎症细胞释放大量炎症性介质→级联反应→SIRS

c.免疫麻痹(CARS)：抗炎反应占优势,对外来刺激反应下降→易感染.二.神经内分泌反应(neuroendocrine):1.交感-肾上腺髓质系统:应激性刺激下丘脑交感-肾上腺髓质释放儿茶酚胺.

2.下丘脑-垂体系统:包括下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质和下丘脑-垂体后叶轴.

(1)丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质反应:伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素CRH垂体前叶释放促肾上腺皮质激素ACTH肾上腺皮质分泌糖皮质激素任何创伤均可使肾上腺皮质激素分泌增加,其意义在于:a使血糖升高b脂肪分解产生能量c减轻炎症损害2.下丘脑-垂体后叶轴反应(Hypothalam-Pituitaryposteriorlobe):创伤后低血容量ADH分泌增加肾远曲管和集合管对水的吸收增加维持循环血量3.肾素-醛固酮系统肾素-醛固酮(renin-aldosterone)

血管紧张素原(angiotensinogen)血管紧张素Ⅰ(angiotoninⅠ)

血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ)

(恢复循环血量有重要作用)4.糖、蛋白和脂肪的代谢均发生相应变化

a.伤后早期出现高血糖,创伤性糖尿病

b.脂肪是伤后最主要的能源.

c.严重创伤后,蛋白质分解显著增强,负氮平衡.

1.心血管

创伤后出现血容量减少,儿茶酚胺增多,减少皮肤肌肉血流量,维持生命器官血液灌注.2.肺

三主要脏器的功能变化肺挫伤和胸部严重损伤、休克、大量输血输液等,可发生急性呼吸窘迫综合症(ARDS)或急性肺损伤(ALI).3.肾

a失血、失液导致肾血流量减少,抗利尿激素和醛固酮的作用,有助于体液保留.

b伤后血红蛋白、肌红蛋白游离分解产物可损伤肾小管,导致急性肾衰(acuterenalfailure).4.肝严重创伤肝血流量减少,转氨酶升高.5.胃肠大面积的烧伤、颅脑损伤可发生应激性溃疡(stressulcer).6.脑脑血流量不足可发生低氧血症,近而诱发脑水肿.创伤的修复一.组织修复的过程

a.纤维蛋白充填:

b.细胞增生:成纤维细胞,内皮细胞,新生血管等共同构成肉芽组织.

c.组织塑形:初步修复的组织在数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能需要,新生的组织可以变化调整.二.不利于创伤修复的因素1.感染:最常见原因,可损害细胞和基质.2.异物存留或失活组织过多:3.血流循环障碍:休克,伤口包扎过紧,止血带时间过长等.4.局部止动不够5.全身性因素:a.营养不良.

b.使用皮质激素,消炎痛,细胞毒药物,放射线等,抑制细胞增生.

c.免疫功能低下疾病三.伤口愈合类型分为:一期愈合和二期愈合1.一期愈合(healingbyfirstintention).

a创口小,不感染,组织破坏少

b经缝合,创缘对合,炎症反应轻

c表皮再生,少量肉芽组织

d瘢痕少2.二期愈合(healingbysecondintention)

a伤口大,坏死组织多,伴有感染.

b伤口收缩,炎症反应重.

c肉芽组织填平伤口,然后表皮再生

d愈合后形成瘢痕大.创伤评分分类

院前指数（灵敏度高）院前评分创伤记分

CRAMS评分法

AIS-ISS院内评分

APACHEⅡ评分院前指数（PHI）PHI评分胸腹部有穿通伤者在PHI分值上加4分为最后分值多发伤定义：在同一伤因打击下人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤。特点：应激反应严重、伤情变化快、死亡率高伤情重、休克发生率高严重低氧血症容易漏诊和误诊伤后并发症与感染发生率高多发伤区别于多处伤、复合伤、联合伤多发伤伤情评估危及生命的伤情评估判断有无致命伤观察：神志、面色、呼吸、血压、脉搏、出血等气道情况：气道畅？呼吸情况：通气？鼻翼煽动？胸廓运动对称？呼吸音减弱？危及生命的伤情评估循环情况：休克？出血量、血压和脉搏评估血压手触动脉法评估血压桡动脉收缩压约80mmHg股动脉收缩压约70mmHg颈内动脉收缩压约60mmHg中枢神经系统情况：意识？瞳孔大小？对光反射？偏瘫或截瘫？危及生命的伤情评估急救护理

