医疗安全(不良)事件报告制度

医疗安全〔不良〕大事报告制度医疗安全〔不良〕大事报告是觉察医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学进展和保护患者利益的重要措施。为到达卫生部提出〔不良〕大事与隐患缺陷的要求，特制定本制度。一、目的标准医疗安全〔不良〕大事的主动报告，增加风险防范意识，准时觉察医疗不良大事和安全隐患，将猎取的医疗安全信息进展分析，反响并从医院治理体系、运行机制与规章制度上进展有针对性的持续改进。二、适用范围适用于院本部发生的医疗安全〔不良〕大事与隐患缺陷/血不良反响、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全〔不良〕大事报告内容之列。三、医疗安全〔不良〕大事的定义和等级划分〔一〕定义医疗安全〔不良〕大事是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和大事。〔二〕等级划分医疗安全〔不良〕大事按大事的严峻程度分4个等级：Ⅰ级大事〔警告大事〕——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级大事〔不良后果大事〕——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级大事〔未造成后果大事〕——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有略微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级大事〔隐患大事〕——由于准时觉察错误，但未形成事实。〔不良〕大事报告的原则〔一〕Ⅰ级和Ⅱ级大事属于强制性报告范畴，报告原〔国发[1987]63号、〔卫医发[2023]206〕执行。〔二〕Ⅲ、Ⅳ级大事报告具有自愿性、保密性、非惩罚性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与〔或退出〔部门的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门惩罚的依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，共享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。〔一〕 医务人员和相关科室：1、识别与报告各类医疗安全〔不良〕大事，并提出初步的质量改进建议。2、相关科室负责落实医疗安全〔不良〕大事的持续质量改进措施的实施。〔二〕 护理部：1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全〔不良〕大事报告表》，并对大事进展分类统计和分析，于每月8日前将上月全部护理安全〔不良〕大事汇总。2、对全院上报的护理医疗安全〔不良〕大事，进展了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反响给相关科室，提出改进建议。3、负责对全院护理人员进展护理不良大事报告学问培训。〔三〕 医疗科：1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全〔不良〕大事报告表》，并对大事进展汇总、统计和分析。2、对有关诊疗的医疗安全〔不良〕大事，进展了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反响给相关科室，提出改进建议。3、每个季度将发生频率较高〔每月或数月发生一次〕的医疗安全〔不良〕大事汇总，组织相关部门或科室争论并提出改进建议，必要时上报医疗质量治理委员会或院办公会争论。4、负责对全院医务人员进展医疗安全〔不良〕大事报告学问培训。〔四〕医疗质量治理委员会1、每季度争论质量把握科提交的医疗安全〔不良〕事件，并制定相关大事的质量持续改进措施或建议。2、依据大事的性质、是否主动报告、报告的先后挨次以及大事是否得到持续质量改进等方面，赐予报告的个人或科室确定的奖惩建议。六、医疗安全〔不良〕大事的上报〔一〕发生或者觉察已导致或可能导致医疗事故的医疗安全〔不良〕大事时，医务人员除了马上实行有效措施，防止损害扩大外，应马上向所在科室负责人报告，科室负责人应准时向医务部或护理部报告。〔二〕Ⅰ、Ⅱ级大事报告流程1、主管医护人员或值班人员在发生或觉察Ⅰ、Ⅱ级大事时，以下程序进展上报：各科室或个人报告医疗〔安全〕不良大事各科室或个人报告医疗〔安全〕不良大事医务部、院务部、护理部及职能科室重大大事一般大事〔提出处理意见〕分管领导医疗科组织相关委员会争论提出整改和处理意见，并上报分管领导院领导院领导打算实施意见说明：当发生不良大事后，当事人填写书面《医疗安全实行的措施等内容，一般不良大事要求24～48h内报告，重大大事、状况紧急者应在处理的同时口头或上报告医疗科，由其核实结果后再上报分管院领导。医疗科接到报告后马上组织医疗纠纷办公室相关人员调查分析大事发生的缘由、影响因素及治理等各个环节，制定对策及整改措施，催促相关科室限期整改，准时消除不良大事造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。涉及药物不良反响、院内感染、输血反响的实行双重填报。以上处理结果〔《医疗安全不良大事报告表》〕最终统一报医务科备案。22〔不良〕大事报告表》，并上交护理部或医疗科。〔三〕 Ⅲ、Ⅳ级大事报告流程〔不良〕大事报告表》，并提交至护理部或医疗科。七、奖惩1、鼓舞自愿报告，对主动报告且乐观整改者，视情节轻重可减轻或惩罚。对阻挡重大安全事故发生的报告者予以200～5002、隐瞒不报经查实，视情节轻重赐予50－2023元的惩罚。3、医疗科每季度对收集到的不良大事报告进展分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实状况。4、当事人或科室在医疗安全〔不良〕大事发生后未准时上报导致大事进一步进展的；医务部从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成确定苦痛、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。5、已构成医疗事故和过失的医疗安全〔不良〕大事，按《沈阳军区总医院医疗纠纷防范与处理实施细则》执行。6、对于已经进展医疗安全〔不良〕大事报告的医疗缺陷，医疗质量治理委员会将依据状况酌情减免惩罚。1

