第6章护理程序(第2周理论)

2、你还能想出生活中哪些有程序的事例？1、开学报到第一天是怎样的？有流程么？若没有程序会是怎样？第六章护理程序学习目标掌握护理程序、护理评估、护理诊断的概念

书写护理诊断的注意事项熟悉护理评估的内容、方法和步骤

护理诊断的书写方式

护理计划的种类和过程了解护理程序的发展史一、护理程序的概念第一节

概述1.程序是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动。2.护理程序(nursingprocess)是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，科学地认识、分析和解决问题，实施计划性、连续性、全面整体护理的一种系统、科学的工作方法。护理程序的步骤

评估收集资料分析整理资料

诊断提出护理诊断

计划排列优先顺序制定目标制定护理措施

评价目标实现与否重审护理计划

实施实施护理措施继续收集资料1955年（LydiaHall):首先提出“护理是按程序进行的工作”；1960年前后(Johnson和Orlando):三步骤护理程序；1967年（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1973年（NANDA):五步骤护理程序

二、护理程序的发展历史（了解）评估—计划—评价评估—计划—实施—评价评估、诊断、计划、实施、评价第二节护理评估1.定义:是指有目的、有计划、系统地收集资料和分析整理资料和记录资料。找出护理对象存在的健康问题的过程。2.特点：评估是护理程序的开始，贯穿于整个护理过程。NursingAssessment护理评估1、目的：

-为作出正确的护理诊断提供依据

-为制定护理计划提供依据

-为护理评价提供依据

-为护理科研积累资料一、收集资料2、资料的分类主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。一、收集资料举例请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、肢体麻木、胸闷、睡不好觉、T：39℃、面色苍白、血压：12/8kPa、、3、资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献一、收集资料4、资料的内容一般资料：现病史：即往健康状况护理体检心理状况社会状况举例一、收集资料护理评估资料病历分析：急性心肌梗死病人的护理患者，男性，48岁，某厂厂长，大学文化。*年*月*日*时因搬家，劳累后出现心前区疼痛，程度剧烈，有濒死感，并向左肩放射，伴大汗，休息并舌含服消心痛10mg，疼痛仍不缓解，急呼120，由急救中心救护车接回，查体：T36.9℃，P108次/分，R20次/分，BP95/70mmHg,表情痛苦，呻吟不止。心脏听诊：心率108次/分，心律不齐，心尖部心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺脏与腹部无异常体征。心电图报告：广泛前壁心肌梗死。5、收集资料的方法观察法交谈法护理体检查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等一、收集资料按Maslow的需要层次论分类按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类按人类反应型态分类二、整理分析资料住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人请判断下列资料属于哪一层次需要?二、分析整理、记录资料所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字遵遗嘱使用止痛药！护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题护理诊断

是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。一、护理诊断的定义护理诊断医疗诊断描述个人对疾病的状态、进程的反应中心是人随病人的反应变化而变化适用于个人或团体描述一特殊的疾病进程中心是病在疾病过程中保持不变只适用于个体的疾病护理诊断与医疗诊断的区别潜在的并发症(PC:potentialcomplication)

合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。

eg:潜在并发症:过敏性休克

医护合作性问题二、护理诊断的组成护理诊断名称定义诊断依据相关因素[名称]

体温过高[定义]

个体处于体温高于正常范围的状态。[诊断依据]主要依据：体温高于正常范围。次要依据：1、皮肤潮红、发热。

2、心率和脉搏增快。

3、可有抽搐或惊厥发生。[相关因素]1、

病理生理因素各种感染性和非感染性疾病。

2、治疗因素药物引起血管收缩而影响散热过程。

3、情境因素剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。

4、年龄因素新生儿或老年人。举例：现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。

如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧有……危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。如有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险三、护理诊断的类型健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强三、护理诊断的类型三要素：P(Problem)：名称E(Etiology)：原因S(Signorsymptom)：症状或体征三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P)

四、护理诊断的陈述PES公式（P+S+E）多用于现存的护理诊断体温过高：T39℃

，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关三部分陈述法二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有受伤的危险：与头晕有关二部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效一部分陈述使用统一的护理诊断●一个诊断针对一个具体问题●要有充分的资料作为诊断依据●明确找出每一个护理诊断的相关因素●勿将临床表现作为相关因素●“知识缺乏”的陈述知识缺乏：缺乏……方面的知识●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的●避免引起法律纠纷五、护理诊断陈述中应注意的问题

制定计划（planning）是护理过程中的具体决策。护理计划排列护理诊断的优先顺序制定目标制定护理措施护理计划成文首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化次优问题：非此次发病的反应的问题一、排列护理诊断的优先顺序清理呼吸道无效体温过高自理缺陷有皮肤完整性受损的危险营养失调：高于机体需要量知识缺乏举例二、制定目标（1）目标的定义目标是期望护理对象在接受护理照顾后健康状态或行为的改变。（2）目标的陈述方式目标的陈述通常包括以下几个成分：主语、谓语、行为标准、条件状语及评价时间。行为知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识 目标：病人能自我注射胰岛素功能活动无耐力：与病后长期卧床有关

目标：病人行走100米不觉心悸、气短认知知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识 目标：病人能复述出------举例一个护理诊断可存在多方面的目标便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标：病人能够

1、说出导致便秘的相关因素