《临证指南医案》络虚则痛辨治思路探析

《临证指南医案》络虚则痛辨治思路探析

叶天石非常重视疾病的经络疾病机制，对经络疾病的理论和临床有了很大的丰富和发展，特别是“虚实结合和疼痛”理论的提出引起了人们的注意。他指出，“如果医学中没有太极辐射法，疼痛就会减轻。”。“络虚则痛”是疼痛辨治中的一种特殊证候,与导致疼痛的其他证候相比有其独特的发病规律、诊断要点和治疗规律。以下结合《医案》中相关病案,就络虚则痛的形成和临床诊治规律总结如下。1气虚血虚是疼痛的原因1.1“辨证论治,补虚通畅”“从“化”“以“清”“三气”阳明是保障人体气血升极而降的重要经脉,其健运通降对维持全身气血的运行以及络脉的充盈通畅具有至关重要的作用。《素问·痿论》言:“阳明者,十二经脉之长也”,“阳明者五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也”,“五七阳明脉衰”。年高则阳明络虚,四肢不得禀水谷气,宗筋不润,筋骨肌肉无气以生,可导致肢体疼痛麻木。此病症源头非外感风寒所致,应补虚通络治疗,“使阳明气爽,斯清阳流行不息,肢节脉络疏通,痹痿之根尽拔!”。如只注重按照风寒痹证论治,辛温发散太过,则有虚虚之弊。《医案·肩臂背痛》邹案:五旬又四,阳明脉衰,肩胛筋缓,不举而痛,治当通补脉络,莫进攻风。1.2叶氏的润降病:肝木不和胃痛,则导致阳明络虚肾属水藏精,肝属木藏血,有精血同源之说,肝肾不足则血之源泉不足,络脉则无以充盈宣畅,出现络虚疼痛。且肝属乙木主升,胃属己土主降,肝木的条达与胃土的润降存在升降的平衡与协调。叶氏十分重视老年肝肾不足、肝风阳扰、阳明络虚导致的上实下虚证,“肝胃相对,一胜必一负”,肝木之风阳上扰,必然导致阳明胃土润降不足,可以出现许多种病症,如头痛、胁痛、胃痛、呕逆等,在叶氏《医案》中均有涉及。《医案·头痛》朱案:据说就凉则安,遇暖必头痛筋掣,外以摩掐可缓,大凡肝风阳扰,胃络必虚,食进不甘,是中焦气馁,用固本膏。《医案·头痛》汪案:脉涩,腰髀环跳悉痛,烦劳即发。下焦空虚,脉络不宣,所谓络虚则痛是也。1.3志过极,则导致肝经疼痛,《素问·生气通天论》言:“阳气者,烦劳则张,精绝”。指出烦劳可导致阴阳失衡、精血不足,出现视物模糊、耳聋耳鸣等症状。叶氏将其深化引申,认为五志过极,操持太过,则阳气烦蒸,津液暗耗,损及营络,可导致肝经疼痛,并伴随口干舌燥等津液不足症状。《医案·胁痛》程案:左胁疼痛,痛势上引,得食稍安。此皆操持太甚,损及营络,五志之阳动扰不息,嗌干舌燥,心悸,久痛津液致伤也。1.4养血耗伤,阴血营养叶氏认为,风温病可导致络虚疼痛。叶氏指出“经主气,络主血”,温病最易导致津血耗伤,全身津液的耗伤不足必然影响络脉的充盈流畅,从而出现络虚疼痛,并以酸楚疼痛为特点《医案·风温》马案:风温热灼之后,津液未复,阳明脉络不旺,骨酸背楚,治以和补。生黄芪、鲜生地、北沙参、玉竹、麦冬、归身,蜜丸。1.5质中充填,以汗出、脉失血后络脉空虚,加以气随血脱,络脉无血气充盈,则可以表现为身痛、汗出、脉芤等。《医案·吐血》某案:脉芤,汗出,失血背痛上为络虚。人参、炒归身、炒白芍、炙草、枣仁、茯神。1.6胃络虚,络虚则痛叶氏医案有“久病入络”“久痛入络”观点。久病气血耗伤,络脉不充,久痛则病由经脉累及络脉。并且叶氏认为,久病胃络空虚,使阳明润降不足,厥阴易于上逆。此时之疼痛,非通补络脉则无以祛除。