系统医学整合

系统医学整合一、大会筹划、举办情况

这次论坛的筹划历尽两年。前后开了12次的研讨会和筹备会。

本次论坛是由21所高等院校与医学与哲学杂志社共同发起，由：中华医学会中华预防医学会中华中医药协会中国医院协会中国医师协会中国自然辩证法研究会共同发起和主办的一个论坛。

二、大会主题——医学整合胡大一：“本次论坛之所以选择“医学整合”作为主题，是从我国当前医学和保健事业的现实需要出发的，也是把我国医学卫生界用了很多的努力，花了近几十年的时间，但是严重危害人们健康的各种慢性病仍然呈高发的趋势，没有看到下降的迹象的原因；二是如何促成新的医改方案几大措施确实收到预期的实效；三是医疗保健服务如何适应建设健康国家、健康城市、健康社区的需求。满足广大人民群众对健康的要求。这三方面的满足都与医学整合有着密切的关系。即几方面的协调发展。”

三、医学整合的内容第一、临床医学与预防医学、公共卫生、初级卫生保健的整合。第二、临床学科的整合。倡导单一化和与多学科的整合，协调发展，两翼齐飞。第三、高等医学教育如何适应全民健康刺激的需要与全民保健需求的整合。其中包括对全科医生的需求、满足。教学方面如何适应生理-心理-社会、环境等这样一些模式的要求？如何加强预防医学、公共卫生、疾病与健康与管理知识的教学：如何加强对医学生与关爱生命、敬畏生命为核心价值观的人文科普教学。第四、医学与人文整合。

是出自构建一个我国医学各方面力量相互对话合作，而探索我国医学和保健服务长远发展设想，特别是探索我国医学和保健服务科学发展的全局性，全面性问题的一次会议，一次集学术和实践为一体，理论探索与实践相结合的会议，一次有医学教育、医药管理、临床医学、公共卫生、包括社区医疗、卫生经济学、医学人文及社会各界专家学者参加的一次盛会。

四、本次论坛的真正意义（一）是对生物医学模式的反思，对新医学模式从理论到实践的探索生物医学模式认为人身上的每种疾病都必须而且也可以在器官、组织、细胞或生物大分子上找到可测量的形态或化学的变化，都可以确定出生物的或理化的原因，都应由此找到治疗手段。生物医学模式认为生命这种高级的运动形式，是由机械的、物理的、化学的等低级运动形式组织起来的，因而应当也可以把生命运动现象还原为一般的物理、化学现象来研究，生命的活动规律，也就完全可以用一般的物理、化学规律来解释说明了。

这种观点在近代医学发展中曾经起了相当大的促进作用，为人类健康作出了巨大贡献。西方医学医学正是沿着这条道路。揭示出了人的生理、病理的一系列物理、化学内容，确定了一系列表征生理、病理的可测量的物理、化学指标，为临床诊断、治疗提供了定量的客观依据。

但这种观点仅仅看到了人的自然属性，而忽视了人的社会属性，“还原论的基本原理是物理主义原理；即它认为化学和物理学的语言最终足以解释生物学现象。”“要求包括‘精神病’在内的所有疾病用物理机制的紊乱来解释。”

“它的框架里没有给病患的社会、心理和行为方面留下余地”，这是这种观点的主要缺陷。生物医学模式是造成

医学人文精神缺失的主要原因⒈生物医学模式忽视了人的社会属性生物医学模式下，认为疾病仅仅是细胞或分子结构的异常，死亡被认为只是分子的瓦解，而对与人的疾病转归和身心健康有密切关系的情感、思想和各种社会心理因素却漠然置之。⒉生物医学模式忽视了人的整体性人是一个系统整体，人体的各部分器官和组织之间，都是紧密相联，互相影响。然而，随着现代医学分科的高度细化，现代医学演变为“系统或器官主导型医学”，一个整体的病人被现代医学的诊疗模式和程序所分割和肢解，从而忽视了人的系统整体性。⒊生物医学模式造成技术至善主义不断涌现的现代化诊断、治疗技术将医生的注意力从关注病人吸引到寻找致病原因、发现细胞或分子的结构和功能变化上。医生相信技术决定一切，花大量的时间去钻研技术，熟悉仪器设备，却极少有时间去考虑与病人思想感情的沟通。现代医学很大程度上成为“技术主导型”医学。⒋生物医学模式带来了物质化倾向由于各种新技术能带来更大的利润，于是各种现代医学技术被无节制地使用。高技术—高费用—高利益成为医疗产业复合体追逐的目标。医疗服务更多地关注经济利益，必然削弱对病人的人文关怀。

