translated-2023+ESSA立场声明：运动在成人代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）管理中的作用

运动医学/10.1007/s40279-023-01918-w综述文章 综述文章运动在成人代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)管理中的应用：澳大利亚运动和运动科学的立场声明ShelleyE.Keating1 ·AngeloSabag2,3,4·KateHallsworth5,6,7·IngridJ.Hickman8,9·GraemeA.Macdonald9,10·JonathanG.Stine11,12,13,14·雅各布·乔治15·NathanA.Johnson2,3接受日期：2023年8月18日©作者2023摘要代谢性相关脂肪肝病(MAFLD)是全球发病率最高的慢性肝病，影响全球25%的人群和高达80%的肥胖人群。MAFLD的特征为肝脏脂肪蓄积（肝脂肪变性）伴不同程度的炎症和纤维化。除肝脏相关发病率和死亡率升高外，MAFLD还与心脏代谢疾病和生活方式相关癌症密切相关。该立场声明检查了运动在MAFLD管理中的证据，并描述了运动专业人员在多学科护理团队背景下的作用。本指南的目的是使运动专业人员对MAFLD的病理生理学基础、临床实践中如何诊断和管理有广泛的了解，并为MAFLD管理中的运动治疗提供基于证据和共识的建议。大多数研究证据表明，每周至少150-240min的中等强度有氧运动可以减少约2-4%的肝脏脂肪变性（绝对减少），但低至135min/周已被证明是有效的。虽然新出现的证据表明，高强度间歇训练(HIIT)方法可能对肝脏脂肪变性提供相当的益处，但只要达到推荐的运动量，似乎没有强度依赖性益处。这种剂量的运动也可能减少中心性肥胖，增加心肺适应性和改善心脏代谢健康，与体重减轻无关。抗阻训练应考虑在有氧运动目标之外，而不是代替有氧运动目标。本声明中的信息具有相关性，适用于既往患有非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的患者，不考虑术语。文章最后一页提供的扩展作者信息ExerciseExerciseforMAFLD:ESSAPosition关键点代谢性脂肪肝病(MAFLD)影响全球四分之一的成人，并与2型糖尿病、心血管疾病和生活方式相关癌症以及进行性肝病和肝癌相关。本立场声明整理了关于运动在MAFLD管理中作用的证据，包括转诊途径、评估和管理优先级、运动处方建议、行动规划和与MAFLD患者一起工作的临床医生的考虑。本声明中的信息是相关的，适用于既往患有非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的患者，不考虑术语。大多数研究证据表明，每周至少150-240min的中等强度有氧运动可以减少肝脏脂肪约2-4%，但低至135min/周已被证明是有效的。这种剂量的运动可能会改善中心性肥胖、心肺适应性和心脏代谢健康，与体重减轻无关。背景代谢相关性脂肪肝病(MAFLD)，即历史上称为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，代表多系统代谢功能障碍驱动疾病的肝脏表现[1]。MAFLD影响全球和澳大利亚境内至少25%的人群[2-4]。除了增加终末期肝病和原发性肝癌的风险外，MAFLD在2型糖尿病(T2D)、心血管疾病(CVD)和肝外生活方式相关癌症的发生中发挥核心作用[5]，预期寿命缩短4年，高代谢负担的生存时间延长[6]。在澳大利亚，预计MAFLD病例在2019年至2030年间将增加25%，达到700多万例[4]，大大缓解了相关疾病负担。在全球范围内，1991年至2019年，MAFLD从22%增加至37%，年增长0.7%[7]。鉴于其与肥胖的强相关性，以及在缺乏获批用于MAFLD长期管理的药物的情况下，通过改变饮食和增加体力活动/运动来改变生活方式仍然是MAFLD管理的基石。联合

医疗保健专业人员（例如营养师、运动生理学家、物理治疗师、健康心理学家）在管理MAFLD负担方面发挥着不可或缺的作用。本立场声明的目的是综合关于运动在MAFLD管理中作用的文献，并生成循证声明，用于制定运动处方的建议。还审查了促进这些建议的翻译、实施和采纳的证据。代谢相关脂肪肝病(MAFLD)的定义直到最近，MAFLD被称为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，如果≥5%的肝细胞出现脂肪变性，并排除其他慢性肝病和“过量”酒精摄入，则诊断为MAFLD。NAFLD进一步分为NAFL（指单纯性脂肪变性）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH，指以肝细胞气球样变、炎症和不同程度纤维化为特征的进展性更严重的疾病）。对该术语的关注包括与术语“酒精”相关的病耻感，以及与术语“非”相关的疾病显著性的重新排序。考虑到病理生理学基础上的代谢功能障碍，已经提出并越来越多地使用术语“MAFLD”，尽管在本出版物发表时尚未达成全球共识。MAFLD定义为在代谢功能障碍的情况下存在肝脂肪变性，特征为超重/肥胖或T2D，或具有代谢失调的特异性特征[1]（图1）。MAFLD可与任何肝病（包括酒精相关肝病）同时存在，疾病严重程度进一步按活动等级和纤维化分期分类。重要的是，对于该立场声明，许多引文和报告的研究使用了术语NAFLD。如前所述，NAFLD与MAFLD[1，8]之间存在明显重叠，两种定义的总体一致性较高（Cohen’skappa高达0.92）[9]。为了在整个声明中保持一致，我们使用了术语MAFLD，并在必要时进行了适当的澄清。MAFLD的发展和临床影响开发当肝脏燃料利用功能障碍导致脂肪（如肝内甘油三酯）在肝脏中过度储存（肝脂肪变性）和清除率降低[通过氧化或重新包装为极低密度脂蛋白(VLDL)-胆固醇]时，发生MAFLD。肝脏脂肪变性是胰岛素抵抗的原因和结果[10-12]。增加游离脂肪酸(FFA)主要输送至肝脏图1MAFLD的示意图。经许可改编自Eslam2020[1]。BMI体重指数、HDL-胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇、HbA1c、糖化血红蛋白、HOMA稳态模型评估、hs-CRP、高敏c反应蛋白

