风湿免疫性疾病概论课件

风湿免疫性疾病概论风湿免疫性疾病概论

长期以来，风湿病只是一个模糊的概念，主要用来说明周身的酸楚和疼痛，由于当时许多重要的临床特点尚未被认识，亦缺少先进技术的帮助，人们对其具体定义和临床范围并不清楚。然而对于临床学家来说，风湿病仍不失为一个比较合适的名称。

长期以来，风湿病只是一个模糊的概念，主要用来说明

早在公元前3世纪的《希波克拉底全集》中就已出现风湿(rheuma)一词。rheuma源于古希腊语，意为流动，是病因学中著名的体液论，反映了人们最初对此类疾病发病机制的推想。体液论认为人体中有4种基本体液，包括血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁，其中任何失调或异常流动都会导致疾病，如引起疼痛则称之为风湿病。在近2000年里，体液论在风湿病的病因学中占据着统治地位。但对体液通过何种途径和方式引起关节炎症未曾描述。

早在公元前3世纪的《希波克拉底全集》中就已出现风湿(

Baillou(1538～1616)最早将风湿病与关节疾病联系在一起，他用风湿病(rheumatism)来表示一类与痛风性关节炎不同的急性关节炎，从而首次将风湿病看作一个独立的疾病。

1676年，Sydenham最先将急性风湿病的临床表现清楚地描述为“主要侵犯青少年的剧烈的游走性关节疼痛并伴有红肿”，使之与痛风区别开来。其描述即为后人所称的风湿热。

Baillou(1538～1616)最早将风湿病与关

随着病理学的进展，人们逐渐认识到风湿病为一全身性疾病，可累及身体各个部位。1927年至1934年期间，Klinge在研究风湿热的发病机制时发现有全身结缔组织的病变。病理学家Klemperer总结了自己对系统性红斑狼疮和硬皮病的经验以及Klinge的研究成果，认为这些疾病是全身胶原系统遭受损害的结果。他于1941年提出了“胶原病”的概念。由于风湿病的病变并不局限于胶原组织，1952年Ehrich建议将“胶原病”改名为“结缔组织病”，这一病名曾被临床学家和基础学家广为应用。然而结缔组织病并不能包含风湿病的全部，所以当今的临床学家多主张仍使用风湿病这一名称。

随着病理学的进展，人们逐渐认识到风湿病为一全身性疾病风湿病的命名

Hippocrates（公元前4世纪）RheumaBaillou（1642年）RheumatismKlempere（1942年）弥漫性胶原病

Ehrich（1952年）结缔组织病大高裕一（1969年）广义结缔组织病

风湿病的命名Hippocrates（公元前4世纪）风湿性疾病的现代说法

风湿病的历史及现状部分重叠但不能等同胶原病结缔组织病自身免疫病风湿病风湿性疾病的现代说法风湿病的历史及现状部分重叠但不能等同胶原

近30年来，由于生物化学、免疫学、免疫组织化学及分子生物学的快速进展，风湿病的研究领域也大为扩大和深入。1950年左右，类风湿因子(1948)、狼疮细胞(1948)、抗核抗体(1950)陆续被发现以及泼尼松和其他免疫抑制剂应用于临床治疗(1950)，一系列重大进展使风湿病学有了一个飞跃发展，使风湿病的研究进入到免疫学和分子生物学的崭新阶段。近30年来，由于生物化学、免疫学、免疫组织化学及中医学认为：风、寒、湿三气杂至合而为痹。并强调湿邪为病而导致痹病的复杂性。

中医学认为：风、寒、湿三气杂至合而为痹。并强调湿邪为病而导致

风湿性疾病病因风湿性疾病病因感染性：病毒、细菌、螺旋体等免疫性：系统性红斑狼疮、干燥综合症、血管炎等代谢性：痛风性关节炎内分泌性：甲旁亢、肢端肥大

风湿性疾病病因（1）感染性：病毒、细菌、螺旋体等风湿性疾病病因（1）退化性：骨关节炎地理环境性：氟中毒、大骨节病反应性：赖特综合征、结核风湿症、莱姆病遗传性：粘多糖病、先天性软骨发育不全、进行性骨化性肌炎肿瘤性：风湿性疾病病因（2）退化性：骨关节炎风湿性疾病病因（2）风湿性疾病的分类

