内科学教学课件 肝性脑病

HepaticEncephalopathy肝性脑病

南昌大学第一附属医院消化科

朱亮HepaticEncephalopathy肝性脑病大纲目的与要求掌握肝性脑病的临床表现，诊断和鉴别诊断及防治方法。熟悉肝性脑病的病因，诱因及发病机理。了解肝性脑病的病理及实验室检查。大纲目的与要求掌握肝性脑病的临床表现，诊断和鉴别诊断及防治方重点与难点肝性脑病的临床表现、诊断及治疗；肝性脑病的病因和发病机制。重点与难点肝性脑病的临床表现、诊断及治疗；

定义

是严重肝病/门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。

肝性脑病

定义肝性脑病临床表现轻症：轻微的智力减退重症：行为失常、意识障碍、昏迷临床表现轻症：轻微的智力减退基础疾病UnderlyingDiseases肝硬化（主要病因）重症肝炎（病毒、中毒、药物）暴发性肝衰竭原发性肝癌妊娠急性脂肪肝严重胆道感染基础疾病UnderlyingDiseases肝硬化（主诱因PrecipitatingFactors诱因PrecipitatingFactors发病机制Pathogenesis氨中毒：

神经递质变化：

γ-氨基丁酸/苯二氮卓神经递质假性神经递质色氨酸锰离子发病机制Pathogenesis氨中毒：

氨中毒学说1．氨的代谢血氨产生：肠道：血循环中尿素→肠菌的尿素酶分解→氨食物中蛋白质→肠菌的氧化酶分解→氨PH<6:随粪便排泄；PH>6：弥散入血肾：血流谷氨酰胺→谷氨酰胺酶分解→氨骨骼肌、心肌血氨清除：肝脏→合成尿素脑、肝、肾→生成谷氨酸、谷氨酰胺肾排氨：尿素、NH4+

肺少量呼出2．肝性脑病氨生成增多、清除减少→血氨↑→进入大脑

→干扰脑能量代谢、神经传导→意识障碍主要部位氨中毒学说1．氨的代谢主要部位氨的来源食物蛋白分泌的尿素+细菌的作用门体侧支血管下腔静脉肝细胞病变氨的来源门体侧支血管下腔静脉肝细胞病变直接干扰神经电活动干扰三羧酸循环，使得脑细胞能量供应不足增加了脑对中性氨基酸的摄取，抑制脑功能增加了谷氨酰胺的合成，出现脑水肿。氨对脑的毒性作用直接干扰神经电活动氨对脑的毒性作用

谷氨酸盐

神经激动

受体减少

γ-氨基丁酸/苯二氮卓

神经抑制

增加（受体也增加）

多巴胺/去甲肾上腺素

运动/识别

假性递质竞争性抑制

5-羟色胺

神经抑制增加肝性脑病涉及的神经传导介质神经传导递质正常的功能肝性脑病

神经递质学说谷氨酸盐

酪氨酸

酪氨酸

苯丙氨酸

左旋多巴

酪胺苯乙胺

多巴胺

β羟酪胺苯乙醇胺去甲肾上腺素真性神经递质假性神经递质交感神经递质

神经传导/障碍肠道脑脑正常肝性脑病肝脏降解酪氨酸色氨酸白蛋白血脑屏障血清游离色氨酸5-HT、5-HITT（抑制性神经递质）色氨酸白蛋白血脑屏障血清游离色氨酸5-HT、5-H肝脏

胆道

肠道排出

作用机制

神经毒性；

影响神经递质功能；

与氨有协同作用；

锰离子学说肝病体循环大脑肝脏胆道肠道排出

大脑、小脑灰质和基底节星形细胞增生脑皮质变薄，神经细胞和神经纤维消失大脑皮质深层片状坏死，波及小脑、基底节病理生理分型：A：急性肝衰竭2周内，亚急性肝衰竭2-12周；B：门体分流有关，肝组织可以正常；C：最常见，有慢性肝病、肝硬化基础病理

Pathology急性：脑水肿，脑无明显解剖异常慢性：大脑、小脑灰质和基底节星形细胞增生病理Pathology临床表现ClinicalManifestations高级神经中枢功能紊乱

性格改变、智力下降、行为异常、意识障碍运动和反射异常扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进、病理反射因肝病的性质、轻重、诱因而各不一样重点临床表现ClinicalManifestations高0期潜伏期（轻微肝性脑病）1期