医疗安全〔不良〕大事报告分类1供给何种效劳时发生：手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入导管〕、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共效劳设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划免疫、效劳工程不明、其它所报告医疗安全〔不良〕大事的名称：信息传递错误信息传递错误医师判定意见护理判定意见医技判定意见口头医嘱书面医嘱其它方式口头医嘱传递书面医嘱传递其它方式传递其它信息与传递药品治理药品预备错误药品用法皮下注射肌肉注射静脉注射动脉注射四周静脉滴注四周静脉滴注中心四周静脉滴注外用口服直肠内用药滴眼、滴耳、滴鼻其它用法调配与治理内服药调配与治理外用药调配与治理注射药调配与治理血液制剂治理其它种类抗肿瘤〔细胞毒化〕制剂血液制剂循环制剂糖尿病制剂抗菌制剂抗癫痫制剂冷静制剂麻醉制剂其它输血输血前检查放射线照耀放射线照耀实施输血手术开颅开胸开腹心脏四肢内窥镜下眼耳鼻口腔其它麻醉局部麻醉全身吸入麻醉静脉全身麻醉脊髓与硬膜外麻醉其它产科经阴道分娩剖腹产会阴切开分娩产钳牵引分娩人工流产人工关心生殖人工关心生殖其它其它处置血液净化放射线治疗核医学治疗化学治疗康复治疗针灸按摩其它导管插入中心静脉导管插入四周静脉导管插入动脉导管插入静脉导管插入支气管导管插入导尿管插入胸腔导管插入腹腔导管插入膀胱造痿导管血液净化回路导管脑室引流导管插入其它急救处置气管插管气管切开气管切开心脏除颤胸外心脏按摩开胸心脏按摩创伤处置其它诊疗门诊急诊住院安康检查其它医疗设施/设人工呼吸机备氧气吸入装置人工心肺机主动脉反博装置血液净扮装置内窥镜电刀输血器〔加压泵〕输液泵注射泵除颤装置心电图仪心电图仪超声诊断装置吸引装置电疗装置康复治疗装置超声聚焦治疗装置热疗装置放射线治疗装置监护仪床边电解质/生化检测装置血气分析装置其它医疗装置导管/介入中心静脉导管四周静脉导管动脉导管静脉导管心脏血管介入肺血管内介入神经系统血管介入腹腔脏器血管内介入肾脏血管内介入四肢血管内介入其它口腔 口腔义齿根管治疗其它标本采集 血标本尿标本便标本痰标本本检查 心电图检查超声波检查脑电图检查动检查肌电图检查肺功能检查电生理检查其它检查内窥镜 道内窥镜道内窥镜呼吸道内窥镜尿道内窥镜尿道内窥镜腹腔内窥镜胸腔内窥镜关节内窥镜其它内窥镜医学影像X一般摄影断层摄影CTMRI血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系统造影其它功能检查眼科检查耳鼻咽喉检查口腔检查其它检查一般体格检查核医学检查糖耐量检查病理检查病理检查其它护理气管内吸痰口鼻腔吸痰翻身清扫床单位测体温更衣排尿排便康复活动搬运、转运沐浴其它进食经口进食经胃管道进食经造瘘管道进食其它方式其它状况院内活动离院不归轮椅平车患者、物品搬运患者、物品搬运电梯自动扶梯放射防护其它诊疗记录文件医师记录文件护理记录文件影像记录文件养分记录文件康复记录文件出院与随访记录文件患者知情同意记录文件患者授权托付记录文件病危、病重、死亡通知住院病历门诊病历急诊病历留观病历其它记录文件诊疗常规/指有，但未执行南/操作规程有，过时未更有，更未培训未建立未建立其它所报告医疗安全〔不良〕大事的主要状况：信息传递与承受正确信息，传递与承受错误正确信息，信息传递与承受延迟正确信息，信息传递与承受不准确错误信息/或传递错误信息传递与承受其它错误形式治疗患者选择错误部位选择错误器材选择错误其它选择错误方法/技术遗忘，未治疗中止延期时间错误程挨次错误不必要的治疗灭菌/消毒错误体位错误其它诊疗错误误吸误咽其它药品调剂分发多给药少给药重复发药配伍禁忌发药时机错误拿错处方其它用药速度过快用药速度过慢其它用药速度错误用法/途经错误取药对象错误用药剂量错误未核对药品其它调剂治理重量错误规格错误包装错误数量错误违规调剂其它与说明书不全都发药时错误告知患者过期药品ABO其它错误异物混入细菌污染混合错误包装破损其它装错药袋药袋破损药袋说明错误药袋无说明药品丧失其它调剂错误输血输血前检验工程未执行未输入血型错误配型错误输错患者放射线照耀错误记录错误其它器械使用设置错误无电源条件设置错误故障修理状态停顿运行操作失控漏电/触电未接地未定期检修未行剂量检测违反操作规程其它导管操作静点滴漏/渗导管脱落导管断裂连接错误未连接错误速度三通方向错误导管闭塞导管内异物混入空气其它医学技术检查检查人员无资质患者识别错误方法/技巧错误技术不娴熟有禁忌症无质量把握〔室间质评、室内质控〕使用“计量”检测不合格设备标本采集时机错误标本采集储存错误采集标本破损采集标本丧失采集标本不合格未抗凝标识错误部位识别错误非医师检查申请单所要求的检查内容试剂治理器/预备检查仪表/预备图像编码错误信息记录错误记录信息丧失计算机系统故障结果传递错误结果报告丧失结果未报告造影剂过敏反响患者病情意外变化无应急抢救药械需有医师伴同监护而执行未执行“危急值”报告制其它根底护理摔倒坠床误吸误咽误食其它禁食/禁水医嘱不执行行动限制医嘱不执行其它把握医嘱不执行约束固定无医嘱约束固定未告知约束固定后未做到观看病情其它错误猎取延迟遗忘