迅速、准确、有效现场救护转送途中的护理急诊室救护现场救护

原则：先抢救生命、后保护功能；

先重后轻，先急后缓脱离危险环境解除呼吸道梗阻处理活动性出血加压止血止血带应用解除呼吸困难开放性气胸张力性气胸反常呼吸现场救护

原则：先抢救生命、后保护功能；

先重后轻，先急后缓伤口处理保存好离断肢体抗休克现场观察转送途中的护理运送条件要求：快、抢救物品备用伤员体位：仰卧位颅脑伤、颌面部伤：侧卧位或头偏向一侧胸部伤：半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位腹部伤：仰卧位，膝下垫高休克患者：仰卧中凹位搬运方法：注意颈椎伤患者转送途中的护理转送中注意：面色、表情、呼吸观察病情：神志、瞳孔、对光反射、生命体征的变化、面色、肢端循环、尿量急诊室救护抗休克：快速建立静脉通道，开放2路控制出血：加压包扎，抬高患肢钳夹止血内脏大出血者紧急手术各组织脏器损伤做相应的紧急处理（颅脑、胸部、腹部、骨折等）复合伤

定义：人体同时或相继受到两种以上致伤因素而发生的损伤。特点：以一伤为主

伤情被掩盖

多有复合效应类型：放射复合伤烧伤复合伤化学复合伤复合伤的急救护理危及生命的创伤首先处理抗感染、抗休克、防出血保持呼吸道通畅（烧伤复合伤）抗辐射处理（放射复合伤）清除毒物（化学性复合伤）烧伤复合伤心肺损伤：心动过缓心动过速心功能不全防治肺损伤：保持呼吸道通畅给氧酒精湿化给氧气管插管机械辅助呼吸

放射复合伤急救护理迅速去除致伤因素清洗污水渗坑掩埋污染伤口处理方法消除毒物

皮肤染毒者：立即脱去染毒衣服，

水溶性毒剂用清水冲洗

吸入中毒伤者：迅速撤离毒区；

眼内染毒者：用大量清水冲洗

化学性复合伤急救护理

头部创伤

颅脑损伤可涉及头皮、颅骨和脑

中心问题是脑损伤

伤情评估头皮损伤颅骨损伤脑损伤颅内血肿：原发性脑损伤的严重并发症颅骨骨折

颅盖骨折颅骨骨折颅前窝骨折

颅底骨折颅中窝骨折颅后窝骨折

颅底骨折表现颅前窝骨折眼球结膜下出血，眼睑皮下出血，“熊猫眼”，脑脊液鼻漏颅中窝骨折脑脊液耳漏，口角歪斜，听力障碍颅后窝骨折耳后乳突区皮下淤血肿胀伤情评估脑损伤脑震荡：一过性脑功能障碍，逆行性遗忘脑挫裂伤：器质性损伤，昏迷半小时以上，伴剧烈头痛、恶心、呕吐，出现神经系统症状体征原发性脑干损伤：昏迷程度深，时间长，瞳孔不等大伤情判断伤情判断轻型：昏迷时间在30分钟内，GCS计分13~15分中型：昏迷时间在12小时内，GCS计分9~12分重型：深昏迷或昏迷时间在12小时以上，GCS计分5~8分特重型：伤后深昏迷伴去大脑强直，

GCS计分3~4分

病情评估

病史

意识状态

病情评估生命体征瞳孔及眼部体征变化

头痛、呕吐其他神经体征

三、急救与护理

按病情轻重，放置于复苏室或抢救室按不同病情采用不同的体位保持呼吸道通畅

持续或间断给氧

呼吸不规则或骤停时，正确开放气道

评估意识、瞳孔、脉搏及肢体活动，做好监护三、急救与护理头部损伤有严重出血时？大出血者时？脑膨出时？脑脊液漏时？脱水疗法控制液体的摄入量对烦躁不安的病人应做好安全护理三、急救与护理保持大便通畅，防止颅内压增高必要时可紧急钻孔减压协助做好各项检察（X线、CT等），以明确诊断需手术者，做好术前准备胸部创伤

