(33)-第三节 保险理赔保险学

第三节保险理赔知识框架一、受理赔案二、初步审核三、确认危险事故原因四、确定赔偿金额五、进行保险赔偿、给付六、处理损余、行使代位追偿权以上程序是顺序发生，任何一个环节中断，都会使其后的步骤中止，导致理赔事项的结束。一个理赔活动不一定要走完上述全部过程，但一定是顺序经过。第三节保险理赔理赔，即处理赔案，是在保险标的发生保险事故后，保险人对被保险人所发生的保险合同责任范围内的经济损失履行经济补偿或给付义务，对被保险人提出的索赔进行处理的行为。在损失事件(保险事故)发生之后，被保险人或受益人应将事故发生的时间、地点、原因及其他有关事项，以最快的方式通知保险人，并提出索赔请求，理赔的程序因索赔而启动。一、受理赔案1.保险理赔部门接到保险索赔或给付保险金申请后，应迅速做好登记工作，如保险客户名称、地址、保险单号码、出险时间、地点、自述的原因和自述的损害情况。2.查抄案底，根据保险客户的申请(书面申请、电话申请或口头申请)，查抄留存公司的保险底单。3.核对保险客户的申请与保险底单。4.对核对无误的索赔申请立案编号登记。是保险理赔的第一步。二、初步审核受理赔案后，理赔人员应立即了解出险情况，掌握第一手资料，首先认定以下事实，以便初步确认保险人是否应承担赔偿责任或给付义务。1.保险合同是否仍有效力，是否有暂停保险或保险合同已被解除的情况。2.损失是否由所保危险引起，是否是保险合同所承担的损失。3.已遭损毁的财产是否是所投保的财产，在损失发生时，被保险人是否对保险标的具有保险利益。4.损失是否在被保的地域范围内发生。5.损失是否在承保时间内发生。6.索赔的人员是否有权提出赔偿要求。三、确认危险事故原因在保险理赔中如何确认损失原因，所遵循的一个基本原则就是近因原则。在运用近因原则来确认损失原因时，我们可以把风险事故按发生原因分为以下四类:1.单一原因造成的危险事故。2.同时发生的数个原因造成风险事故。3.数种原因连续发生引起风险事故。4.数种原因间断发生引起风险事故。四、确定赔偿金额(一)确定损失价值在保险理赔的实践中，人们主要使用实际现金价值法、重置价值法和约定价值法来确定财产保险标的发生全损情况下损失的价值。1.实际现金价值是指重置成本减去折旧或自然磨损等后确定的价值，而不是指该保险标的在发生保险事故前本身所具有的价值。

2.重置价值法是指按照损失发生时的市场价格所购商品的价值，即按照重新购置同样的全新财产所花费的成本及费用来确定的价值。

3.约定价值法，即按照保险合同双方在签订合同时约定的财产价值为赔偿给付时的价值的一种估价法。(二)确定赔偿金额下面介绍四种基本的赔偿方式。

1.比例责任赔偿方式。这种方式按保险财产的保险金额与出险时实际价值的比例来计算赔偿金额，如果保险金额低于实际价值则得不到十足赔偿，因此,它要求足额投保，否则，未保部分视作投保人自保，也就是在发生保险事故时损失要由保险人与投保人按比例分摊，其计算公式在定值保险和不定值保险下各不相同。

2.第一危险责任赔偿方式(第一损失赔偿方式)。即在保险金额限度内的损失，被保险人可以得到全部的赔偿，即赔偿金额等于损失金额，但不得超过保险金额。该赔偿方式的特点是赔偿金额取决于保险金额与损失金额，而不考虑保险金额与财产价值之间的比例关系。3.限额责任赔偿方式，分为限额责任赔偿和免责限度赔偿两种。(1)限额责任赔偿指保险人只承担事先约定的损失额以内的赔偿，超过损失额部分，保险人不负赔偿责任。(2)免责限度赔偿指损失在限度内保险人不负赔偿责任，这种限度是保险人享受的免责权。免责限度又分为相对免责限度和绝对免责限度两种。相对免责限度指财产受损程度超过免责限度时，按全部损失赔偿,其计算公式为:赔偿金额=保险金额×损失率绝对免责限度指财产损失程度超过免赔限度时，只对超过部分负赔偿责任，其计算公式为:赔偿金额=保险金额×(损失率-免赔率)4.定值保险赔偿方式是指在签订保险合同时，对保险金额的确定以双方约定的保险价值为基础，作为结论性价值。全部损失，按保险金额全数赔偿；部分损失，只需确定损失程度，按损失程度的比例赔偿，不再估算受损财产的实际价值。保险人对保险赔偿金额的认定必须经过被保险人、投保人或受益人的确认如，果后者对赔偿金额有异议，未能达成一致的，可以按保险合同有关条款的规定提起仲裁或诉讼。五、进行保险赔偿、给付在调查完损失情况，确定了赔偿或给付的具体数额之后，保险人应及时履行给予赔偿的义务。就保险赔偿方式而言，财产保险的赔偿方式有以下几种:1.货币赔付。2.修复原物。3.更换部件。4.重置。六、损余处理、代位追偿(一)损余处理在财产保险中，受灾的财物有时还有一定价值，保险公司在全部赔付后，有权处理损失物资。保险人也可将损余物资折价给被保险人，以充抵保险金。如果损失原因属于第三者责任，保险人赔偿后即可行使代位权向第三者追偿。(二)代位求偿因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。特别指出：保险人的代位求偿权仅适用于财产