蛋白质。*与肝活检的肝组织学相关，≥5%是指含有可见细胞内脂滴的肝细胞比例。其他模式（成像、血液生物标志物/评分）已指定≥5%时检测脂肪变性的阈值(59%)来自胰岛素抵抗脂肪组织[13][尤其是内脏脂肪组织(VAT)，其通过门静脉将FFA直接递送至肝脏[10]]。此外，新发脂肪生成（占FFA流量的26%）使用来自葡萄糖代谢的过量底物（甘氨醇-3-磷酸）（骨骼肌肉中胰岛素抵抗加重）形成肝内甘油三酯。膳食脂肪通过乳糜微粒从肠道输送FFA，占其余15%[13]。在肝脏内，这些FFA由VLDL排泄，通过肝脏β-氧化氧化氧化，或合成为甘油三酯储存。临床影响MAFLD导致一系列肝脏相关和肝外临床后果。肥胖和胰岛素抵抗是肝脏相关和肝外疾病严重程度的关键病理生理学驱动因素，由遗传易感性和/或微生物组破坏支持[14]。

MAFLD患者的总死亡率增加，在7.5年内观察到的死亡率比一般人群中年龄和性别匹配的个体高34%[15]。MAFLD的主要死亡原因是非肝脏相关的，CVD和生活方式相关的肝外癌分别占死亡的37%和21%[16]。约30%的MAFLD患者将发生代谢相关脂肪性肝炎（表现为肝细胞损伤和死亡，伴相关炎症和不同程度的纤维化，既往称为非酒精性脂肪性肝炎/NASH）；这是肝移植的新兴适应症[17,18]。然而，与从MAFLD进展为代谢相关脂肪性肝炎的高发生率不同，肝硬化的发生率相对较低，进展缓慢（15年内约为3%）[19]。有脂肪性肝炎组织学证据的人肝脏相关死亡率增加，根据肝纤维化的严重程度呈剂量依赖性[20].体力活动、运动和镇静行为的定义体力活动定义为增加代谢率的身体运动，可根据称为“代谢当量”或MET的活动的代谢需求进行分类。运动被认为是有计划和结构化的体力活动，通常目的是改善或维持健康、幸福和/或体能。运动处方集中于编程变量的操作，包括运动模式、运动频率（每周的训练次数）、持续时间（个体运动的时间）和强度（活动的生理努力/能量需求）。运动量包括每次运动或每周消耗的总能量（千焦耳），是每周运动强度、频率和持续时间的函数。虽然在不同专业机构中存在不同的强度范围临界点，但强度通常被定义为“轻度”、“中度”和“剧烈”，并通过方法（例如，连续、间隔）和模式（例如，有氧、无氧、阻力）进行描述。此外，镇静行为被归类为涉及坐位或躺下/斜躺的活动，其能量需求较低且几乎没有额外运动[21]。关于有氧和抗阻训练的用力处方变量以及强度领域定义的进一步指南可在其他地方寻求[21,22]。本文的重点是运动对MAFLD病理生理学特征的健康影响，并对与运动专业人员相关的特征进行了特定透镜。MAFLD患者管理的目标临床表现大多数MAFLD患者不存在特定症状；MAFLD通常通过常规血液生化评估[例如，异常肝酶：丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)]或出于其他健康原因进行的影像学检查偶然发现。根据个体病史或存在中心性肥胖，或基于显示肝脂肪变性特征的检查（超声或计算机断层扫描），可怀疑MAFLD。诊断MAFLD有既定的标准（见图1）[8,23]，但此外，医生可能会考虑以下因素：评估肝损伤的严重程度，包括肝纤维化的程度。这通常采用多模态非侵入性方法