“在过去20年，西方已有越来越多的声音要求回到西方医学传统的起源，同时也开始寻求另一种医学的智慧。”

——

（RoyPorter《剑桥医学史》，2000）

新医学模式肇始于1948年WHO签署的章程序言中为健康下了新的定义：“健康不仅是没有疾病和病症，而是一种个体在身体上、精神上、社会上完全安好的状态。”从这个被人们反复引证的定义里不难体会到关于医学目的、医学整体框架的认识较之近代已发生了根本的变化，使人们感受到了医学基本观念转变的信息。

新医学模式的提出——

Theneedforanewmedicalmodel:achallengeforbiomedicine

-EngelGL.Science

1977;196:129-136

需要新的医学模型：对生物医学的挑战

[美]恩格尔《医学与哲学》1980年第3期

该医学模式强调，作为医学研究对象的人，不仅是由各种组织器官构成的有机体，而且是具有各种复杂心理活动的社会成员，一切不良的精神刺激，不恰当的生活方式、行为和环境因素都可能导致疾病的发生，因此，这种医学模式更能全面客观地观察和解决现代的健康和疾病问题。理论上：

1977年由G.Engle在《Science》上提出

生物-心理-社会医学模式

Bio-psycho-socialmedicalmodel1980年由《医学与哲学》杂志（杜治政引入、邱仁宗）翻译）引入中国，

30多年来，该模式仅仅在观念上为世界范围内广泛接受。但尚无完整的理论体系。实践上：至今，在全世界范围内，尚没有建立起一套与该模式相配套的理论系统（theoreticsystem）和临床构架（clinicalframework）也没有一家以该模式为基础构架的医院

30多年来，该模式没能在医学实践中系统实现

所以，实际情况是：无论是理论还是实践上：医学模式并没有根本转变！甚至根本没有转变！生理、心理、社会因素的整合基础医学、临床医学、预防医学的整合社会政策和社会资源的整合：社会政治和经济背景政治、法律制度；社会政策；宏观经济；社会；卫生；文化、社会规范和价值观等各方面的整合……新医学模式是一个系统工程

实现生物医学模式向生物-心理--社会医学模式或整体观医学模式转变的途径是什么？

（三）新医学模式建构的理论与实践上的大胆尝试

在理论上：探索、建构心理、社会等因素如何引起人的生物性变量的改变从而导致疾病和治愈疾病的内在机制，建立医学新理论体系和医院新临床架构体系。

在实践中：把新模式的理论变成可操作性的实践方案。如：进行临床医学与预防医学、公共卫生的整合；医院结构-机制的变革——“中心化整合”；医学与人文的整合等等。

韩启德：人们谈到医学或卫生，脑子里想到的往往仅是医疗，其实这是一个误区。实际上从维持人类健康的意义上，医疗只占很小一部分。据研究，医疗只能解决8%的健康问题，卫生保健服务也不能完全解决健康问题。因为还有社会因素、环境因素、经济因素等，这些因素远远超出了卫生服务的界限，但是对人类的健康却影响很大。

因此，世界卫生组织2005年建立了“健康的社会决定因素委员会”（CommissiononSocialDeterminantsofHealth,CSDH）来研究这个问题，于2008年发布了报告《用一代人时间弥合差距》。报告提出，健康不公平深受政治、社会和经济因素影响，呼吁从健康的社会因素方面采取全球动员，并且确立了健康的社会决定因素的概念框架和行动领域。健康的社会决定因素的内涵：

指：在那些直接导致疾病的因素之外，由于人们居住和工作的环境中的社会分层的基本结构和社会条件产生的影响健康的因素，它们是导致疾病的“原因的原因”（causeofcause）,包括了人们生活和工作的全部社会条件，如贫穷、社会排斥、居住条件等等。它反映了人们在社会结构中的阶层、权力和财富的不同地位。