广义的风湿病按美国风湿病联合会命名与分类委员会1983年修订的风湿性疾病分类体系，将风湿病分为10大类，包括100多种疾病。包括很多疾病的临床分支已被各国医学界广泛接受和采用。风湿性疾病的分类广义的风湿病按美国风湿病联合概念一风湿（rheumatism）:

关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛

Rheuma----痹证风湿性疾病（rheumaticdisease）:一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统的疾病包括：弥漫性结缔组织病，关节及其周围软组织的疾病概念一风湿（rheumatism）:

概念二自身免疫性（autoimmunity）：指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织损伤。概念二自身免疫性（autoimmunity）：指免疫系风湿性疾病的分类(1)一、弥漫性结缔组织病1类风湿关节炎

2幼年类风湿关节炎

3红斑狼疮

A盘状红斑狼疮

B系统性红斑狼疮

C药物相关性红斑狼疮风湿性疾病的分类(1)一、弥漫性结缔组织病1类风湿关骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节肿原因意义关节腔积液软组织炎症滑膜肥厚骨性肥厚确定关节炎的主要体征关节肿原因意义关节腔积液确定关节炎的主要体征关节肿关节肿关

节

畸

形

关

节

畸

形RA-尺侧偏斜RA-尺侧偏斜2222风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件252526风湿热皮下结节26风湿热皮下结节关节镜见滑膜增生关节镜见滑膜增生风湿免疫性疾病概论课件2929风湿免疫性疾病概论课件RA-X-线片RA-X-线片风湿性疾病的分类(1)一、弥漫性结缔组织病1类风湿关节炎

2幼年类风湿关节炎

3红斑狼疮

A盘状红斑狼疮

B系统性红斑狼疮

C药物相关性红斑狼疮风湿性疾病的分类(1)一、弥漫性结缔组织病1类风湿关系统红斑狼疮(SLE)系统红斑狼疮(SLE)SLE-蝶形红斑SLE-蝶形红斑风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件SLE-口腔溃疡SLE-口腔溃疡风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件血管炎血管炎亚急性皮肤型红斑狼疮：鳞屑丘疹样皮疹（左）及环形皮疹（右）亚急性皮肤型红斑狼疮：鳞屑丘疹样皮疹（左）及环形皮疹（右）系统性红斑狼疮：日晒后出现大疱样皮疹系统性红斑狼疮：日晒后出现大疱样皮疹SLE的眼部表现眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血SLE的眼部表现眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神关节及肌肉表现关节炎和/关节痛可达95%以上，可先于其它系统损害几个月至几年出现。近端指间关节炎（痛）见于82%的病人，常为对称性，游走性，多关节受累，其疼痛程度往往超过关节的客观所见。关节及肌肉表现关节炎和/关节痛可达95%以上，可先于其它系统系统性红斑狼疮的胃肠道表现系统性红斑狼疮的胃肠道表现从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠。从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点SLE肠系膜血管炎：腹部CT显示回肠壁增厚水肿及“梳齿征”SLE肠系膜血管炎：腹部CT显示回肠壁增厚水肿及“梳齿征”梳齿征靶心征胃肠血管炎CT片梳齿征靶心征胃肠血管心脏表现心包炎/心包积液，心包填塞少见。心肌炎、心律失常，多数情况下心肌损害不太严重，但在重症的SLE，可伴有心功能不全。疣状心内膜炎，最常见于二尖瓣后叶的心室侧，通常不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗塞。长期使用糖皮质激素和抗磷脂抗体可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。心脏表现心包炎/心包积液，心包填塞少见。心包炎心包炎Libman-Sacks心内膜炎：有许多扁平，红褐色赘生物覆盖二尖瓣和腱索。Libman-Sacks心内膜炎：有许多扁平，红褐色赘生物风湿免疫性疾病概论课件Libman–Sacks心内膜炎Libman–Sacks心内膜炎57ＣＴ：弥漫性出血性肺泡炎57ＣＴ：弥漫性出血性肺泡炎a.显微镜下可见棘红细胞，提示血尿来源于肾脏。b.电子显微镜下的棘红细胞，可看到突出物的细微结构。c.含红细胞的管型，提示血尿来源于肾小球，一般为活动性增殖型肾小球肾炎。a.显微镜下可见棘红细胞，提示血尿来源于肾脏。b.电子显微镜白细胞管型红细胞管型白细胞管型红细胞管型风湿免疫性疾病概论课件狼疮带试验狼疮带试验狼疮细胞狼疮细胞4硬皮病