使用依赖于常规检查（例如全血细胞计数和NAFLD纤维化评分和纤维化-4(FIB-4)算法的标准生化组合）和/或血清生物标志物[用于增强肝纤维化(ELF)检查]的血液检查，或基于超声[例如振动控制瞬时弹性成像(Fibroscan™)]、剪切波弹性成像或声辐射力成像或其他成像模式（例如磁共振弹性成像）的肝脏硬度评估。当这些非侵入性检查提示患者患有晚期疾病时，可将其转诊至肝病服务机构进行进一步评价，包括可能的肝活检。其他导致肝病的合并症，包括丙型肝炎和乙型肝炎病毒，以及危险的饮酒，因为这些可能需要与MAFLD联合治疗。药物和非处方制剂（包括草药和传统药物），以及手术和一般健康史。筛查心脏代谢健康风险和合并疾病，包括CVD和T2D的个人史和家族史、代谢综合征、高血糖[例如糖化血红蛋白(HbA1c)升高、空腹血糖受损]、致动脉粥样硬化性血脂异常、高血压、吸烟状态、酒精摄入量和人体测量[包括体重指数(BMI)、体重史和腰围]。以T2D、肥胖或代谢综合征为主诉但未进行正式专家审查或MAFLD诊断的患者通常会接受运动服务。在这些情况下，根据临床表现可能怀疑MAFLD。鉴于常见的基础病理生理学，如果根据个体的临床病史和风险因素（例如，高腰围、T2D、低体力活动）怀疑MAFLD，根据当地医疗保健系统的范围和标准，运动专业人员可能有助于转诊至个体的初级保健医生，以确定诊断并确定适当的护理途径。潜在转诊途径和临床护理团队合作伙伴如图2所示。运动专业人员的临床评估和管理优先事项MAFLD的管理需要多学科方法。从医学角度来看，MAFLD患者的总体管理优先级围绕两个主要目标：图2潜在转诊和临床护理路径。MAFLD代谢相关性脂肪肝病MAFLD消退和/或肝病进展预防预防心血管相关疾病的发病率和死亡率对于大多数MAFLD患者，管理的前沿是生活方式治疗，包括饮食调整和定期运动，主要目标是减少肝脂肪变性、实现减少肥胖、管理心脏代谢合并症和预防生活方式相关的肝外癌。体重减轻5-10%将导致具有临床意义的健康改善[24]；然而，无论体重是否显著减轻，均可能获得许多健康获益。除体重外，通过磁共振成像(MRI)测量的肝脏脂肪增多减少30%与脂肪性肝炎的组织学改善和消退相关[25]。评估治疗干预改善肝脏组织学的有效性的一个挑战是，能够可靠且无创地识别这些参数有临床意义改善的稳健指标的可用性有限。目前，定量和监测肝脏脂肪和肝纤维炎症的工具仅在研究环境中可用。一系列基于常规生化和人体测量的工具已被提出作为成像方法和肝活检的替代方法[26]。但是，这些仅作为筛选工具进行了验证，并不常规用于评估肝脏健康状况的变化，这意味着评估腰围

体重变化仍然是治疗反应纵向监测的主要策略。MAFLD患者的心肺适应性水平低于一般人群[27,28]。据报道，心肺适应性低是MAFLD的一个强有力的风险因素，与脂肪性肝炎[29]和肝纤维化[28]呈负相关，并且可以预测生活方式干预可能降低脂肪变性的程度[30]。这可以部分解释为什么MAFLD患者经常报告高水平疲劳、低水平精力和低运动相关自我效能[31]。饮食目标包括改善饮食质量，重点关注心脏健康的饮食模式，这些模式主要以丰富的日常蔬菜、水果消费、使用特级初榨橄榄油、鱼类、海鲜、豆类和坚果作为首选蛋白质来源，并选择减少脂肪的乳制品和全麦面包以及谷类食物。还建议减少酒精、含糖饮料、高度加工食品和加工红肉的摄入。实际资源可用[32]。无论就诊或转诊途径如何，均应由经过适当培训的运动专业人员进行风险评估[例如，使用澳大利亚运动前筛查系统(APSS)筛查工具]。对于临床运动专业人员，建议已知或疑似MAFLD患者的评估和管理重点包括：心脏代谢危险因素：执业医师应评估腰围、BMI、血压、心脏病和糖尿病家族史、吸烟状况、饮酒和缺乏体力活动。治疗医生要求的进一步临床评估还可能包括血脂和脂蛋白、血糖和HbA1c。评分，如动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)评分（评分计算器可在线免费获取/calc/3398/ascvd-atherosclerotic-cardiovascular-disease-2013-risk-calculator-aha-acc）可用于告知10年心脏病或卒中风险。治疗重点应包括减少中心性肥胖（如腰围）、血压和久坐时间以及增加体力活动。无论BMI如何，减少过度肥胖仍然是MAFLD临床管理的重要组成部分。然而，根据临床表现，体重减轻和/或代谢综合征的其他组分也可能是治疗的目标。在BMI<25kg/m2的人群中，体重减少3-5%可改善心脏代谢特征[33]，减少肝脏脂肪变性[8]，并达到MAFLD缓解[34]。建议体重减轻≥7-10%以改善MAFLD的组织学特征，尤其是在合并MAFLD和超重/肥胖的人群中[8,35]。在体重减轻≥10%的人群中，90%的患者脂肪性肝炎消退，81%的患者纤维化消退，所有患者的肝脂肪变性均改善[36]。体能：评估可能包括体力活动水平和久坐行为、心肺适应性、神经肌肉适应性，以及评估可能影响身体和功能能力的任何肌肉骨骼或骨科限制（包括肌肉减少症）。虽然不一定是迄今为止MAFLD研究的重点，但考虑肌肉骨骼健康及其评估和处方很可能与许多MAFLD患者相关，而功能能力和避免肌肉损失/肌肉减少症是关键考虑因素。通过成像和/或相关临床指标，如短体力活动组合(SPPB)[38]，进行进一步的临床评估以确定肌肉减少症[37]和虚弱，可能在临床上适合根据个体表现进行考虑。虽然所有这些结果对MAFLD患者都很重要，但评估的优先次序和管理的目标将取决于个人的表现和干预目标。确定吸收和维持体力活动/运动的障碍

