重症哮喘的急救护理课件

重症哮喘的急救

LOGO糖尿病医院呼吸内科2014-06-07重症哮喘的急救LO1哮喘定义由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘定义由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜2哮喘定义的内在机制危险因素(造成哮喘发生)炎症气道高反应性气流受限危险因素(造成哮喘急性发作)症状哮喘定义的内在机制危险因素炎症气道气流危险因素症状3

症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素症状肺功能受损气道高反应性气道炎症引起慢性气道炎症的危4诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变5重症哮喘的定义指哮喘的严重发作，或发作后经常规治疗无效，短时间内进入危重状态易出现呼衰的严重并发症。缓发持续型：分类突发急进型：突发严重气道塞，迅速昏迷、呼衰、甚至窒息重症哮喘的定义指哮喘的严重发作，或发作后经常规治疗无效，短时6哮喘持续状态的概念：

哮喘的严重发作01哮喘发作持续24小时以上一般平喘治疗不能缓解02症状：喘鸣、呼气性呼吸困难、端坐呼吸、紫绀，甚或昏迷

可因心肺功能衰竭致死03哮喘持续状态的概念：

哮喘的严重发作01哮喘发作持续24小时7病因病理（一）哮喘急性发作支气管平滑肌痉挛+粘膜水肿+粘液分泌↑

↓

气道阻力↑（↑↑）

↓

最大呼气流速↓（↓↓

）

↓

潮气量↓（↓↓）

↓（缺氧）机体代偿呼吸频率↑（分钟通气量↑）病因病理（一）哮喘急性发作8

哮喘持续+诱因作用：

‐‐‐

→失代偿（呼吸肌肉疲劳）

↓

分钟通气量↓

（呼酸）

病因病理哮喘持续+诱因作用：病因病理9常见诱因1、触发因素持续存在气候变化剌激/抗原物质2、呼吸道感染（尤其病毒）3、失水、痰栓形成4、精神因素（过度紧张）5、治疗处理不当

激素突然减量或停药气道的直接剌激应用解热镇痛剂6、合并气胸或肺不张常见诱因1、触发因素持续存在10临床表现（一）症状

喘息发作，经常规治疗无效

极度呼吸困难：窒息感端坐呼吸辅助呼吸肌运动加强

神经精神症状：精神紧张，烦躁、焦虑意识障碍，昏迷临床表现（一）症状11临床表现（二）体征

呼吸频率增快（呼气长而费力）紫绀肺部过度充气

广泛哮鸣音心动过速

临床表现（二）体征12危重指标呼吸困难加重，R>30次／min，极度

衰弱两肺呼吸音极弱、哮鸣音消失心率120bpm以上意识障碍：嗜睡、昏迷血气分析：PaC02大于50mmHg、SaO2<92%,PaO2<8kPa(<60mmHg)

有气胸、纵隔气肿、肺不张、心力衰

竭等合并症。危重指标呼吸困难加重，R>30次／min，极度衰弱13急性发作的治疗急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。根据病情的分度进行综合性治疗。

急性发作的治疗急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧14护理配合吸氧，心率、血压、SpO2持续监护备好吸痰装置，保持呼吸道通畅建立静脉通道，遵医嘱使用抢救药品准备好机械通路所需物品持续动脉血气监测护理配合吸氧，心率、血压、SpO2持续监护15常用药物

控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制.缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状。常用药物控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要16速效吸入型

2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服

2受体激动剂缓解药物吸入型糖皮质激素长效吸入型

2激动全身性皮质激素抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服长效2激动剂控制药物速效吸入型2受体激动剂缓解药物吸入型糖皮质激素控制药物17

常用药用共分六类:(某些药物兼有以上两种作用)常用药物的介绍糖皮质激素β2受体激动剂其它治疗哮喘药物白三烯调节剂茶碱抗胆碱能药物 常用药物的介绍糖皮质激素β2受体激动剂其它治疗哮喘药物白三18糖皮质激素最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为长期治疗哮喘首选途径。