特点:危重症多、多发性损伤多、死亡率高分类闭合性损伤

轻者胸壁软组织挫伤或（和）单纯肋骨骨折

重者伴有胸腔内器官或血管损伤，致气胸、血胸

开放性损伤

多因利器所致，可导致开放性气胸或血胸，伤情多较严重。

伤情评估

胸痛呼吸困难呼吸运动异常咯血休克

常发生在第4~7肋骨

第1、2肋骨骨折合并锁骨骨折时，注意有无胸腔内脏器及大血管损伤、气管及支气管破裂、心脏挫裂等严重伤

第11、12肋骨骨折，注意有无腹腔内脏器损伤单纯肋骨骨折急救措施

胸带加压包扎

卧床休息

止痛

防感染错位明显者行骨折内固定术

连枷胸

三根或多根肋骨的双处骨折多发性肋骨骨折合并胸骨骨折肋软骨脱位时

胸壁软化浮动胸壁气管向健侧移动呼吸音减弱严重的低氧血症和低血压。急救措施适当止痛制止反常呼吸给氧保持呼吸道通畅，必要时气管切开有急性呼吸窘迫综合症倾向者应尽早气管插管，予人工呼吸机支持呼吸抗休克合并血气胸时，应立即放置胸腔引流管张力性气胸

活瓣状伤口（胸壁软组织或肺及支气管裂伤）与胸膜腔相通

吸气时空气进入胸膜腔呼气时活瓣闭合气体不能排出

胸膜腔内气体有增无减，形成张力且不断增高

张力性气胸烦躁不安，发绀，极度呼吸困难，出现呼吸三凹症，血压下降气管明显向健侧移位，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊高清音，呼吸音降低或消失气体亦可进入胸壁软组织形成皮下气肿、纵隔气肿急救措施紧急处理立即排气减压患侧锁骨中线第2或第3肋间用16-18号粗针头刺入排气给氧胸腔闭式引流必要时剖胸探查开放性气胸胸壁有开放性伤口与胸膜腔相通，呼吸时有空气进出伤口的响声烦躁不安，严重呼吸困难，脉搏细速，血压下降，患侧呼吸音减弱或消失，叩诊呈实音，气管明显向健侧移位

急救措施立即封闭伤口，使开放性伤口变为闭合性用大块无菌凡士林纱布5-6层，大小超过伤口边缘5cm以上，在病人深呼气末时封闭伤口，再用棉垫加压包扎抗休克吸氧清创缝合术，放置胸腔闭式引流管心包填塞

患者常表现为休克状态，出现呼吸困难、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、神志不清或意识丧失等。应积极查找“三联征”：①低血压，脉压小，奇脉②心音低而遥远③颈静脉怒张急救措施立即心包穿刺用18G或20G套管针穿刺后留置心包腔引流床边心脏超声波或B超检查，以协助诊断持续心电监护，有无心肌挫伤的可能合并胸内大血管损伤者，应立即解除心包填塞的症状，积极抗休克、做好紧急开胸准备护理要点

1.

放置于复苏室或抢救室2.

半卧位，保持呼吸道通畅3.

高流量吸氧4~6L/min，保证氧浓度在45%以上4.

迅速建立静脉通道，进行血型鉴定、交叉配血试验，做好输血准备，积极抗休克治疗。

胸外伤合并大量血胸或可疑大血管损伤时，应开放下肢静脉通道5.持续监护(心律、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、血气、中心静脉压),根据病情及时合理给药，合理调整输液、输血速度护理要点6.对放置胸腔闭式引流管的病人，做好引流管的护理7.协助做好床边胸片等各项检查8.疼痛剧烈者可服用止痛片或肌注镇痛剂，如吗啡5-10mg，但对有呼吸困难、低血压者禁用或慎用9.使用呼吸机者应做好气道管理，防止呼吸道感染10.神志清醒患者，做好心理护理11.需手术者做好术前准备

腹部创伤

危险性主要是腹腔实质器官的大出血

空腔脏器破损造成的腹腔感染闭合性损伤

空腔脏器破损引起弥漫性腹膜炎实质性脏器破裂出血引起失血性休克

开放性损伤

分为贯穿伤和非贯穿伤多伴有腹内脏器损伤

伤情评估了解腹部外伤史

全身情况

神志、面色、呼吸、血压、脉搏，有无休克、腹痛、恶心、呕吐症状体征

局部体征、腹膜刺激征、有无肠鸣音减弱或消失、移动性浊音

伤情评估实验室检查

测红细胞计数和血红蛋白（持续性下降，有无腹腔内出血）测白细胞计数（了解腹腔感染情况）

血尿或尿中有大量红细胞（提示泌尿系统损伤）血尿淀粉酶值增高（胰腺有损伤）

伤情评估X线检查左膈升高，脾影增大脾破裂