也可以实现个性化的锻炼计划（见第3.3).合并症：应确定代谢综合征、糖尿病前期、T2D、肥胖、多囊卵巢综合征(PCOS)、高血压和抑郁/精神疾病等合并症，并在MAFLD管理的背景下考虑对这些疾病进行更广泛的管理。患者重要的结局指标：执业医师应评估与MAFLD特别相关的问题，如疲劳、精力和运动相关自我效能的评级水平（例如，通过运动自我效能量表[39]）。这也可能包括睡眠质量（例如，通过匹兹堡睡眠质量指数[40]）、情绪低落、从事日常活动的能力和健康相关生活质量（例如，通过慢性肝病问卷-非酒精性脂肪性肝病版本[41]）或运动可能解决的患者特定的其他目标。患者重要的结局指标可以使用视觉模拟量表或目标达成量表进行监测和评估[42]。根据临床意见确定是否需要转诊。执业医师应询问：饮食（根据国家健康饮食指南），如有指征，转诊至营养师。如果患者的需求超出一般健康饮食建议，如果他们因MAFLD（尤其是肝硬化，见第4.3）有其他合并症，有特定的营养成分问题和/或要求额外的专家支持。情绪、社会和认知功能，如有指征，转诊至心理学家或行为咨询师。用于确定个体是否正在服用药物（例如用于血压、T2D、胆固醇）的药物，如果没有，根据临床评估，转诊至初级保健医生进行医学审查。药物治疗也可能需要初级保健医生进行适当调整，因为患者开始定期运动或显著改变其运动计划（例如减少抗高血压药、口服降糖药或胰岛素）。如果怀疑MAFLD，转诊至初级保健医生，以建立诊断途径、评估疾病严重程度和必要时的额外护理途径。第2节：作用证据MAFLD管理中的运动有明确和一致的证据表明，常规运动具有心脏保护作用，对肌肉骨骼功能和心理健康有多种益处，与体重减轻无关[43]。运动调节肝脏脂肪变性的机制已在其他文件中详细描述[14,44–46]。简言之，假定机制集中于通过肌肉、脂肪组织和肝脏内底物代谢的变化改变游离脂肪酸(FFA)进出肝脏的流量[11,47,48]。

这些可能部分通过外周胰岛素敏感性和葡萄糖摄取的改善介导，其改变肝脏信号通路[即固醇调节元件结合蛋白-1c(SREBP-1c)和碳水化合物反应元件结合蛋白(ChREBP)]和基因表达[例如脂源性蛋白脂肪酸合成酶(FAS)和乙酰辅酶A羧化酶(ACC)]。在啮齿类动物中，运动介导的线粒体酶（如细胞色素c氧化酶、柠檬酸合成酶和β-羟酰基脱氢酶）增加以及线粒体含量和氧化能力的增加已被证实[49]。这些肝脏线粒体含量和功能的改善与图3运动对减轻肝脂肪变性作用的假定机制实线表示增强的机制（如胰岛素增敏）。虚线表示机制减少（例如，血浆胰岛素和葡萄糖浓度降低，新生脂肪生成减少）。VAT内脏脂肪组织、SAT皮下脂肪组织、FFA游离脂肪酸、TG甘油三酯、SREBP-1c固醇调节元件结合蛋白、ChREBP碳水化合物反应

元素结合蛋白、DNL从头脂肪生成、FAS脂肪酸合成酶、ACC乙酰辅酶A羧化酶、VLDL极低密度脂蛋白-胆固醇、AMPK单磷酸腺苷活化蛋白激酶、SIRT1sirtuin1、IRS-1胰岛素受体底物1、PI3K磷脂酰肌醇-3-激酶、GLUT4葡萄糖转运蛋白4型、G6P葡萄糖6-磷酸。创建人BioRβ-氧化，可防止导致胰岛素抵抗的代谢副产物（如神经酰胺和甘油二酯）蓄积（图3）。直接肝脏获益的关键信号通路可能是代谢能量感受器单磷酸腺苷活化蛋白激酶(AMPK)的激活。该途径在调节代谢（即增加脂肪酸氧化和葡萄糖摄取）中发挥重要作用。在肥胖、糖尿病和炎症状态下AMPK活性降低[50]，在小鼠运动期间和运动后AMPK活性急剧增加[51]，间接证据表明运动可调节MAFLD患者的AMPK/mTORC1通路[52]。最近一项针对AMPK激活的iia期药理学试验观察到一些MAFLD患者的肝脏脂肪和代谢参数降低[53]。肝外运动适应，尤其是运动介导的VAT降低，也可能减少FFA和肝脏的转运[11]。文献检索在7个电子数据库[PubMed、CochraneLibrary、Embase(Ovid)、CINAHL(Ebscohost)、WebofScience和SPORTDis-cus]中进行了系统性在线文献检索和荟萃分析(SK)，检索时间从数据库创建至2023年6月。检索词包括关键词和医学主题词(MeSH)，以查找涉及运动和肝脏脂肪和/或MAFLD人群的文献（检索词和特定数据库策略的完整列表见在线资源1）。纳入的综述为MAFLD队列和/或报告肝脏结局（例如肝脂肪变性或肝脏生化）的荟萃分析的系统性综述。对通过这些检索提取（通过SK和AS）和整理文献生成的证据进行了审查，并对证据进行了分级（所有作者）。通过涉及多学科作者团队的反复过程，就立场声明的内容和建议达成了共识。通过证据综述和作者的专业经验，决定如何将循证指南最好地转化为临床实践。大多数证据来自早期MAFLD，来自代谢相关脂肪性肝炎和/或肝硬化患者的数据有限。定义了5个总体证据声明，并根据国家健康和医学研究中心(NHMRC)指南对每个证据声明的强度进行分级（表1）。证据等级反映了基于影响或关联是正确的整体证据的确定程度。