“今天，一个出生在苏格兰格拉斯哥郊区的孩子，其预期寿命比一个出生在仅13公里外的孩子短28年。一个莱索托的女孩有可能比一个日本女孩少活42年。瑞典妇女孕产期死亡的风险是1/17400，而在阿富汗，该比例是1/8。人均期望寿命:北京80.27岁（2008年）、上海81.28岁（2008年）、天津79.39岁（2007年）、山西73.11岁（2007年）、青海71.40岁（2008年）、贵州69岁以上（2010年目标）……

生物学并不能对此作出解释，相反，出生、生活、成长、工作、步入老年等社会环境因素才是导致这种国家与国家、国家内不同地区人口间健康差别的真正原因。”

健康的社会决定因素委员会从影响健康的“原因的原因”入手，以实现健康公平为基本价值目标，建立起完整的“健康的社会决定因素”的概念框架，从而提出应该从以下几个方面采取行动，改善健康公平、促进健康发展：第一、日常生活环境包括：由社会分层决定的儿童早期发展、社会环境中所面临的健康危险因素；不同人群的差异化的物质环境、社会支持网络、社会心理因素、行为因素、生物因素等；所接受的健康促进、疾病预防和治疗等服务状况。第二、社会结构性因素

包括：社会分层的状况和制度；文化、社会规范和价值观；国际和国内的社会政策；国际、不同国家和地区的政治制度。该委员会提出了三条行动策略：第一、改善人们的日常生活条件包括人们出生、成长、生活、工作和老化的环境。第二、从国际、国家和社区的不同层面，解决权力、财富和资源的不公平分配问题。这是构成上述日常生活条件的结构性因素。第三、对健康不公平问题的发展现状进行测量，评估干预行动的效果，拓展知识基础，培养致力于健康的社会决定因素方面的专业人才，唤起公众对于健康的社会决定因素的充分认识。

针对健康的社会决定因素的国际经验：

现在越来越多的国家，尤其是欧洲，把健康公平和健康的社会决定因素作为一个直接而重要的政策关注点。

1997年英国劳工党上台执政之时，就明确表示要降低健康不公平等，重视健康的社会决定因素。澳大利亚和新西兰也在探索健康的社会决定因素方面的行动策略。

2002年瑞典通过了一项新的国家卫生公共战略，建立了在健康的社会决定因素方面最为全面的国家政策行动模型。英国、爱尔兰、意大利、荷兰、北爱尔兰、苏格兰和威尔士也在这个时期制定了强调健康公平的新的政策。同时，在非洲、亚洲、东地中海和拉丁美洲等发展中国家和地区，强调健康和社会公正的传统重新复苏。

在关注健康的社会决定因素、完善社会政策、促进健康公平方面，建立各国合作伙伴关系，也是健康的社会决定因素委员会提出的重要策略。到目前为止，英国、瑞典、加拿大、意大利、巴西、智利、肯尼亚、伊朗等国已经成为合作伙伴国家。这些国家在社会决定因素方面采取的一些行动，形成了以下共性经验：第一、成立跨部门的专门委员会，发展多部门合作。第二、把健康公平写入宪法第三、成立健康的社会决定因素专家委员会第四、通过社会政策关注起点公平第五、建立性别平等的广泛社会共识第六、在城市发展和城市建设中强调以健康为中心第七、引导健康生活方式卫生部统计信息中心主任饶克勤《中国健康转型与医学整合》

第一、我国正处于快速的健康转型阶段，长远健康问题不容乐观。第二、我国疾病负担呈明显加速趋势，超过经济的增长速度。第三、慢性病的主要危险因素处于失控状态，潜在危险日益严重。第四、加快医学模式的转换，促进医学整合。第一、我国正处于快速的健康转型阶段，长远健康问题不容乐观。

所谓健康转型包括着人口动力学的转变和疾病流行模式的转变。我国正处在一个快速的经济与社会转型：快速的市场化快速的工业化快速的城镇化快速的全球化快速的老年化快速的生活、行为方式变化市场化：30年前，市场化率只有8%，现在经

接近80%。工业化：08年47.5%的GDP,二分之一的财政收入主要是来自于快速的工业化。工业47.5%农业10.7%第三产业41.8%城镇化：78年城镇化率18%，目前46%老年化：目前老年人口1.7亿，跟日本人口差不多，到2020年将达到2，9—3亿，跟美国人口差不多。（西方国家要化几百年，我们只是几十年。）