A局限性

B系统性5弥漫性筋膜炎6多肌炎、皮肌炎7系统性血管炎：结节性多动脉炎、

Churg-Strauss、白塞氏综合征等风湿性疾病的分类(2)4硬皮病风湿性疾病的分类(2)风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件Raynaud(雷诺)现象紫色苍白四肢末端红色痉挛缺氧扩张寒冷紧张吸烟精神刺激Raynaud(雷诺)现象紫色苍白四肢末端红色痉挛缺氧扩张寒风湿免疫性疾病概论课件SSc-伸舌及张口受限SSc-伸舌及张口受限风湿免疫性疾病概论课件SSc-指端硬化SSc-指端硬化风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件7474风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件间质病变间质病变蜂窝肺蜂窝肺分布

风湿vs特发性肺纤维化：分布广泛分布

风湿vs特发性肺纤维化：分布广泛4硬皮病

A局限性

B系统性5弥漫性筋膜炎6多肌炎、皮肌炎7系统性血管炎：结节性多动脉炎、

Churg-Strauss、白塞氏综合征等风湿性疾病的分类(2)4硬皮病风湿性疾病的分类(2)皮肌炎-眶周紫红色斑皮肌炎-眶周紫红色斑风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件多发性(皮)肌炎(PM/DM)病理改变为肌纤维的变性和慢性炎症细胞浸润，并在肌肉内动脉和静脉壁上可见免疫球蛋白及补体沉积多发性(皮)肌炎(PM/DM)病理改变为肌纤维的变性和慢性炎肌活检异常

1．肌纤维灶性或广泛退行性变2．肌纤维部分或全部坏死，并有巨细胞吞噬现象3．间质区和（或）血管周围有单核细胞浸润4．肌纤维断面粗细不一，间质纤维增生5.束周肌纤维萎缩，小血管周围炎性细胞浸和纤维化

肌活检异常1．肌纤维灶性或广泛退行性变抗合成酶抗体综合征抗Jo-1抗体阳性的PM/DM常有:肺间质病变雷诺现象关节炎“技工手”称为抗合成酶抗体综合征，但合并肿瘤者少见抗合成酶抗体综合征抗Jo-1抗体阳性的PM/DM常有:

包涵体肌炎M>F,>50岁缓慢进展的肌无力早期累及远端肌肉，可不对称EMG示肌源性和神经源性损害肌活检可见单个核细胞浸润及含有淀粉样物质的空泡治疗反应差包涵体肌炎M>F,>50岁4硬皮病

A局限性

B系统性5弥漫性筋膜炎6多肌炎、皮肌炎7系统性血管炎：结节性多动脉炎、

Churg-Strauss、白塞氏综合征等风湿性疾病的分类(2)4硬皮病风湿性疾病的分类(2)头臂型MRA头臂型MRA风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件混合型混合型PTA术前PTA术前风湿免疫性疾病概论课件PTA术后PTA术后风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件巩膜炎巩膜炎葡萄膜炎葡萄膜炎

结膜炎结膜炎风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件Wegener'sGranulomatosisWegener'sGranulomatosisWegener'sGranulomatosisWegener'sGranulomatosisWegener'sGranulomatosisWegener'sGranulomatosis风湿免疫性疾病概论课件JanVanEyck1358-1440TheVirginwithCanonJanVanEyckTheVirginwithCa

白细胞破碎性血管炎白细胞破碎性血管炎风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件8干燥综合征

A原发性

B继发性9重叠综合征10其它复发多软骨炎、复发性结节性非化脓性脂膜炎等风湿性疾病的分类(3)8干燥综合征风湿性疾病的分类(3)

风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件二、与脊柱相关的关节炎1强直性脊柱炎2赖特（Reiter）综合征3银屑病关节炎4炎性肠病关节炎风湿性疾病的分类(4)二、与脊柱相关的关节炎风湿性疾病的分类(4)风湿免疫性疾病概论课件银屑病关节炎银屑病关节炎风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件AS有那些不舒服？臀部酸痛腹股沟酸痛，下肢放射AS有那些不舒服？臀部酸痛腹股沟酸痛，下肢放射风湿免疫性疾病概论课件AS-驼背AS-驼背AS-骶髂关节炎AS-骶髂关节炎风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件三、骨关节炎四、感染所致风湿性综合征