运动对肝脂肪变性获益的证据截至2023年6月，25项荟萃分析的系统综述检查了运动减少肝脂肪变性的疗效[54–77]。综述主要包括成人随机对照试验(RCT)[54,55,58,59,61,62,64,67,68,70-74,76-81]，儿童或青少年[59,63]，或两者兼有[66]，超重或肥胖[58,66,71]和/或确诊MAFLD[54,64,65,69,72–77,79–82]或相关心脏代谢疾病[68]。大多数采用有氧运动干预，检查抗阻训练、间歇训练或有氧和抗阻训练联合干预显著较少。对照组为常规治疗组或非运动对照组。一些研究包括运动加饮食联合组和仅饮食比较组，仅当两组的饮食干预相同时才纳入。通常通过磁共振技术、计算机断层扫描方法或肝活检检查肝脏脂肪变性结局[58,59,63,67-69]，但早期综述也包括肝脏超声检查。总的来说，研究已经证明运动对减少肝脏脂肪变性有益。在这些荟萃分析的最新研究中，观察到有利于运动的中等合并效应量[54,66]，反映了与常规护理/无运动对照相比，运动使肝脏脂肪变性的相对减少在-2.40%（95%CI-3.13至-1.66%）[55]和高达-5.1%（-8.1至-3.6%）[77]之间。在已确定MAFLD的人群[60,66]和基线BMI较高的人群[66]中，较大的效应较为明显。虽然在儿童和青少年中可用的研究较少，但观察到的对肝脂肪变性的获益作用似乎与成人一致[66]，绝对降低为-2.10%(95%CI-3.25%，-0.95%)[63]。总体而言，未观察到运动训练变量（即频率、疗程持续时间、研究持续时间或体积）对肝脂肪变性变化的调节作用[66,70,83]。目前尚不清楚运动本身与体重减轻对脂肪变性的影响有多大，但体重减轻是脂肪变性减轻的关键预测因素[84]。然而，很明显，在没有体重减轻或体重减轻不具有临床意义（即<3–5%）的情况下，可实现显著且有意义的降低[84]。由于缺乏关于肝脏脂肪变性变化的长期数据和困难的临床结果（例如死亡率、心血管事件），肝脏脂肪绝对减少2-4%的临床影响尚不明确。然而，效应量与大多数药理学药物观察到的效应量相当[65]，大于无能量限制的地中海式饮食干预[85,86]。值得注意的是，肝功能相对基线下降≥30%表1证据声明声明或建议 等级肝脂肪变性运动可有效减少适量的肝脂肪变性（绝对减少2-4%）。证据确定性高至少中等强度的有氧运动导致MAFLD成人患者肝脏脂肪变性中度绝对减少约2-4%。证据确定性高有氧运动对减少肝脏脂肪变性的益处可能扩展到儿童和青少年，但由于研究较少，这方面的证据确定性较低抗阻训练对减少肝脏脂肪变性的疗效尚不确定。有一些证据表明，抗阻训练可适度减少肝脏脂肪变性；然而，证据是混合的，可能是因为包括抗阻训练处方在内的研究方法存在显著变异性。证据确定性低联合（同一阶段）有氧和抗阻训练对肝脂肪变性影响的证据有限。由于证据不足，无建议新出现的证据表明，HIIT在减少肝脏脂肪变性方面可能与中等强度的连续训练相当；然而，没有足够的证据对HIIT提出明确的建议。证据确定性中等SIT或其他新型训练方法（例如加速训练、普拉提）对肝脂肪变性影响的证据有限。由于证据不足，无建议肝组织学-纤维化、炎症、肝细胞气球样变、NAFLD活动度评分运动对MAFLD组织学特征或肝病严重程度影响的证据很少，超出了运动对肝脂肪变性和一般健康和福利的既定获益。由于证据不足，无建议肝酶有氧运动对少量(6-7IU/L)改善ALT似乎有效。证据确定性低抗阻训练对改善肝酶的疗效尚不清楚。由于证据不足，无建议HIIT改善ALT作用的证据很少。由于证据不足，未给出建议联合运动训练、SIT或其他新型训练方法对肝酶影响的证据有限。由于证据不足，无建议人体测量学