疾病模式变化：死亡率：80%死亡原因是属于慢性疾病，10%是伤害和损伤。慢性病：无论城市还是农村，尤其农村慢性病呈明显的上升。估算全国患慢性病的病例数，按照20%患病率计算，全国有医生明确诊断的慢性病病例数是2.7亿。过去的十年平均每年新增病例一千一百万。高血压、糖尿病病例增加了2倍，心脏病、恶性肿瘤病例增加了约一倍。第二、我国疾病负担呈明显加速趋势，超过经济的增长速度。

经济增长：1993年：GDP3.5万亿2005年：GDP18万亿，增长了4.19倍。疾病的经济负担：1993年：3208亿元2005年：2.36万亿元，增长了6.36%直接经济损失增长是5.5倍间接间接损失增长是7.12倍疾病负担在GDP中的比例93年是9.3%。95年就是13.05%

个人负担也如此。第三、慢性病的主要危险因素处于失控状态，潜在危险日益严重。

国际公认的慢性病可控危险因素：吸烟、肥胖、运动少、饮食因素、高血脂、高血压。实际上，这些因素跟循环系统疾病、恶性肿瘤、慢性病和糖尿病有明显的相关关系。它们的相关度非常高。冠心病主要危险因素流行特点及危害血脂异常2吸烟1

高血压3

糖尿病45肥胖

1.吸烟

烟草危害是当今世界严重的公共卫生问题之一，目前全球大概有12亿烟民，每年大约有500万人死于烟草相关疾病。到2030年，烟草将成为世界上最大的死因，每年将有1000万人死于烟草危害，累计将超过1.75亿人死亡。（1）流行情况:全球发展中国家发达国家累计烟草相关死亡（百万）2005年至2030年累计烟草相关死亡人数资料来源：MathersCD,LoncarD.Projectionsofglobalmortalityandburdenofdiseasefrom2002to2030.PLoSMedicine,2006,3(11):e442.

目前全球12亿吸烟者中1∕3是中国人，我国有烟民3.5亿。被动吸烟人群5.4亿。

每年约有100万人死于吸烟相关疾病。超过了因艾滋病、结核病、交通事故以及自杀死亡人数的总和。我国吸烟流行情况（2）吸烟与心血管疾病大量循证医学证据显示：

吸烟使一般心血管病尤其是AMI的危险增加。吸烟使冠心病的发生风险增加

研究对美国男性白人进行调查，以每10岁一个年龄段分组，观察吸烟、胆固醇升高和高血压对冠心病发病的影响。数据经年龄校正。胆固醇升高的指标是胆固醇

250mg/dL；高血压的指标是舒张压

90mmHg。吸烟+胆固醇升高/高血压基线危险因素情况胆固醇升高+高血压吸烟+胆固醇升高+高血压无危险因素冠心病发病率/1000人Burns.DM.Epidemiologyofsmoking-inducedcardiovasculardisease.

ProgCardiovascDis.2003;46(1):11-29;Source:PoolingProjectResearchGroup,1978.吸烟/胆固醇升高/高血压吸烟者不吸烟者5737患者百分率％吸烟加速既有冠心病的进展，并增加新损伤发生率WatersD,LespéranceJ,GladstoneP.etal.Effectsofcigarettesmokingontheangiographicevolutionofcoronaryatherosclerosis.ACanadianCoronaryAtherosclerosisInterventionTrial(CCAIT)Substudy.CCAITStudyGroup.

Circulation.1996;94:614-621.已有损伤加重新损伤发生p=0.002吸烟者p=0.0073620不吸烟者

研究对331名冠状动脉粥样硬化患者进行2年观察随访。采用冠脉造影对不同吸烟状态患者的冠状动脉病变变化情况进行评估比较。

患者百分率％心绞痛的风险与吸烟量直接相关WillettWC,GreenA,StampferMJ,

etal.RelativeandAbsoluteExcessRisksofCoronaryHartDiseaseamongWomenWhoSmokeCigarettes.NEnglJMed.1987;317(1):1303-1309.1.01.62.62.01-14/日

