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文档简介

城乡医疗救助申请书版一、申请人基本情况姓名：性别：身份证号码：家庭住址：联系电话：工作单位：二、医疗救助申请事项1.就诊医院基本情况就诊医院名称：医疗机构类型：住院/门诊时间：就诊医生姓名：2.医疗救助申请内容申请救助项目：申请费用：3.申请人家庭经济状况家庭人口数：申请人家庭实际收入：家庭负债情况：无业人员家庭状况说明：4.申请人社会救助、医保和商业保险情况社会救助情况：医保或商业保险情况：5.申请人其他情况说明三、申请人声明与授权本人郑重声明所提交的资料真实有效，不存在虚假情况。本人同意城乡医疗救助机构核实申报信息，对申请资料不实的，后果自负。本人同意由城乡医疗救助机构对其提交的相关资料进行审核，同意提供相关法律文件和证明材料，以便核实其家庭收支状况及是否符合城乡医疗救助资格条件。申请人：（签名）日期：（年月日）四、申请人家庭成员（含本人）签字姓名年龄与本人关系签字五、联系人员联系人：联系电话：以上就是城乡医疗救助申请书的模板，申请人可以根据自己的实际情况进行填写。申请人需要提供真实有效的资料，否则将会受到相应的处罚。同时，申请人还应该具备一定的法律意识

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