糖尿病与冠心病课件

广东省人民医院内分泌科余桂芳

糖尿病与冠心病.广东省人民医院内分泌科余桂芳糖尿病与冠心病.1

主要讨论内容1、糖尿病心血管病变的发病情况2、糖尿病心血管病变的危险因素3、糖尿病心血管病变的发病机制4、糖尿病冠心病的临床特征与分类5、糖尿病冠心病的综合防治.主要讨论内容1、糖尿病心血管病变的发病情况.2糖尿病并发心血管疾病的比例80%高达80%2型糖尿病患者并发心血管疾病摘自LaaksoM,LehtoSDiabetesRev1997;5:294-315.糖尿病心血管病变的发病情况.糖尿病并发心血管疾病的比例80%高达80%2型糖尿病患者3

糖尿病患者处于心血管疾病高危状态.糖尿病患者处于心血管疾病高危状态.4随着血糖的上升心血管危险显著增加01234正常血糖糖尿病前期2型糖尿病心血管病发生率空腹血糖增高，糖耐量低减代谢综合征糖尿病患者80%合并心血管疾病.随着血糖的上升心血管危险显著增加01234正常血糖糖尿病前期5HaffnerS,LehtoS,RönnemaaT,PyöräläK,LaaksoM.NEJM339:229-34,1998.糖尿病是冠心病的等危症冠心病的累积生存率%糖尿病-,心肌梗死-

糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+糖尿病+,心肌梗死+

年.HaffnerS,LehtoS,RönnemaaT62004ESC，UHSMunich已诊断糖尿病新诊断负荷后高血糖正常血糖NGRvsAGR P<0.05NGRvsDM P<0.001AGRvsDM P<0.008冠心病患者高血糖状态持续时间越长，生存率越低.2004ESC，UHSMunich已诊断糖尿病新诊断负7糖尿病动脉粥样硬化高血糖胰岛素抵抗吸烟体力活动减少血液流变学改变性激素、生长激素、儿茶酚胺等激素水平异常。微量白蛋白尿高血压血脂异常腹型肥胖糖尿病的心血管危险因素

.糖尿病动脉粥样硬化高血糖胰岛素抵抗吸烟体力活动减少血液流变学8伴有1个危险因素的糖尿病患者死亡的危险

性高于伴有3个危险因素的非糖尿病患者*140120100806040200糖尿病非糖尿病每10,000人/年经年龄校准的心血管疾病死亡率*血清胆固醇>200mg/dl,吸烟,收缩压>120mmHgAdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1993;16:434-444.无1个2个3个以上危险因素.伴有1个危险因素的糖尿病患者死亡的危险

性高于伴有3个危险因9引起胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”CamilloGolgilecture,2004EASD,Munich,GermanyAntonioCeriello氧化应激

糖尿病心血管病变的发病机制.引起胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”Camill10细胞内氧化应激的结局AntonioCeriello，ATVB.2004;24:816.细胞内氧化应激的结局AntonioCeriello，AT11

血糖

PKC活化

葡萄糖自氧化

终末期糖基化产物生成

氧化应激

羧基应激血管应激

FFA,血脂高血糖、高血脂与血管并发症粥样斑块.血糖PKC活化血管应激FFA,血脂高血糖、高血12●

65%的糖尿病患者死于冠心病

●

糖尿病伴冠心病，病情易恶化，预后差，死亡率高。

●易发生无症状性心肌缺血

●

心肌梗死的发生率和死亡率较高发生心肌梗死特点：⑴多部位发生梗死，多累及3支以上。⑵无痛性AMI发生率高。⑶发生AMI时发生心脏骤停、休克、心力衰竭明显增高糖尿病合并冠心病的临床特点

.●65%的糖尿病患者死于冠心病糖尿病合并冠心13糖尿病心血管危险的临床评估1.评价主要的危险因素：①吸烟；②高血压；③血脂水平；④尿白蛋白检查；⑤血糖水平；⑥体重及体重指数；⑦体能情况；⑧心血管疾病及糖尿病家族史。.糖尿病心血管危险的临床评估1.评价主要的危险因素：.142、辅助检查：动态心电图可发现无症状性心肌缺血。超声心动图及放射性心肌显像如发现左室室壁运动异常，可提示糖尿病性心肌病。3.自主神经功能检查

