心衰指南-课件

2014中国心衰指南解析西安医学院第一附属医院李凯2014中国心衰指南解析西安医学院第一附属医院李凯1心衰的分类依据LVEF分类：LVEF降低的心衰（HF-REF）LVEF保留的心衰（HF-PEF）依据临床表现：慢性心衰急性心衰心衰的分类依据LVEF分类：2心衰的发病机制心肌死亡神经内分泌系统过度激活心衰的发病机制心肌死亡3心衰发生及发展各阶段

阶段定义患病人群A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异常，高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患也无心衰的症状和（或）体征者；有应用心脏毒物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史者等B（前临床心衰阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死心脏病史的患者等C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等和（或）体征D（难治性终末期患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时因心衰需反复住院，且不能安全出院者；需长期静心衰阶段）仍有症状，且需特殊干预脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置心衰发生及发展各阶段阶段4慢性心衰NYHA心功能分级

分级症状

Ⅰ活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸Ⅱ活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸Ⅲ活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、疲乏或心悸Ⅳ休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为Ⅳa级，不能下床并需静脉给药者为Ⅳb级慢性心衰NYHA心功能分级分级5心衰指南_课件6心衰指南_课件7慢性HF-REF的药物治疗-利尿剂适应症：有液体潴留证据用法：小剂量开始，逐渐加量（体重每天减轻0.5-1.0kg为宜），病情控制后小剂量维持。慢性HF-REF的药物治疗-利尿剂适应症：有液体潴留证据8慢性HF-REF常用利尿剂及其剂量药物起始剂量每天最大剂量每天常用剂量

呋塞米20-40mg,1次/d120-160mg20-80mg氢氯噻嗪12.5-25.0mg,1-2次/d100mg25-50mg氨苯蝶啶25mga/50mgb,1次/d200mg100mga/200mgb

托伐普坦7.5-15.0mg，1次/d60mg7.5-30.0mga与ACEI/ARB合用剂量；b不与ACEI/ARB合用剂量慢性HF-REF常用利尿剂及其剂量药物9慢性HF-REF的药物治疗-ACEI禁忌症：肌酐>265μmol/L、妊娠、高钾、双侧肾动脉狭窄。副作用：低血压、高钾、肌酐、咳嗽、血管性水肿。应用方法：小剂量开始，渐加量达目标量，1-2周剂量加倍1次。慢性HF-REF的药物治疗-ACEI禁忌症：肌酐>265μm10慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量

药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,3次/d50mg,3次/d依那普利2.5mg,2次/d10mg,2次/d福辛普利5mg,1次/d20-30mg,1次/d培哚普利2mg,1次/d4-8mg,1次/d

雷米普利2.5mg,1次/d10mg,1次/d

贝那普利2.5mg,1次/d10-20mg,1次/d慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量药物11慢性HF-REF常用的ARB及其剂量

药物起始剂量目标剂量坎地沙坦4mg,1次/d32mg,1次/d缬沙坦20-40mg,1次/d80-160mg,2次/d氯沙坦25mg,1次/d100-150mg,1次/d厄贝沙坦75mg,1次/d300mg,1次/d替米沙坦40mg,1次/d80mg,1次/d慢性HF-REF常用的ARB及其剂量药物12慢性HF-REF的药物治疗-β受体阻滞剂

适应症：有症状或曾经有症状的NYHAⅡ-Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌症或不能接受。应用方法：起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，每隔2-4周剂量递增1次。通常心率降至55-60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。禁忌症：严重心动过缓、低血压、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病。慢性HF-REF的药物治疗-β受体阻滞剂适应症：有症状或曾13慢性HF-REF常用的β受体阻滞剂及其剂量

药物初始剂量目标剂量琥珀酸美托洛尔11.875-23.750mg,1次/d142.5-190.0mg,1次/d比索洛尔1.25mg,1次/d10mg,1次/d卡维地洛3.125-6.250mg,2次/d25-50mg,2次/d酒石酸美托洛尔6.25mg,2-3次/d50mg,2-3次/d慢性HF-REF常用的β受体阻滞剂及其剂量药物14慢性HF-REF的药物治疗-醛固酮受体拮抗剂适应症：LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅳ级的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（Ⅰ类，A级）；AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者（Ⅰ类，B级）。应用方法：从小剂量开始，逐渐加量，螺内酯初始剂量：10-20mg、1次/d，目标剂量20mg、1次/d。注意事项：血钾＞5.0mmol/L、肾功能受损者不宜应用。ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂(黄金三联）慢性HF-REF的药物治疗-醛固酮受体拮抗剂适应症：LVEF15慢性HF-REF的药物治疗-依伐布雷定