1直接性如莱姆病（Lyme）

2反应性如急性风湿热五、伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病如痛风、假性痛风风湿性疾病的分类(5)三、骨关节炎风湿性疾病的分类(5)风湿免疫性疾病概论课件Heberden、Bouchard结节Heberden、Bouchard结节骨关节炎X线表现骨关节炎X线表现RA和AS、OA有什么不同基因不同性别不同年龄不同病理不同部位不同类风湿因子RA和AS、OA有什么不同基因不同三、骨关节炎四、感染所致风湿性综合征

1直接性如莱姆病（Lyme）

2反应性如急性风湿热五、伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病如痛风、假性痛风风湿性疾病的分类(5)三、骨关节炎风湿性疾病的分类(5)慢性游走性红斑是莱姆病的早期特异性皮疹慢性游走性红斑是莱姆病的早期特异性皮疹三、骨关节炎四、感染所致风湿性综合征

1直接性如莱姆病（Lyme）

2反应性如急性风湿热五、伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病如痛风、假性痛风风湿性疾病的分类(5)三、骨关节炎风湿性疾病的分类(5)风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件GA-痛风石GA-痛风石风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件痛风X线表现痛风X线表现六、肿瘤骨软骨瘤、滑膜肉瘤七、神经血管疾病神经病变性关节炎(Charcot)

雷诺病八、骨及软骨疾病骨质疏松、骨软化等风湿性疾病的分类(6)六、肿瘤风湿性疾病的分类(6)九、关节外疾病纤维肌痛综合征等十、其它：复发性风湿症等风湿性疾病的分类(7)九、关节外疾病风湿性疾病的分类(7)概述纤维肌痛综合征（FMS）是一种广泛骨骼肌疼痛、僵硬的慢性疾病，常伴随疲劳、焦虑、不能有效恢复体力的睡眠障碍；1990年美国风湿病学院制定了FMS诊断标准后，国外掀起了对FMS发病机制、临床表现及治疗的研究热；概述纤维肌痛综合征（FMS）是一种广泛骨骼肌疼痛、僵硬的慢性流行病学

据国外研究，FMS在人群中患病率介于0.5%至5%之间；而在门诊患者中，其患病率高达15.7%，以女性发病为主；而国内无流行病学调查资料。NeumannL,BuskilaD.

Epidemiologyoffibromyalgia.CurrPainHeadacheRep.2003Oct;7(5):362-8.流行病学

据国外研究，FMS在人群中患病率介于0.5%至5%发病机制

睡眠障碍：а脑电图紊乱；自主神经异常：交感神经功能失调；内分泌异常：生长激素功能破坏；中枢敏感化。发病机制

睡眠障碍：а脑电图紊乱；临床表现（1）

疼痛；疲劳；睡眠障碍；抑郁；内分泌障碍；自主神经障碍；去适应；认知功能障碍。临床表现（1）

疼痛；临床表现（2）

相关综合症：颞下颌关节功能障碍；肠易激综合征；膀胱刺激综合征；胸痛、心悸；头痛。临床表现（2）

相关综合症：诊断（1）1.广泛性疼痛至少3个月；2.用4千克力按压以下部位①枕骨下肌肉附着处②斜方肌上缘中点③冈上肌起始部④第5至第7颈椎横突间隙前面⑤第2肋骨与软骨交界处，大约胸骨旁外缘3cm⑥肱骨外上髁远端2cm⑦臀外上象限⑧大粗隆后方⑨膝内侧脂肪垫关节褶皱线近端满足第1条加上第2条中有11个或11个以上部位压痛可诊断为FMS。诊断（1）1.广泛性疼痛至少3个月；诊断（2）诊断（2）诊断（3）不完全FMS：广泛疼痛加上7-10压痛点；再加上以下7个症状中2个或2个以上：疲劳、睡眠障碍、上午疲劳、肠易激综合征、主观肿胀、感觉异常、头痛（紧张性或偏头痛）；Yunus进行研究发现ACR标准的FMS和不完全FMS在临床上和心理特征上无差别。YunusMB,InaniciF,AldagJC.Incompletefibromyalgia:comparisonwithfibromyalgiasyndrome.ArthritisRheum1998;41(suppl9):S258.