前驱期2期

昏迷前期3期

昏睡期4期

昏迷期临床分期

Clinicalstages重点0期潜伏期（轻微肝性脑病）临床分期Clin分期

意识障碍N-S体征EEG

0期正常无正常潜伏期1期性格改变可有扑翼样震颤 正常前驱期精神异常

2期行为异常扑翼样震颤（+）昏迷前期睡眠障碍腱反射肌张力异常巴氏征（+）

3期昏睡较前加重异常昏睡期（可唤醒）

4期昏迷 扑翼样震颤（-）异常昏迷期（不能唤醒）腱反射减弱/消失分期意识障碍N-S体征内科学教学ppt课件肝性脑病肝功能：血氨测定：肝硬化、门-体分流时升高血浆氨基酸：支链氨基酸/芳香氨基酸比值下降脑电图（EEG)：有助于判断肝性脑病预后影像学检查：MRI/CT除外脑器质性病变0期（轻微肝性脑病）的电生理检查：大脑诱发电位:视觉诱发电位（VEP）、听觉诱

发电位（AEP）、躯体诱发电位（SEP）。心理智能测验：木块图试验、数字连接试验临界视觉闪烁频率检测辅助检查辅助检查数字连接试验12435678910111213141516171819202122232425开始结束数字连接试验124356789101112131415161数字连接试验检测运动功能减退程度时间（秒）肝性脑病分级

15~300（无）

31~501+（轻）

51~802+（中）

81~1203+（重）

不能测试4+（昏迷）数字连接试验检测运动功能减退程度时间（秒）

1.严重肝病、广泛门体侧支循环形成的基础及肝性脑病的诱因；

2.有精神紊乱、昏睡、昏迷，可引出扑翼性震颤

3.肝功能生化指标明显异常及（或）血氨增高4.脑电图异常5.心理智能测验、诱发电位、临界视觉闪烁频率异常6.头部CT或MRI排除其他疾病

诊断

Diagnosis主要诊断依据：重点1.严重肝病、广泛门体侧支循环形成的基础及肝性脑病精神症状

精神病昏迷糖尿病、尿毒症、脑血管意外、

中枢神经系统感染、镇静药物过量鉴别诊断

Differentialdiagnosis重点精神症状鉴别诊断Differentialdiagnos主要措施：治疗原发肝病去除诱因维护肝功能促进氨代谢清除调节神经递质治疗原则

Treatment重点主要措施：治疗原则Treatment重点

慎用镇静和损害肝功能的药物

禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类试用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药

纠正电解质和酸碱平衡紊乱止血和清除肠道积血：导泻、灌肠液预防和控制感染其他：避免便秘、蛋白饮食、控制血糖及早识别及去除诱因慎用镇静和损害肝功能的药物及早识别及去除诱因营养支持治疗急性起病：禁食蛋白质慢性：植物蛋白为主注意热能及维生素的补充酌情输注血浆或白蛋白营养支持治疗急性起病：禁食蛋白质

清洁肠道：导泻、灌肠液乳果糖和乳梨醇口服抗生素：新霉素、甲硝唑、利福昔明益生菌制剂减少肠内氮源性毒物的生成与吸收清洁肠道：导泻、灌肠液减少肠内氮源性毒物的生成与吸收肠道酸化，调节菌群，产氨减少肠道酸化，排NH4+增多，摄NH3减少渗透性腹泻，利于排氨及含氮物质乳果糖治疗肝性脑病的机制肠道酸化，调节菌群，产氨减少乳果糖治疗肝性脑病的机制肠菌尿素酶肠菌脱氨酶新霉素氨含氮物质抑制细菌生长甲硝唑、利福昔明肠菌尿素酶新霉素氨含氮物质抑制细菌生长甲硝唑、利福昔明促进体内氨的代谢L-鸟氨酸-L门冬氨酸

鸟氨酸-α酮戊二酸谷氨酸钠、精氨酸等促进体内氨的代谢L-鸟氨酸-L门冬氨酸鸟氨酸-α酮戊二酸调节神经递质

氟马西尼GABA/BZ复合受体拮抗剂：减少或拮抗假神经递质：

支链氨基酸（BCAA）调节神经递质氟马西尼GABA/BZ复合受体拮抗剂：减少