如:

休息时心率（坐位）高于100次/分体位性低血压

.2、辅助检查：动态心电图可发现无症状性心肌缺血。.15结果表明：具有1项危险因素时冠心病的相对危险为

9%，2项时为25%，3项时为77%，4项时高达143%，即患冠心病的相对危险增长了16倍。

独立的危险因素具有危险叠加的作用:.结果表明：独立的危险因素具有危险叠加的作用:.16糖尿病冠心病的联合干预行为改变：控制血糖：控制血压：控制血脂：.糖尿病冠心病的联合干预行为改变：.17行为改变：饮食调整：热量平衡低糖低脂肪低胆固醇高纤维饮食戒酒戒烟.行为改变：饮食调整：热量平衡.18运动：①评估：②运动量：每次30-60分钟最好达到每周5～6小时的活动中等强度活动③应在医务人员指导下实施锻炼计划

.运动：.19运动的好处：心血管危险因素运动的作用高血糖/餐后血糖峰值下降胰岛素抵抗 改善(NGT/IGT/DM)甘油三酯 下降LDL-胆固醇 下降HDL-胆固醇升高血压预防高血压降低血压体重 下降或不增加纤溶/凝血机制异常 改善血管炎症 有益交感神经兴奋性下降.运动的好处：心血管危险因素运动的作用.20严格控制高血糖控制血糖的新概念—持续控制、全天平稳、强化治疗目标：FBG4.4--6.1mmol/LPBG4.4--7.8mmol/L 糖化血红蛋白≤6.5%。强调：PBG的控制，PBG与HBA1C明显正相关，而HBA1C与死亡率明显正相关。..严格控制高血糖控制血糖的新概念.21第一步调整饮食、降低体重和锻炼第二步根据适应症选择口服降糖药和/或胰岛素治疗控制血糖步骤.第一步调整饮食、降低体重和锻炼控制血糖步骤.22

胰岛素强化治疗急性期使用：

①小剂量胰岛素治疗（0.1u/kg/h）②三餐前皮下注射短效胰岛素③血糖监测④预防低血糖，急性期血糖控制在7-9mmol/L为宜，慎防低血糖诱发再梗塞。⑤监测尿酮，血酮、电解质、酸碱度、肾功能。.胰岛素强化治疗急性期使用：.23严格控制血压目标：<140/90所有病人<130/80糖尿病人或慢性肾脏疾病<120/80缺血性心脏病人<125/75尿蛋白>1g/24h的糖尿病肾病病人血压控制越好，预后就越好（应避免血压急剧下降）.严格控制血压目标：.24糖尿病高血压药物选择联合用药

ACEI(ARB)+CCB+小剂量利尿剂减少心血管事件

ACEI,ß-受体阻滞剂,ARB、钙拮抗剂，噻嗪类利尿剂防止肾损害

T1DM：ACEIT2DM：ARB.糖尿病高血压药物选择联合用药ACEI(ARB)+CC25中华医学会血脂异常防治建议(1997)

治疗目标值:总胆固醇(TC)： <4.68mmol/L低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C):<2.60mmol/L高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):>1.04mmol/L

甘油三酯(TG): <1.70mmol/L严格控制血脂.中华医学会血脂异常防治建议(1997)治疗目标值:26UKPDS

CHD主要危险因子的作用

危险性降低

LDL胆固醇下降1mmol/l57%HDL胆固醇增加0.1mmol/l15%

收缩压下降10mmHg15%

HbA1c

下降1% 11%

AnnalsofInternalMedicine1996;124,136.UKPDSCHD主要危险因子的作用 27

降低心血管危险的优先顺序英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)血压吸烟高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)糖基血红蛋白(HbA1c)

.降低心血管危险的优先顺序英国前瞻性糖尿病研究(UKPD28硝酸酯类，钙拮抗剂，β－受体阻滞剂

心肌梗塞的治疗

心绞痛的治疗

溶栓，抗凝，手术治疗（PTCA，CABG）.硝酸酯类，钙拮抗剂，心肌梗塞的治疗心绞痛的治疗溶栓29糖尿病大血管病变的防治原则

—ABCDE预防对策A

AspirinB

Bpcontrol，ACEI、β－blockerC

CholesterolloweringDDiabetescontrol