不吸烟者15-24/日25/日吸烟者每日吸烟量（支）

研究对119,404名女护士进行了6年观察随访。评估比较不同吸烟状态人群的冠心病死亡风险。数据经年龄的校正。

相对风险（95％可信区间）冠心病死亡风险的增加与吸烟量直接相关冠心病死亡的相对风险1-14/日

不吸烟者15-24/日25/日吸烟者每日吸烟量（支）相对风险（95％可信区间）WillettWC,GreenA,StampferMJ,

etal.RelativeandAbsoluteExcessRisksofCoronaryHartDiseaseamongWomenWhoSmokeCigarettes.NEnglJMed.1987;317(1):1303-1309.

研究对119,404名女护士进行了6年观察随访。评估比较不同吸烟状态人群的冠心病死亡风险。数据经年龄的校正。

其他研究结果：吸烟使心血管疾病发病年轻化，吸烟患者首次发作AMI比不吸烟者平均早10年，经皮冠状动脉操作要早13年。

——KanitzMGetal.JEmergMed1996;14:139–145.在整个人群中吸烟使冠心病发病率增加1.5倍。人群越年轻吸烟相对危害越大，例如：60岁以上吸烟者发生冠心病的相对危险增加2倍，50岁以下相对危险增加5倍。

——EdwardsR.BMJ2004;328;217-219吸烟使非致死性MI的危险增加3倍。

——KoonKTeoetal.Lancet,2006,368：647–658

在45岁之前，冠心病是吸烟导致死亡的主要原因。老年人常常合并多种危险因素，吸烟与这些危险因素相互作用，导致的死亡人数更多。2.血脂异常我国流行情况

我国目前成人血脂异常现患率18.6%，估计全国血脂异常现患人数达1.6亿。血脂异常已成为我国居民的一个重要公共卫生问题公众对血脂异常的知晓率仅为21%，治疗率和达标率也较低。（1）流行情况中国居民营养与健康状况调查之七2002血脂（2）血脂异常与心血管疾病

除年龄外，血脂异常是冠心病最强的预测因子，是独立危险因素。我国的队列研究表明，血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇与冠心病的发生风险呈逐级连续上升关系。血清胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一

——中华心血管病杂志.2001;29(9):561-565甘油三酯升高也是动脉粥样硬化、冠心病及其他缺血性心血管病的一项独立危险因素。

——MillerMetal.JACC,1998,31:1252-1257

HDL-C能够降低心血管病发病危险，也称“保护性因素”。当个体的HDL-C水平≥60mg/dl时，综合危险因素评估时其它危险因素的数目减“1”。

——中国成人血脂异常防治指南。中华心血管病杂志。2007;35(5):390-4191992-1999年,11省市29564人(35—64岁)调查资料——中华心血管病杂志1984年到1999年北京人群

总胆固醇水平的升高02468男性女性198419994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%5.33CritchleyJ.Circulation,2004;110:1236-1244CritchleyJ.Circulation,2004;110:1236-12442500200010005000-500-100019841999胆固醇升高 77%1822例新增死亡由以下危险因素的改变造成糖尿病 19%肥胖 4%吸烟 1%医药治疗避免了642例死亡事件急性心梗治疗 41%高血压治疗 24%二级预防 11%心力衰竭 10%阿司匹林治疗心绞痛

10%CABG&PTCA治疗心绞痛 2%IMPACTModel分析北京1984-1999年冠心病死亡的增加，77%归因于胆固醇的增加3.高血压全球：2006年ISH福冈会议报道全球高血压患者人数达9.72亿。我国：高血压流行现状更令人堪忧，表现为：

（1）流行情况知晓率低治疗率低控制率低

患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危险性及致残率高三低三高972,000,000人160,000,000人2002年全国居民营养与健康状况调查2006年ISH福冈会议我国高血压患病率

(%)WangLongde.ReportofNationalSurveyofNutritionandHealthStatus2002第四次全国膳食和营养调查（2）高血压与心血管疾病