主要机理：干扰花生四烯酸代谢抑制嗜酸细胞的趋化与激活减少微血管渗漏抑制细胞因子生成增加气道平滑肌对β2激动剂的反应糖皮质激素最有效的控制气道炎症的药物。19

常用药物：(吸入型)

a.布地奈德(普米克令舒）b.丙酸倍氯米松（必可酮）c.丙酸氟替卡松（辅舒酮）（口服）a强的松b地塞米松c甲强龙（静脉）a琥珀酸氢化可的松b地塞米松c甲强龙

重症哮喘的急救护理课件20重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4-6小时起作用，常用量100-400mg/d，或甲基强的松龙，80-16Omg/d起效时间更短（2-4小时）。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，宜慎用，一般10-30mg/d。症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入制剂维持。

重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4-621

作用机理：

舒张气道平滑肌增加粘液纤毛清除功能降低血管通透性调节肥大细胞及嗜酸粒细胞介质的释放控制哮喘急性发作的首选药物

β2

受体激动剂作用机理：

舒张气道平滑肌β2受体激动22重症哮喘的急救护理课件23首选吸入法,也可采用口服或静脉注射。

沙丁胺醇或特布他林,每喷100ug，每天3-4次，每次1-2喷。通常5-10分钟即可见效，可维持4-6小时。雾化溶液吸入，沙丁胺醇或特布他林5－10mg，每日3－4次雾化吸入，或每2小时一次吸入，亦可持续吸入。

长效β2受体激动剂如福莫特罗4.5ug，每天2次，每次一喷，可维持12小时。β2受体激动剂首选吸入法,也可采用口服或静脉注射。

β2受体激动剂24

β2

受体激动剂长效β2受体激动剂和糖皮质激素两者在分子水平有相互协同作用。常用药物：

舒利迭50ugBid信必可4.5ugBidβ2受体激动剂长效β2受体激动剂和糖皮质激素两者在分25β2受体激动剂应用注意严重的高血压、心律失常、近期内有心绞痛的患者禁用；

就诊前过量使用β2受体激动剂，心率>120次／分者不宜使用；

静脉注射β2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐；

重症作心电监护。β2受体激动剂应用注意严重的高血压、心律失常、近期内有心绞痛26作用机理：舒张支气管平滑肌强心利尿兴奋呼吸中枢增加呼吸肌耐力低浓度有抗炎作用和免疫调节作用用法：口服，静脉注射特点:1.治疗窗窄,个体差异大2.安全有效血药浓度为6-15mg/L3.喹诺酮,大环内酯类等药物影响其代谢茶碱作用机理：舒张支气管平滑肌茶碱27常用药物：氨茶碱二羟丙茶碱多索茶碱重症24小时内未用过茶碱的病人，应给予负荷量，即将4－6mg/kg的氨茶碱稀释至20－40ml液体中缓慢静脉注射，或稀释成100ml液体在30分钟左右滴完。以后按每小时0.5－0.8mg/kg的速率静脉滴注维持，成人每日氨茶碱总量不应超过1－1.5g。维持药物浓度8~12μg/ml。

茶碱常用药物：茶碱28

作用机理：降低迷走神经张力、舒张支气管具体药物：溴化异丙托溴胺塞托溴胺特点:1.比β2受体激动剂作用起效慢2.不易产生耐药抗胆碱药物作用机理：降低迷走神经张力、舒张支气管抗胆碱药物29白三烯受体拮抗剂作用机制

抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞释放LTs的致炎、致喘作用

减轻变应原、运动和SO2等诱发的支气管痉挛、通透性增加、分泌亢进、气道高反应性等作用联合治疗可提高疗效，减少激素用量（1/2）

口服：孟鲁司特（顺尔宁）10mg，qd

扎鲁司特（安可来）20mg，bid

白三烯受体拮抗剂作用机制

抑制肥大细胞、嗜酸性粒细30其他药物酮替酚（ketotifen）和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与β2受体激动剂联合用药。针对诱因的处理：如抗感染其他药物酮替酚（ketotifen）和新一代组胺31机械通气的应用

无创面罩通气前提：神志清醒，分泌物不多方法：面罩连接是关键

有创通气指征：Pa02持续下降PaC02大于50mmHg神志不清

方法：气管插管，上呼吸机机械通气的应用无创面罩通气32医院治疗流程初始病情评估(病史、体检、检查结果－FEV1或PEF)初始治疗(1h内使用3次以上速效吸入型β2激动剂)疗效良好

末次治疗疗效持续60’PEF>70％氧饱和度>90％1～2小时内疗效不完全高危患者症状轻~中度PEF<70％氧饱和度没有改善改善