AACC基于共识的建议B基于共识的建议DCDD基于共识的建议运动可使BMI降低少量(~0.8kg/m2)。证据确定性高 A运动似乎可使腰围适度减小(~1.2cm)。证据确定性为低到中等有氧运动对少量(~0.85-0.97kg/m2)改善BMI有效。证据确定性高联合运动训练、抗阻训练、HIIT、SIT或其他新型训练方法对体重或腰围影响的证据有限。由于证据不足，无建议有氧运动可能改善MAFLD患者的VAT；然而，缺乏MAFLD人群的证据。证据确定性低合并症有氧运动可使MAFLD患者的心肺适应性改善，具有临床意义(~3.5-8.0mL/kg/min)。证据确定性高运动似乎可改善MAFLD患者的总胆固醇和LDL-胆固醇。证据确定性中等运动对其他心脏代谢风险因素或与MAFLD相关的合并症（包括血糖控制、血管健康和健康相关生活质量）影响的证据很少。由于证据不足，无建议

CA基于共识的建议DABD等级类别描述：循证建议(A-D)：A，可以信任证据主体来指导实践；B，大多数情况下可以信任证据主体来指导实践；C，证据主体为推荐提供了一定的支持，但在其应用中应谨慎；D，证据主体薄弱，必须谨慎应用该建议。基于共识的建议，基于临床意见和专业知识的建议，因为可用证据不足。MAFLD代谢相关性脂肪肝、HIIT高强度间歇训练、SIT短跑间歇训练、ALT丙氨酸转氨酶、AST天冬氨酸转氨酶、BMI体重指数、LDL低密度脂蛋白、VAT内脏脂肪组织脂肪变性与组织学变化和脂肪性肝炎消退的可能性较高相关[25]。运动试验与非运动对照的汇总分析表明，运动训练的MAFLD受试者达到该阈值的可能性是接受常规治疗患者的3.5倍[77]。在绝对肝脏脂肪为13%的个体中，绝对减少2-4%反映了相对减少15-30%，这可能对心脏代谢和肝脏相关疾病风险具有临床意义。然而，重要的是要注意，迄今为止尚无证据表明这些替代参数的改善直接有助于心血管疾病死亡率的降低。有氧运动Sabag等人2022年整理了有氧运动方式与非运动对照对成人肝脏脂肪变性的证据（至2020年12月），通过磁共振方法定量。与对照组相比，观察到中等强度持续训练的中等合并效应，转化为肝脏脂肪变性绝对减少-3.14%(95%CI-4.45%，-1.82%)[83]。既往综述报告了相似程度的效应[64,70]。中等强度有氧运动的有效剂量范围为每周3-7次（模式：每周3次），持续4-52周（模式：12周），中等强度-高强度（主要基于最大心率百分比或峰值耗氧量百分比-tion（Vo2峰值）或中位有效代谢当量(METs)/4.8个METs[87]）。运动量范围为135min/周[88,89]至240min/周[89]，报告的中位有效持续时间为每次训练40min[87]。有氧运动模式包括主要步行、跑步机和静止自行车，一些研究报告了“各种”模式，包括划船和椭圆训练。连续高强度有氧运动不太常用，仅有两项研究规定“高强度”组每周3天，持续8周[89]和每周5天，持续6个月[90]，肝脏脂肪变性平均减少分别为2.4%和5.0%。Keating等人发现与对照组相比，无论强度或体积如何，肝脏脂肪变性均减少，包括(i)60min，4天/周，50%Vo2峰值；(ii)45min，3天/周，70%Vo2峰值；和(iii)45min，3天/周，50%Vo2峰值[89]。同样，Zhang等人发现在中等强度或高强度运动训练后6个月，肝脏脂肪变性的减轻程度没有差异[90]。这些发现得到了荟萃回归分析的证实，荟萃分析显示每周总运动量（分钟数）或每周能量消耗(Kcal)与肝脏功能下降无关。