诊断（3）不完全FMS：诊断（4）慢性疲劳综合症：无明确病因的慢性疲劳持续6个月以上，加上以下8个症状中4个以上：咽喉痛、颈部或腋下淋巴结压痛、肌痛、多关节痛、新的头痛、用力后不适、睡眠障碍、认知障碍。

FukudaK,StraussSE,HickieI,SharpeMC,DobbinsJG,KomaroffAfortheChronicFatigueSyndromeGroup.Chronicfatiguesyndrome:acomprehensiveapproachtoitsdefinitionandstudy.AnnInrernMed1994;122:953-959.

诊断（4）慢性疲劳综合症：无明确病因的慢性疲劳持续6个月以上实验和放射学

无诊断和排除FMS的特殊的实验和放射学检查，类风湿因子和抗核抗体不需要常规检查。实验和放射学

无诊断和排除FMS的特殊的实验和放射学检查，十、其它：复发性风湿症等风湿性疾病的分类(7)十、其它：风湿性疾病的分类(7)风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件风湿免疫性疾病概论课件胸膜结节胸膜结节

风湿性疾病

风湿性疾病不只是关节病而是全身性疾病；不只是内科学中的一个分支，而与皮科、放射科、神经科、理疗科、矫形外科、骨科及基础医学相互交叉渗透。

风湿性疾病

风湿科医师必须是全科医师，并具有坚实的免疫、生化、生理、病理、遗传等基础知识及丰富的临床经验。风湿科医师必须是全科医师，并具有坚实的免疫风湿病的病理特点

靶器官病变 炎症性 非炎症性OA 关节软骨变性SSc 皮下纤维组织增生RA 滑膜炎AS 附着点炎pSS 唾液腺炎、泪腺炎PM/DM 肌炎SLE 小血管炎痛风 关节腔炎症血管炎 大、中、小动脉和静脉炎风湿病的病理特点 靶器官病变不同CTD关节炎的关节特点

关节 RA

AS

OA痛风SLE周围关节炎起病 缓 缓 缓 急骤 不定首发

PIP、MCP

膝、髋膝、腰大拇趾手关节或

腕踝 DIP

其它部位痛性质持续性 休息后活动后痛剧烈不定

休息后加重加重加重夜间重肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿少数 为主为主热畸形常见、明显

多见于髋小部分少见 偶见

影响功能演变对称性多

不对称下肢

负重关节

反复发作 关节炎大关节炎

症状明显

单关节炎脊柱炎/罕见必有腰椎增生无 无骶髂关节炎功能受限唇样变 不同CTD关节炎的关节特点关节 RA AS OA不同CTD肾病变的特点肾小球肾小管肾小动脉肾动脉 药物性或 淀粉样变SLE pSS SSc 大动脉炎 RAWegener SLE PAN PAN pSS显微镜下 白塞病 ASPAN过敏性紫癜不同CTD肾病变的特点肾小球肾小管肾小动脉

风湿性疾病，尤其是弥漫性结缔组织病的常有共同的特点：一、与遗传的关联：强直性脊柱炎大多HLA-B27阳性

RA与HLA-DR4SLE与HLA-DR2、DR3有关。风湿性疾病的临床特点（1）风湿性疾病，尤其是弥漫性结缔组织病的常有共同的特点：二、自身免疫反应：常有自身抗体，可有免疫球蛋白升高，ESR加快，病变中有纤维样坏死、血管炎和免疫复合物沉淀。风湿性疾病的临床特点（2）二、自身免疫反应：风湿性疾病的临床特点（2）三、以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础，病变涉及多系统。四、病程：大多呈慢性、迁延反复。风湿性疾病的临床特点（3）三、以血管和结缔组织慢性炎症的病风湿性疾病的临床特点（3五、临床表现错综复杂：不规则发热、关节痛、侵犯多系统、多器官，常有重叠症状。六、激素、免疫抑制剂治疗有效风湿性疾病的临床特点（4）五、临床表现错综复杂：不规则发风湿性疾病的临床特点（4）风湿性疾病的临床特点（5）七、患病率高类风湿关节炎RA：0.32%；强直性脊柱炎AS：0.11—0.26%；系统性红斑狼疮SLE：0.07%；干燥综合症SS：0.33—0.77%；骨关节炎OA：40岁以上10—20%，60岁以上75%