该药是心脏窦房结起搏电流（If）的一种选择性特异性抑制剂，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状功脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。适应症：适用于窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受量，心率仍然≥70次/min，并持续有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级），可加用依伐布雷定（Ⅱa类，B级）。不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/min的有症状患者，也可使用依伐布雷定（Ⅱb类，C级）。慢性HF-REF的药物治疗-依伐布雷定该药是心脏窦房结起搏16慢性HF-REF的药物治疗-其它地高辛：快室率合并房颤效果好；血管扩张剂：在慢性心衰治疗缺乏证据；能量代谢药物：可能有益（如曲美他嗪）；他汀类药物：合并冠心病应用；抗血小板药：有血栓高危因素应用；CCB：避免使用，有高血压选择长效CCB（非洛地平、氨氯地平等）；格列酮类降糖药、非甾体类抗炎药避免使用。慢性HF-REF的药物治疗-其它地高辛：快室率合并房颤效果好17有充血症状/体征↓

利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂↓

无充血症状/体征↓ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂↓仍NYHAⅡ~Ⅳ级，LVEF≤35%加醛固酮受体拮抗剂↓↓↓仍NYHAⅡ~Ⅳ级，LVEF≤35%窦性心律且心率≥70次/min仍NYHAⅡ~Ⅳ级，LVEF≤45%↓↓加伊伐布雷定加地高辛慢性HF-REF的药物治疗流程有充血症状/体征↓利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞18慢性HF-REF的再同步化治疗（1）NYHAⅢ或Ⅳ级患者:(1)LVEF≦35%,且伴LBBB及QRS≧150ms,推荐置入CRT或CRT-D(Ⅰ类，A级)。(2)LVEF≦35%,并伴以下情况之一：①伴LBBB且120ms≦QRS<150ms,可置入CRT或CRT-D(Ⅱa类，B级);②非LBBB但QRS≧150ms，可置入CRT/CRT-D(Ⅱa类，A级);(3)有常规起搏治疗但无CRT适应症的患者，如LVEF≦35%,预计心室起搏比例>40%,无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT(Ⅱa类，C级)。慢性HF-REF的再同步化治疗（1）NYHAⅢ或Ⅳ级患者19慢性HF-REF的再同步化治疗（2）NYHAⅡ级患者:(1)LVEF≦30%,且伴LBBB及QRS≧150ms,推荐置入CRT，最好是CRT-D(Ⅰ类，A级)。(2)LVEF≦30%,伴LBBB且130ms≦QRS<150ms，可置入CRT或CRT-D(Ⅱa类，B级)。(3)LVEF≦30%,非LBBB但QRS≧150ms,可置入CRT或CRT-D(Ⅱb类，B级)。非LBBB且QRS<150ms，不推荐（Ⅲ类，B级）慢性HF-REF的再同步化治疗（2）NYHAⅡ级患者:(120慢性HF-PEF的药物治疗（1）积极控制血压（2）应用利尿剂（3）控制和治疗其他基础疾病和合并症（4）血运重建治疗（5）如同时有HF-REF，以治疗后者为主慢性HF-PEF的药物治疗（1）积极控制血压21急性左心衰诊断BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L为排除急性心衰的切点。诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度＞450ng/L,50岁以上血浆浓度＞900ng/L，75岁以上应＞1800ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率＜60ml/min）时应＞1200ng/L。有助于评估严重程度和预后（Ⅰ类，A级）：NT-proBNP＞5000ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高；＞1000ng/L提示长期死亡风险较高。急性左心衰诊断BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜322急性左心衰AMI的Killip法分级

分级症状与体征Ⅰ无心衰，无肺部啰音，无S3Ⅱ有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及S3Ⅲ严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）Ⅳ心源性休克急性左心衰AMI的Killip法分级

分级23

急性心衰的Forrester法分级分级PCWP（mmHg)心脏指数（L.min-1.m-2)组织灌注状态Ⅰ≦18﹥2.2无肺淤血，无组织灌注不良

Ⅱ﹥18﹥2.2有肺淤血Ⅲ≦18≦2.2无肺淤血，有组织灌注不良Ⅳ﹥18≦2.2有肺淤血，有组织灌注不良急性心衰的Forr