所以就叶氏的络病理论而言,尚有“久病络虚、络虚则痛”之说作为重要组成部分。《医案·胃痛》顾案:……病属肝厥胃痛,述痛引背胁,是久病络脉空隙,厥阳热气因情志郁勃拂逆,气攻乘络,内风旋动,袭阳明,致呕逆不能进食。1.7皮、经营卫外功能皮肤毛腠是络脉的重点分布部位之一,这与现代解剖学毛细血管的分布相一致。《素问·皮部论》言:“凡十二经络脉者,皮之部也。是故百病之始生也,必先于皮毛。邪中之,则腠理开,开则入客于络脉,留而不去,传入于经,留而不去,传入于腑,廪于肠胃。”络脉空虚则卫外功能不足,风寒湿邪易于侵袭留着,导致疼痛。《医案·痿》俞案:肩胛连及臂指走痛而肿一年,乃肢痹也,络虚留邪,和正祛邪。1.8“虚虚则”,导致络虚叶氏认为,过用辛燥发散和攻痰破气等药物,可导致气血两虚,所谓“日饵辛燥,气泄血耗”,不利于络脉的充盈濡润,导致或加重络虚疼痛,有犯虚虚之戒。《医案·诸痛》庞案:络虚则痛,有年色脉衰夺,原非香蔻劫散可效。医不明治络之法,则愈治愈穷矣。炒桃仁、青葱管、桂枝、生鹿角、归尾。2气虚血虚的临床特点2.1络脉血气不足络虚疼痛的病机在于年高、久病,正气日损,络脉气血不足,其致病过程往往有病程较长、渐进加重之特点。如前述俞案,肩胛连及臂指走痛而肿一年,叶氏诊为络虚留邪,予和正祛邪治疗。2.2活麻黄,善抓主症叶氏以痛而重按少缓作为诊断络虚疼痛的重要指证。此虽不越八纲辨证的规范,然叶氏将其推广运用,活泼生动,提纲挈领,善抓主症。《医案·诸痛》黄案:痛而重按少缓,是为络虚一则,气逆紊乱,但辛香破气忌进,宗仲景肝着之病,用金匮旋覆花汤法。旋覆花、新绛、青葱管、桃仁、柏子霜、归尾。2.3补充胃土以充络脉对于脘痛得食则缓者,叶氏视为胃虚求助,诊断络虚疼痛,不应再以实证对待,予以“补胃土以充络脉”治疗。《医案·胃痛》费案:劳力气泄阳伤,胸脘痛发,得食自缓。已非质滞停蓄,然初病气伤,久泻不止,营络亦伤,古谓络虚则痛也。2.4按络虚疼痛治疗“阳气者,烦劳则张”,烦劳则肝肾阴液不足,血乏化生之源,故可使络虚疼痛加重。故此针对肝肾不足患者,叶氏根据患者疼痛“烦劳即发”的特点,按络虚疼痛诊治。《医案·腰腿足痛》汪案:脉涩,腰髀环跳悉痛,烦劳即发,下焦空虚,脉络不宣,所谓络虚则痛是也。2.5络虚疼痛是《治疗腰脊痛》的本质叶氏颇重络虚则痛的脉诊,有“脉细色夺”、“脉涩”“脉小涩”“脉小涩弱”“脉芤”“左脉忽现芤涩”“动而虚,左部小弱”“脉濡空大”等记录,从寸口脉气血亏虚的征象推知络虚疼痛的本质,此与《素问·脉要精微论篇》“脉气少者,腰脊痛而身有痹也”相吻合,这也反映了叶氏络虚疼痛的理论源自《内经》又有所发展创新。《医案·腰腿足痛》朱案:脉细色夺,肝肾虚,腰痛,是络病治法。《医案·吐血》某案:脉芤,汗出,失血背痛,此为络虚。3崔旭阳疼痛的治疗规律3.1补脏气—大凡络虚,通补最宜叶氏明确提出“大凡络虚,通补最宜”的治疗原则,既注重补益气血,更注重气机之通达,升降之转承。针对阴阳气血的亏虚程度,或补气以参、芪,或补血以归、芍,或养阴以石斛、麦冬,总以辛润流动之品,符合络脉充盈流畅之特点,避免守补呆滞。使用人参等补脏气,多同时应用桂枝、半夏、茯苓等通达之品,使气血得补益又得承运,以免守补之弊,正如《医案》中所言“胃虚益气而用人参,非半夏之辛,茯苓之淡,非通剂矣”。《医案·便血》姚案:劳伤下血,络脉空乏为痛,营卫不主循序流行,而为偏寒偏热,诊脉右大,左小促,通补阳明,使开阖有序,(劳伤营卫),归芪建中汤。