MacMahon等对418343例高血压患者进行了为期10年的随访，观察基础血压与冠心病和脑中风的关系，研究发现：00

收缩期高血压比舒张期高血压对心血管病危险更大收缩压是比舒张压更强的冠状动脉事件预测因子。

舒张压105mmHg者冠心病发病率较76mmHg者高5倍，脑中风发病率高10倍。——SMacMahoneta.lancet，1990,335:765–774.高血压所导致的心血管疾病全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血压直接导致49％的心肌梗死由高血压直接导致导致导致30%62%49%2006年第21届国际高血压学会(ISH2006)福冈宣言卒中心梗高血压4.糖尿病全球：国际糖尿病研究所（IDI）报告，2003年全球已确诊患者有1.94亿，预计到2025年将达3.33亿，其中，发展中国家发病率增长速度（200%）远超发达国家（45%）。我国：目前我国城镇糖尿病的患病率为11.6%，糖尿病未诊断率为56%,糖尿病前期人群高达15%。其中超过一半的人对自己的病情一无所知，没有接受诊断和治疗。

——2007～2008年糖尿病流行病学调查结果

（1）流行情况全球糖尿病流行病学及预测HossainP,KawarB,ElNahasM.NEnglJMed.2007Jan18;356(3):213-5.WildS,RoglicG,GreenA,SicreeR,KingH.DiabetesCare2004;27:1047-53

“糖尿病就是心血管疾病”、“糖尿病是CHD的‘等危症’”的理念已在国内外叫响。（2）糖尿病与心血管疾病75%的糖尿病患者死于心脑血管疾病

缺血性其它

糖尿病癌症卒中感染其它

心脏病心脏病

死亡百分比50403020100糖尿病患者死亡原因的分布GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica.2nded.Bethesda:NationalInstitutesofHealth,1995:233-257.糖尿病是冠心病的等危症心血管事件每100病人年随访7年心血管发病率(%)n=6918.8非糖尿病\无心肌梗死病史非糖尿病\有心肌梗死病史糖尿病\无心肌梗死病史糖尿病\有心肌梗死病史n=1304n=169n=8900.53.07.83.23.545.020.2P<0.001P<0.001MIDMDM&MI01020304050HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-34.EAST-WEST研究：7年随访结果糖尿病使冠心病死亡加速EAST-WEST研究：18年随访结果AuniJuutilainen.DiabetesCare.2005;28:2901-29072型糖尿病总死亡率75%～80%由心血管疾病引起，其中3/4由CHD造成。

——HerlitzJetal.Diabetescare,1999,22(suppl);89-96与非糖尿病者相比，糖尿病带来了1.5～4倍的CHD死亡危险，使患者的平均寿命减少了5～10年。

——LaaksoMetal.DiabetesRev,1997,5:294-315行冠状动脉旁路移植术的1034名糖尿病患者术后30天死亡率为5%，3350名非糖尿病患者为2.5%，前者是后者2倍。

——CohenYetal.AmJCardial，1998,81:7–11.其他研究结果5.肥胖全球：肥胖在当今世界日益流行，目前全世界超重和肥胖的人数达10亿，其中至少有3亿是肥胖。我国：有2000万人肥胖，2亿人超重。我国居民超重率为17.6%，肥胖率为5.6%，超重和肥胖人数接近总人口的1∕4。（1）流行情况（2）肥胖与心血管疾病体重本身是否是一个独立的危险因素尚有争议，但它可导致其他许多疾病特别是2型糖尿病和心血管疾病。据美国国家糖尿病学会报告，轻、中、重度肥胖者发展为2型糖尿病的危险性分别是正常体重者的2倍、5倍与10倍。肥胖是原发性高血压发生的一个主要危险因素。Framingham心脏研究证实，体重每增加4.5kg，无论男性或女性，收缩压增加4mmHg。

——PausovaZ,etal.Hypertension,2000,36:14-19.肥胖和冠心病在早期研究中认为联系比较弱，但更大规模的Framingham心脏研究显示：肥胖是男性冠心病中继年龄及血脂异常后的第三个最重要的危险因素。

——KimKsetal．AnnEpidermiol,2000,10:424431.肥胖病伴发的健康问题（WHO1998）

明显增加（RR>3）中度增加（RR=2-3）轻度增加（RR=1-2）2型糖尿病冠心病癌（绝经后妇女中乳癌、子宫内膜癌、结肠癌）胆囊病高血压性激素异常血脂紊乱骨关节炎（膝及髋）多囊卵巢综合征代谢综合征高尿酸血症及痛风生育障碍呼吸睡眠呼吸暂停背痛麻醉风险增加胎儿缺陷RR:相对危险目前冠心病主要危险因素的控制情况