致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担风湿性疾病的临床特点（5）七、患病率高风湿性疾病的临床特点（6）八、风湿性疾病=

5D痛苦（discomfort）残废（disability）死亡（death）药物中毒（drugtoxity）经济损失（dollarlost）风湿性疾病的临床特点（6）八、风湿性疾病=5D

风湿性疾病诊断方法自身抗体影像学检查（CT,MRI）B超病理风湿性疾病诊断方法风湿免疫性疾病概论课件风湿病学中的自身抗体谱ANA谱抗ENA谱RA自身抗体谱抗线粒体抗体谱抗血小板抗体ANCA谱抗磷脂抗体谱抗平滑肌抗体（SMA）红细胞抗体风湿病学中的自身抗体谱ANA谱ANCA谱自身抗体在风湿病学中的意义是自身免疫病的标记有助于弥漫性结缔组织病（CTD）的诊断和鉴别诊断判断疾病的活动性预测疾病的预后自身抗体在风湿病学中的意义是自身免疫病的标记ANA概念自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成分的抗体ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱ANA新概念：抗核酸（Nucleicacid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富抗核抗体（AutoantibodiestoNuclearantigen）为弥漫性结缔组织病（CTD）诊断提供了重要血清学依据ANA概念自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成分的抗体抗特异性较强的自身抗体有助于CTD的诊断和鉴别诊断抗Scl-70 系统性硬化症抗SSA/SSB 干燥综合征抗CCP 类风湿关节炎抗Sm 系统性红斑狼疮特异性较强的自身抗体有助于CTD的诊断和鉴别诊断抗体滴度的高低有判断疾病活动性的作用cANCA Wegener肉芽肿aCL SLE、磷脂抗体综合征RF CCP 类风湿关节炎抗体滴度的高低有判断疾病活动性的作用cANCA Wege预测疾病的预后及临床亚型抗Jo-1 皮肌炎合并肺间质病变抗DS-DNA SLE抗rRNP 狼疮脑病预测疾病的预后及临床亚型抗Jo-1 皮肌炎合并肺间质病变血清抗体荧光素标记的抗免疫球蛋白细胞核细胞浆载片间接免疫荧光检测的原理血清抗体荧光素标记的抗免疫球蛋白细胞核细胞浆载片间接免疫荧光抗核抗体：弥散型抗核抗体：弥散型抗核抗体：周边型抗核抗体：周边型抗核抗体：斑点型抗核抗体：斑点型抗核抗体：核仁型抗核抗体：核仁型免疫双扩散免疫双扩散风湿免疫性疾病概论课件风湿病治疗强调早期治疗。治疗的目的是控制病变发展，保持关节功能、改善生活质量。一、一般治疗患者教育饮食治疗功能锻炼风湿病治疗强调早期治疗。治疗的目的是控制病变发展，保持关节功二、药物治疗：

1非甾体类抗炎药（对症治疗）2慢作用药（改善病情药）

3免疫抑制剂

4糖皮质激素

5生物制剂

风湿病的治疗（2）二、药物治疗：风湿病的治疗（2）1非甾体类抗炎药（对症治疗）（Non-SteroidAnti-InflammtoryDrugs.NSAIDS)

治疗急、慢性风湿性疾病的常用药。作用快，称一线药。仅次于抗菌素、维生素的第三大类药。1非甾体类抗炎药（对症治疗）（Non-SteroidAnNSAIDS的作用除抑制前列腺素合成具有止痛、抗炎作用外，还可抑制炎症过程中的缓激肽（致痛、抗炎作用）释放。高浓度能抑制DNA合成和淋巴细胞增殖，减少粒细胞和单核细胞的迁移和吞噬。剂量个体化：老年人选用半衰期短的药物。中、小剂量退热止痛，大剂量有抗炎作用。选用一种药，渐加量。在足量2-3周后无效可更改另一种，有效后渐减。不推荐两种NSAID同时使用，因疗效不增加，而副作用增加。NSAID不能根治炎症，也不能防止骨破坏。NSAIDS的作用除抑制前列腺素合成具有止痛、抗炎作用外，还花生四烯酸代谢感染或理化因素细胞膜花生四烯酸趋化性脂磷脂酶活化皮质激素O2紫外线,H2O2等)(O2环氧化酶NSAIDS内过氧化物(PGG2PGH2)血栓素A2前列腺素前列环素(PGI2)(PGE1,