18项RCT中的脂肪变性[67]。总之，该证据表明，运动改善肝脏脂肪变性的表观最小有效剂量为每周135min中等强度有氧活动，运动强度增加对肝脏脂肪变性无额外获益。抗阻训练关于抗阻训练对肝脏脂肪变性影响的证据相对较少。已经有几项干预研究使用了不同的抗阻训练方法；例如，在成人[91-96]和青少年[97-99]中进行不同体积和强度的“传统”渐进式抗阻训练，或作为回路训练[100-102]。没有一致的证据，证明获益的研究数量大致相等[91,94,95,97,100,102]或对肝脂肪变性进行抗阻训练无益处[92,93,98,99,101]。目前还没有明确的信号表明特定的抗阻训练方法的有益效果。具有更严重代谢紊乱（例如，已确诊的T2D）和更高基线肝脂肪变性水平的患者可能通过单独的抗阻训练达到肝脂肪变性减轻的目的[55]。尚未在MAFLD患者中比较抗阻训练剂量或在临床/实验室环境之外提供的抗阻训练方案的有效性和安全性。有氧运动+抗阻训练联合有氧运动加抗阻训练对减少肝脏脂肪变性的疗效证据非常少。联合有氧和抗阻训练，每周3天，持续45-60min，导致12周时肝脏脂肪变性减少约2%[103]，16周时减少约10%[104]。高强度间歇训练高强度间歇训练(HIIT)的特征是高强度运动，散布被动或低强度休息期[105]。典型的HIIT方法包括完成1-10次高强度运动，持续1-4min，散布30s至3min的休息期。新出现的证据表明，HIIT可能有益于减少肝脂肪变性[62,83]，一项荟萃分析报告，与对照组相比，HIIT的中等汇总效应转化为绝对减少-2.85%(95%CI-0.95%，-0.23%)[67]。HIIT可能在改善肝脏脂肪变性方面至少与中等强度连续训练(MICT)相当；然而，由于证据有限，关于与MICT可比性的证据确定性较低[62,67]。已被证明可改善脂肪变性的HIIT方法涉及1-5种高强度有氧运动间隔持续2-4min，间隔休息2-3min。冲刺间隔培训和其他培训方法在T2D患者或有T2D风险的患者中开展了一项为期2周的研究，探究了短跑间隔训练(SIT)对肝脏脂肪变性的影响，SIT的特征为“全出”或超大(>100%VO2max)，持续时间为8-30s[106]。在糖耐量受损的患者中，SIT导致肝脏脂肪变性的绝对减少(~3%)与中等强度的持续训练相当。关于其他新型训练方法的研究正在不断涌现，例如全身振动（包括加速训练）[107–109]和混合训练（涉及激动剂收缩期间的拮抗剂肌肉电刺激）[110–112]和普拉提[113]，获益证据的确定性非常低[107,108,111,112]或没有对肝脏脂肪变性有益[109,110]。运动对肝脏组织学获益的证据：纤维化、小叶炎症、肝细胞气球样变和NAFLD活动度评分关于运动改善MAFLD组织学特征（即纤维化、小叶炎症、肝细胞损伤和NAFLD活动度评分）的有效性数据有限。对813例活检证实为MAFLD的个体进行横断面分析显示，那些自我报告进行高强度运动（75min/周）的人患脂肪性肝炎的可能性降低。只有那些自我报告高强度运动（150min/周）的患者发生晚期纤维化的可能性降低[114]。对英国生物样本库人群队列(n=840)的分析表明，即使在没有既存MAFLD的患者中，器械测量的中度剧烈体力活动与肝纤维炎症呈负相关（使用多参数MRI进行量化），并且独立于社会人口统计学和其他重要的生活方式因素，包括饮食[115]。虽然这些数据表明运动具有保护作用，但运动是否有利于改善已确定MAFLD的组织学方面尚不清楚，缺乏RCT的证据。迄今为止，只有3项试验对34名具有混合结果的运动参与者进行了配对肝活检[101,116,117]。最近的一项小型研究发现，在每周3~5天进行12周的中至剧烈[40~75%心率储备(HRR)]有氧运动干预后，58%的受试者(n=12)的纤维化出现一阶段消退，67%的受试者(n=12)的肝细胞气球样变出现一阶段消退；然而，