3.2“通补”还是“补虚”叶氏对络病的治疗有“非辛香无以入络”“病在络脉,例用辛香”之说,原因在于辛散横行,则络中无处不到。但针对络虚则痛则提出“辛香破气忌进”,不可拘于“不通则痛”而专事辛香走窜,认为后者有却病之能,无补虚之益,反而“日饵辛燥,气泄血耗”,主张遵循通补的治疗原则,用药以辛甘润温为主。《医案·诸痛》庞案:络虚则痛,有年色脉衰夺,原非香蔻劫散可效。医不明治络之法,则愈治愈穷矣。炒桃仁、青葱管、桂枝、生鹿角、归尾。此旋覆花汤之变制也。值得注意的是,与其他络病之属实证者治疗有所不同,叶氏络虚疼痛诸案多未使用“虫蚁迅速飞走诸灵”,推其原因或在于叶氏认为“凡虫蚁皆攻,无血者走气,有血者走血”,与“络虚则痛”之病机不相符合之故。3.3阳明、阳明、阴风对于肝肾阴亏、肝阳上扰、阳明络虚、食进不甘者,使用熟地、生地、天冬等滋肝涵木,同时加用人参、麦冬等通补阳明。如前述朱案头痛,予固本膏(人参、天冬、麦冬、生地、熟地)。对于劳力太过,气耗液乏,厥阴风动,阳明络虚,导致周身疼痛者,叶氏以黄芪、白术益阳明之气,以首乌、当归、黑稆豆皮、白蒺藜等滋阴柔肝熄风濡润阳明,使气津得复,络脉流通。《医案·痹》某案:劳动太过,阳气烦蒸,中年液衰风旋,周身痹痛,此非客邪,法宜两调阳明厥阴(肝胃虚滞),黄芪、生白术、制首乌、当归、白蒺藜、黑稆豆皮。3.4补中焦—补胃土以充脉络,勿图速效痛属络虚,势必用补,脾胃为后天之本,中焦为气血化生之源,脾胃的健运大有益于络虚疼痛的治疗。叶氏对络虚疼痛的治疗十分重视脾胃的调养,指出“大凡药饵,先由中宫以布诸经,中焦为营气之本,营气失养,转旋自钝”。药取辛甘润温之补,多兼顾营卫气血,常用人参、茯苓、炙甘草、红枣等以益气助中焦运化,用当归、炒白芍、枸杞、首乌、天冬、麦冬、柏子仁、桃仁、生地、阿胶等以养阴活血润燥,使血有生化之源。特别需要注意的是叶氏每于此时强调勿图速效,“仓促难于奏效,是缓调唯宜”,故每在汤药基础上配合丸药缓图。《医案·淋浊》毛案:……补胃土以充络脉,务在守常,勿图速效,可望全好。制首乌、苁蓉、天冬、杞子、柏子霜、茯神、菊花炭、青盐,红枣肉丸服四钱,晚服猪肚丸方。3.5抗耗、养血对络虚留邪,若以素常痹证治之,过用辛温燥散,则有“气泄血耗”之弊。多在小量使用辛散药物同时,配伍益气养血之药。如俞案在使用辛温羌活之同时,选用微温之防风、辛平之海桐皮,避免过于耗散,同时加用黄芪、白术健脾益气,加当归、姜黄、白蒺藜等辛润补血通络,以益气养血之药预防风药“气泄血耗”之弊。《医案·痿》俞案:肩胛连及臂指走痛而肿一年,乃肢痹也,络虚留邪,和正祛邪。黄芪、防风、海桐皮、生白术、归身、川羌活、片姜黄、白蒺藜。3.6外治以养源治源络虚疼痛具有得按则减的重要特点,故此推拿按摩对络虚疼痛有着重要的辅助治疗价值。络虚疼痛的按摩治疗,在《素问·举痛论》中就有所描述:“脉泣则血虚,血虚则痛。其俞注于心,故相引而痛。按之则热气至,热气至则痛止矣”“小络急引故痛,按之则血气散,故按之痛止”。华玉堂在《医案》诸痛的注解中言:“再佐以外治之法,如针灸、砭刺,或敷贴、熨洗,或按摩、导引,则尤易奏功。”由此可以看出外治法对于络虚疼痛独特的治疗价值。综上所述,叶氏创造性继承了《内经》络脉理论,明确提出了“络虚则痛”的观点,其发病和诊治具有如下规律:患者病史