PGE2)(TXA2)脂氧化酶脂氧化物血小板白细胞白三烯羟基二十碳烯酸自由基花生四烯酸代谢感染或理化因素细胞膜花生四烯酸趋化性脂磷脂酶活常用非甾体类抗炎药（NSAIDS）常用非甾体类抗炎药（NSAIDS）常用非甾体类抗风湿药（NSAIDS）常用非甾体类抗风湿药（NSAIDS）211NSAIDS副作用胃肠道和肾副作用常见。肝毒性：转氨酶升高（可逆性）；过敏反应，皮疹，哮喘，耳鸣，听力丧失，头痛，无菌性脑膜炎，粒细胞减少，恶性贫血。211NSAIDS副作用胃肠道和肾副作用常见。选择性环氧化酶COX-2抑制剂（Celebrex,Vioxx)COX-1体质酶；维持胃肠道，肾，血小板，巨噬细胞分化等正常生理功能COX-2诱导酶；在调节失衡（活性增强）时，局部PG升高而导致急、慢性炎症选择性COX-2抑制剂抗炎最强，但胃肠道和肾脏不良反应小。选择性环氧化酶COX-2抑制剂（Celebrex,Vioxx2糖皮质激素

甾体类抗炎药盐皮质激素

(醛固酮,脱氧皮质酮)主要作用于水盐代谢

糖皮质激素

(氢化考的松，强的松，地塞米松等)主要影响糖和蛋白代谢。具有较强的抗炎作用和弱的免疫抑制作用2糖皮质激素

甾体类抗炎药药物抗炎效力等效剂量(mg)水钠潴留半衰期(H)短效: 氢化考的松120++8-12(Hydrocortisone) 考的松0.325++8-12(cortisone) 中效： 强的松45+12-36（Prednisolone） 甲基强的松龙54012-36（methylprednisolone） 曲安西龙54012-36(Triamcinalone)长效： 倍他米松20-300.6036-54(Betamethasone) 地塞米松2-300.75036-54(Dexamethasone) 常用糖皮质激素的比较

药物抗炎效力等效剂量(mg)糖皮质激素用法

小量<15mg/日强的松维持治疗

中量30mg/日强的松症状较轻

大量>40mg/日强的松疾病活动期

冲击量>1000mg/日甲基强的松龙病情危重糖皮质激素用法小量<15mg/日强的糖皮质激素用法

晨一次服；

隔日给；

每周3-5日间歇给；

必要时每日分次给注意事项：正确使用可发挥疗效，滥用带来危害糖皮质激素用法晨一次服；糖皮质激素用法用法疗效副作用

小剂量每日一次++中剂量隔日+++中或大剂量（每日一次）

++++分次给/日++++++静脉冲击++++++++

糖皮质激素用法用法疗效常用糖皮质激素的副作用

并发或加重感染.

内分泌系-皮质激素亢进综合症:多毛,满月脸,水牛背,向心性肥胖,糖尿病.

骨骼肌肉;骨质疏松,无菌性骨坏死,自发性骨折,抑制儿童生长发育,肌无力,骨病.

消化系:诱发溃疡,出血穿孔,胰腺炎.常用糖皮质激素的副作用并发或加重感染.常用糖皮质激素的副作用

心血管系:高脂血症,动脉粥样硬化,高血压.

泌尿系:水钠潴留,低钾.

神经系:焦虑,欣快,激动,失眠,精神分裂,大剂量惊厥（儿童）.

血液系:外周血中性粒细胞↑,红细胞和血小板↑,凝血时间缩短.

其他:白内障,青光眼,脂膜炎,伤口难愈,继发闭经.常用糖皮质激素的副作用心血管系:高脂血症,动脉粥样3慢作用抗风湿药(slowactinganti-rheumaticdrug,SAARD)或改变病情药物(Diseasemodifyinganti-RheuumaticDrug,DMARD)甲氨蝶呤、抗疟药、青霉胺、金制剂、柳氮磺胺吡啶尽早使用，以防关节破坏3慢作用抗风湿药甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）抗叶酸抑制二氢叶酸还原酶,使叶酸不能变为四氢叶酸,进而使嘌呤和嘧啶核酸的生物合成障碍导致DNA缺乏,抑制超敏反应和抗体产生.