循证医学证据显示：通过有效控制危险因素，可大大降低冠心病的发病率和死亡率。

但目前控制情况并不容乐观。

1.吸烟控制情况

人们的吸烟率已经出现了下降趋势；但被动吸烟状况没有任何改善，被动吸烟危害更大。

比较1984年、1996年，2002年全国吸烟行为流行病学调查数据显示：中国控烟任重道远中国医生特别是男性医生吸烟率居高不下第四、加快医学模式的转换，促进医学整合。1、卫生服务体系本身的整合我们现在的卫生服务体系本身，无论是预防医疗、保健或康复都是相互割裂的，既是医疗这个系统，它也缺乏联系性和协调性。不同城际之间和同等城际的医院之间没有联系性也没有协调性。搞预防的人不懂医疗，搞医疗的人不懂预防。预防体系跟临床医疗体系之间没有来往。他们之间的鸿沟越来越大。因此，我们要从体系上去考虑他们之间的整合。临床医学与流行病学之间的整合

现在这两者没有很好的整合，不能形成一个团队，也就使很多重大研究和循证医学体系难以推进。如流行病学在遇到高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病、肥胖等问题，如果不和临床医生讨论并一同工作，建立公共平台，这些领域的临床流行病学研究就很难开展和深入。而做好临床医学和流行病学的融合，需要临床与流行病学联合工作团队的重构，临床医生知识技能的重构，这是需要解决的两个环节。要由临床医生发现问题，流行病学人员根据提出的临床问题设计方案，进行有针对性的流行病学调查。

“如果到了2009年，你还在继续针对疾病治疗，天天比支架数，是一件很遗憾的事情……”一个人要想跟上历史潮流非常重要的体现就是要成功转身。

赵冬教授论文中提出：在1984-1999年的15年时间，有心绞痛或者心肌梗死的患者的患者经过治疗减少了642个心肌梗死死亡，而这里面贡献最大的是绿色通道，占41%.而搭桥和介入治疗稳定心绞痛对死亡下降的贡献是2%，减少了642人死亡的同时增加了1822人新的死亡。为什么会这样？是因为危险因素没有控制。生活好了，吃鸡蛋吃肉不再用票。所以，胆固醇就高了，心肌梗死增加了。而且心肌梗死更加年轻化。30-44岁的北京男性心肌梗死死亡率增加到111%。因此，盲目做支架，不去改善生活方式，不做预防，不做控制，永远都是救600个，多死1800多个。这场战争不可能打赢。

我们诊疗模式的最大缺陷好荒谬是“等症状”。包括医生自己，没有症状不看病。急症看急诊，慢病看门诊，重病住院，医生是坐堂医生。胃疼了做胃癌手术，咯血了做肺癌手术，心绞痛了，心肌梗死了做支架、做搭桥。而大量未来发生心血管疾病的高危人群，或者已经进入亚临床，已有病变，但还没有爆发的人群没人管。

未来防控的重点是那些无症状有风险的人群。一个人终身的健康监护也是一个完整的过程。比如，在完整的社会中，小时候他有牙齿管理，有饮食体重管理，到了中年、老年以后，他有完整的健康管理。我们应该建立这种系统，而现在慢病管理、健康管理、健康维护和健康教育、健康初期的管理、慢病的预防已经进入了政府的视野。

半个世纪的研究使心血管疾病变成了明确可防可控的疾病。6个心肌梗死的患者，5个可以预防。50年来美国预期寿命的延长中2/3归功于心血管疾病的预防，主要是戒烟，降血压和降胆固醇。由此可见，心血管疾病的预防非常有可操作性，有一石多鸟的效果。它可以拉动整个慢性病的防护。2.血脂异常控制情况

我国目前有1.6亿血脂异常患者，但公众对血脂异常的知晓率仅为21%，治疗达标率及冠心病患者治疗达标率均低。中国患者血脂控制总体达标率仅为50％

12城市2237例患者最新资料依据2007《中国成人血脂异常防治指南》标准进行分组第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究。中华心血管病杂志。2007;35(5):420-427.LDL达标率％3.高血压控制情况