第14章第14章利尿药课件

第24章利尿药及脱水药

第24章利尿药及脱水药

1要求掌握利尿药临床应用及应用原则、主要不良反应及用药注意事项。了解利尿药作用的生理基础；熟悉各类利尿药的药理作用及作用机制。了解脱水药的作用机制，熟悉其临床用途。要求掌握利尿药临床应用及应用原则、主要不良反应及用药注意事项2第一节利尿药

一类选择性作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿。第一节利尿药

一类选择性作用于肾脏，增加水和电3一、利尿药作用的生理学基础

尿液的形成过程：

*

肾小球滤过

*

肾小管、集合管的再吸收

*

肾小管、集合管的分泌一、利尿药作用的生理学基础

尿液的形成过程：4肾小球每天滤过180升,形成原尿；但从尿道最终排出1-2升尿液，说明99%的原尿在肾小管再吸收。肾小球每天滤过180升,形成原尿；但从尿道最终排出1-5123412346

1．近曲小管

通过H+-Na+交换子再吸收原尿中Na+的65%。乙酰唑胺抑制碳酸酐酶使H+生成减少，H+-Na+交换减少，由于以下各段对Na+的再吸收代偿性增多，故利尿作用弱。1．近曲小管

通过H+-Na+交换子再吸收原尿中Na7第14章第14章利尿药课件82.髓袢升支粗段此段再吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收依靠Na+-K+-2Cl-共同转运系统。高效利尿药的重要作用部位2.髓袢升支粗段9第14章第14章利尿药课件103.远曲小管及集合管再吸收原尿Na+约5%～10%，（1）远曲小管初段主动吸收Na+其依靠Na+-Cl-同向转运系统噻嗪类利尿药作用于此部位（2）远曲小管后段及集合管重吸收方式为Na+-H+交换与Na+-K+交换螺内酯、氨苯蝶啶等药作用于此部位3.远曲小管及集合管再吸收原尿Na+约5%～10%，11二、分类按效能和作用部位：

1.高效利尿药

主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，最大排钠量占球滤过钠量的23%，如呋塞米等。

2.中效利尿药

主要作用于远曲小管近端，最大排钠量占球滤过钠量的8%，如噻嗪类等。

3.低效利尿药

主要作用于远曲小管和集合管，最大排钠量占球滤过钠量的5%以下，如螺内酯、氨苯蝶啶等。

二、分类按效能和作用部位：12三、常用的利尿药

呋塞米又称速尿强效利尿药一般不宜作水肿治疗的常规用药，多用于其他药物无效时的严重水肿治疗。三、常用的利尿药13（一）体内过程：可口服或静脉注射应用作用快以原形通过肾脏排泄反复给药不易在体内蓄积（一）体内过程：可口服或静脉注射应用14（二）作用机制：

1、抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统，抑制NaCl的再吸收，尿量增加。远曲小管Na+浓度升高，Na+-K+交换增加，K+排出增加。2、同时还能降低肾血管阻力，增加肾血流量。此作用可能与促进前列腺素合成有关。

（二）作用机制：1、抑制Na+-K+-2Cl-15（三）临床用途1、严重水肿心、肝、肾性水肿，2、急性肺水肿和脑水肿

利尿→血容量及细胞外液↓→回心血量↓扩张静脉→回心血量↓→肺水肿减轻，利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。（三）临床用途1、严重水肿心、肝、肾性水肿，163、防治肾衰竭4、加速毒物排泄5、高血钙症3、防治肾衰竭17（四）不良反应：1.水与电解质紊乱表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒）低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝昏迷注意补钾或合用留钾利尿药。（四）不良反应：1.水与电解质紊乱182.耳毒性

呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关。肾功不全或合用其他耳毒性药物时易发生。2.耳毒性193.高尿酸血症

呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。4.消化道反应

可致恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。3.高尿酸血症20

噻嗪类利尿药

是临床广泛应用的一类口服利尿和降压药，其中较常用的是氢氯噻嗪。

氢氯噻嗪

药动学特点：口服给药吸收好，主要经肾小管分泌排泄。噻嗪类利尿药

是21作用与用途1、利尿消肿

机制：选择性作用于远曲小管近端，抑制Na+-Cl-同向转运系统，抑制NaCl再吸收利尿。

特点：利尿作用温和而持久用途：消除各型水肿作用与用途1、利尿消肿222、治疗尿崩症作用

机制：抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→远曲小管、集合管对水的通过性↑→重吸收↑、尿量↓

又因：排出Na+、Cl-→血浆渗透压↓→口渴减轻→饮水减少。

2、治疗尿崩症作用23临床主要用于：肾性尿崩症及加压素无效的中枢性尿崩3.降压作用基础降压药临床主要用于：24【不良反应】1．电解质紊乱

低血钾、低血镁、低血钠、低氯碱血症等2．高尿酸血症主要是药物减少细胞外液容量，增加近曲小管对尿酸的再吸收所致，痛风者慎用。3．高血糖

与剂量有关可能是抑制了胰岛素的分泌或使糖原分解作用加强，糖尿病者慎用。【不良反应】1．电解质紊乱254．高脂血症使血清甘油三酯及低密度脂蛋白、胆固醇量增加，同时伴有高密度脂蛋白的减少5．过敏反应如发热、皮疹、4．高脂血症26

螺内酯

人工合成的抗醛固酮药

其化学结构与醛固酮相似机制：

利尿作用是在远曲小管与醛固酮竞争受体，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+留K+作用特点：仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，作用弱、慢而持久。留钾利尿药。螺内酯27用途：用于醛固酮增高的顽固性水肿常与其他利尿药合用，以增强利尿效果并减少K+的丢失。不良反应：较轻，可见头痛、困倦等；久用可引起高血钾，主要见肾功能不良者。用途：28氨苯蝶啶特点：

选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞Na+-K+交换，而减少Na+的再吸收，并减少K+的分泌。作用与醛固酮无关。留钾利尿药。氨苯蝶啶特点：29

用途：不单用，常与其他利尿药合用，以增强利尿效果并减少K+的丢失。不良反应少见，偶见嗜睡、恶心、呕吐等。长期服用可致高血钾。用途：不良反应30二、常用利尿药的分类、作用部位及机制机制药物

主要作用部位分类螺内酯氨苯喋啶远曲小管及集合管竞争醛固酮受体，间接地抑制Na+-K+交换直接抑制Na+-K+交换低效利尿药

呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮质和髓质部抑制Na+-2Cl--K+同向转运系统，抑制Na+、Cl-的重吸收高效利尿药乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿药抑制Na+、Cl-

的同向转运噻嗪类氯塞酮远曲小管近段(皮质部)中效利尿药

排K+利尿药排K+利尿药二、常用利尿药的分类、作用部位及机制机制药31第二节脱水药脱水药又称渗透性利尿药代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。第二节脱水药脱水药又称渗透性利尿药32该类药应具备如下特点：①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织②在体内不被代谢③易经肾小球滤过④不易被肾小管再吸收该类药应具备如下特点：33甘露醇临床主要用20%的高渗溶液。药理作用：1.静脉注射有组织脱水作用迅速提高血浆渗透压→组织间的水分向血浆转移可降低颅内压和眼内压；甘露醇临床主要用20%的高渗溶液。342、利尿作用（1）血液水分的增多使循环血容量同时还能扩张肾小管、增加肾血流量使肾小球滤过率增加，（2）不易被肾小管再吸收，提高肾小管渗透压减少肾对水的重吸收

2、利尿作用35临床用途（1）用于脑外伤、脑瘤、脑膜炎等的脑水肿和青光眼的治疗。降低颅内压的首选药（2）用于急性肾功能衰竭的预防，保护肾小管免于坏死。（3）加速体内毒物的排泄临床用途36

山梨醇（25%高渗液）

是甘露醇的同分异构体。

作用相似甘露醇，