用于RA,牛皮癣关节炎,皮肌炎等CTD.5-20mg/周,口服60%吸收,半衰期2小时.风湿免疫性疾病概论课件

骨髓抑制、厌食、恶心、呕吐、腹泻、皮炎、口炎、脱发、腹痛、畸胎、SGPT↑、肺、肝纤维化等.

为提高溶解度，促进排出，用前补充水，服碱性药，给叶酸防骨髓抑制.甲氨蝶呤副作用骨髓抑制、厌食、恶心、呕吐、腹泻、皮炎、口炎、脱发、腹羟化氯喹

200mg1-2次/日;氯喹250mg1/日;服3-4个月无效停用.副作用:视网膜病变青霉胺

125mg2次/日,一个月后每月递增125mg至250mg3/日,3个月后症状改善,减药维持.副作用与金制剂相似.羟化氯喹金制剂（Auranofin,瑞得）商品名为金诺芬，3mg2/日或3mg3/日,较肌注安全,偶有皮疹.针剂副作用:皮疹,口炎,蛋白尿,血尿,白细胞及血小板降低.金制剂柳氮磺胺吡啶（Sulfasalazine,SASP）5-氨基水杨酸和磺胺吡啶,用于抗风湿作用不甚清楚,可能:对肠道菌群作用;抑制前列腺素合成;抑制脂氧酶代谢;抑制白细胞功能;0.25/片,0.52/日→0.54/日→3.0/日副作用:恶心、厌食、腹痛,肝毒性,再障,头晕,头痛,男性不育等.柳氮磺胺吡啶烷化剂

环磷酰胺（cyclophosphamide,CTX,Endoxan）作用于细胞各周期.对B淋巴细胞作用比T敏感.能抑制抗体形成.与皮质激素合用可减少激素用量.经肝代谢,由肾排出.半衰期5小时,氯喹、别嘌呤醇可延长其半衰期.口服50mg-150mg/每日.静脉0.5-1.0g/m2体表面积每3-4周一次.烷化剂

恶心、呕吐,多在注射3-4小时后,可持续12小时.脱发、骨髓抑制,WBC在一周内最低.导致感染.如带状疱疹.肺炎.伪膜肠炎.出血性膀胱炎.闭经、不育、畸胎.黄疸、凝血酶元↓、粘膜溃疡、肾小管坏死、淋巴瘤、白血病、膀胱肿瘤、肺纤维化、心肌毒性等.副作用与总剂量和疗程有关.环磷酰胺副作用恶心、呕吐,多在注射3-4小时后,可持续12小时.脱硫唑嘌呤Azathiopurine(Imuran)

抗嘌呤干扰嘌呤代谢,导致DNA合成障碍.1.0-3mg/kg/d,口服50%吸收,用于SLE、RA等CTD.

副作用：恶心,呕吐,腹泻,疸,SGPT↑,皮疹,骨髓抑制,感染.肾功不全慎用.风湿免疫性疾病概论课件环孢霉素A（CyclosporinA）从霉菌中提取的多肽,分子量子202,由11个氨基酸组成.口服能抵抗胃酸及水解酶,半衰期6-20小时.

主要抑制T细胞的活化,阻止其基因转录,阻断IL-1（单核细胞）和IL-2（辅助T细胞）的合成和释放;抑制B细胞增殖反应;抑制依赖T细胞的r干扰素产生,从而抑制NK细胞活性.

用于GVH,肾移植,RA、SLE等,3-5mg/kg/d.风湿免疫性疾病概论课件肾间质纤维化,小管萎缩,高血压,肝毒性,感染,齿龈增生,脱发,多毛,厌食,嗜睡,恶心，腹泻,震颤,淋巴瘤.大剂量（>5mg/kg/d）对肾毒性作用不可逆.对骨髓无抑制作用.环孢霉素A的副作用肾间质纤维化,小管萎缩,高血压,肝毒性,感染,齿龈增生,脱发麦考酚酸吗啉乙酯（Mycophenolatemofetil,骁悉）选择性抑制次黄嘌呤单磷酸脱氢酶,阻断鸟苷酸合成,用于SLE、RA等,0.52/日,对骨髓有抑制作用.麦考酚酸吗啉乙酯