无对照组进行比较，参与者的组织学表型存在异质性[117].运动对肝酶有益的证据肝酶ALT和AST通常作为肝损伤的指标进行测量；然而，ALT和AST的重复测量值存在显著的生物学差异，肌肉源性AST可能在急性运动后显著升高[118]。再加上与肝脏组织学的相关性较差[119]，这些肝酶不应单独视为肝脏脂肪变性或MAFLD严重程度的良好替代指标。迄今为止，21项荟萃分析和2项网络分析检查了运动改善ALT的疗效[54,57,60,61,64-66,70,72,74-76,80-82，120-126]。其中19例还检查了AST[54,57,60,64-66,70,72,74-76,80-82,120-123,126]，运动对肝酶降低的益处研究结果喜忧参半。基于最新的荟萃分析，观察到证明运动对ALT有益的低至中等合并效应量[54,74-76,80,81,120,121,126]，显示绝对差异为6.66IU/L(95%CI3.27，10.04IU/L)[126]，运动组优于对照组。对于AST，还观察到有利于运动的低至中等合并效应量[74,75,81,120,121，126]，显示绝对差异为3.14IU/L（95%CI0.35，5.93IU/L）[116]，运动组优于对照组[126]。大多数运动对ALT有益的证据来自有氧运动训练研究[54,75,120,126]，单独抗阻训练[121,126]或与有氧训练联合[54]未观察到影响。最近的两项网络荟萃分析发现，任何运动方式（包括有氧、抗阻、有氧加抗阻组合或HIIT）对ALT或AST均无获益[122,123]。尚不清楚这些具有统计学显著性但适度的肝酶改善是否具有临床意义。值得注意的是，ALT的临床显著变化≥17IU/mL，这代表了替代纤维化变化的临界值，并且没有数据表明肝酶的较小变化可能受到自然变异性的临床影响[127]。运动对体重和身体组成获益的证据运动对体重[128,129]、腰围[130]和身体组分[131,132]的影响已在其他地方进行了充分描述。具体到纳入的综述（在MAFLD人群中），现有证据似乎表明，在MAFLD或相关疾病患者中，规律运动可少量改善BMI报告肝脏结局的人群[55,64,70-74,121,123,126]。一项汇总了13项研究的近期荟萃分析显示，与对照组相比，运动组有较小但显著的获益[-0.78kg/m2(95%CI-1.07，-0.48kg/m2)][121]，运动组和对照组之间的绝对非显著降低为-2.43kg(95%CI-4.99，0.14kg)[72]。单独运动对体重变化（即，未伴随饮食调整）的影响程度极小，平均体重变化小于2-3kg。3篇综述检查了运动减少MAFLD患者腰围的疗效，显示中度汇总效应量有利于劳力[60,65,73]，转化为减少-1.24cm(95%CI-2.15，-0.34cm)[65]。考虑到腰围增加1cm与CVD风险增加约2%相关，这种减少幅度可能具有临床意义[74,133]。只有一项研究[134]汇总了4项研究的数据，以检查运动对瘦体重的影响，发现与对照组相比无显著影响[1.01kg（95%CI-1.78至3.8kg）]。运动对降低MAFLD患者BMI疗效的大多数证据是基于有氧运动干预。据报告，与对照组相比，有氧运动研究的平均差异高达-0.97kg/m2(95%CI-1.40，-0.55kg/m2)[70，121]。总的来说，对于体重的小幅下降，有效的研究已经规定了每周150-240min的中等强度有氧运动干预30-60min，每周3-5次，持续12周至12个月[89,90,135,136]，或60min/周的中等强度有氧运动（60–85%Vo2峰值），持续6周[137]。相似剂量的空气-在MAFLD和相关人群中，bic运动已被证明可有效减少腰围[89,90,135–137]。关于有氧运动调节MAFLD患者VAT疗效的数据有限。研究报告了混合结果[89-91、97、98、103、135、136、138-142]，部分原因是用力处方和VAT分析方法的异质性。最近的一项荟萃分析汇总了6项研究的数据，并报告了有利于运动训练的平均差异为-8.30cm2（-11.59至-5.00cm2）[74]。然而，在超重或肥胖人群中（MAFLD患病率高达80%），有氧运动已被证明可降低VAT[130]，因此这些获益可能可推广至MAFLD患者。在成人中，几项研究已经证明，在主要采用8周至6个月持续时间的有氧运动的研究中，VAT降低的组间[89–91,103,135]和组内[138,139]效应显著或接近显著，而其他研究报告无显著变化[136,140,141]。在Zhang等人的一项大型研究中，与VAT相比，仅较高容量的高强度运动显著降低了VAT

尽管进行了中度和剧烈运动，但均可减少肝脂肪变性[90].MAFLD患者运动的额外肝脏获益定期运动对于降低一些肝外、生活方式相关癌症风险的获益已得到充分证实[143]。在广泛的临床人群中，运动对心脏代谢风险[144,145]、血管健康[146]和心肺适应性[144,147]的显著获益[148]在别处详述。虽然小型RCT的新证据表明，在MAFLD患者中，运动干预可能预期这些肝外获益，但数据相对有限。心肺适应性荟萃分析的证据[55,72,75,82,134]显示，以下患者的心肺适应性平均改善3.61mL/kg/min(95%CI，2.27，4.94mL/kg/min)和8.25与对照组相比，运动的ml/kg/min(95%CI，5.27，11.24mL/kg/min)。这些研究在很大程度上涉及在MAFLD患者的受控实验室环境中监督中等强度的连续有氧训练。有迹象表明，肝脏脂肪变性的变化与Vo2峰值的变化呈强负相关，程度大于体重的变化（分别为r=-0.880和r=0.666）[55]。Vo2峰值每增加1mL/kg/min，肝脏脂肪减少0.87%(95%CI-1.5%，-0.2%)[55]。在一般人群中a心肺适应性增加3.5mL/kg/min与全因死亡率和CVD相关死亡率分别降低13%和15%相关[149]，因此对于MAFLD患者可能具有临床意义，尽管其直接证据有限。值得注意的是，在4周的中等强度至高强度有氧运动（135min/周）中观察到了这种变化幅度[88]。有效的运动剂量主要包括在4周至8.6个月内每周3-5天、每次30-60min的中等强度至高强度有氧运动[88,89,136,150,151]。虽然运动诱导的脂肪变性改善似乎与心肺适应性改善相关，但尚未确定HIIT改善两种指标（适应性和脂肪变性）的有效性。在报告两种结局的3项研究中[138,141,152]，均报告了肝脏脂肪变性改善，但仅2项报告了心肺适应性改善[与对照组相比，平均差异约为2.2mL/kg/min(95%CI-0.96，5.39mL/kg/min)][138,152]在80-90%VO2peak下使用1-3个4min间隔。基于其他相关人群的综合证据[153,154]，HIIT可能提供大量心肺适应性的改善；然而，缺乏数据，因此不能假设获益。心脏代谢风险变量和健康相关生活质量具有荟萃分析的各种系统综述报告了广泛运动处方中几种心脏代谢结局的汇总分析。大多数证据支持运动对总胆固醇的益处[64,71,74,75,121,124,125],可能由对LDL-胆固醇的益处驱动[54,64,65,75,79,82,121,124,125]。虽然一项荟萃分析证明了运动对肝脏胰岛素敏感性的组内获益[69]，但改善血糖控制的疗效[54,65,73,75,79,80]和稳态模型评估-胰岛素抵抗(HOMA-IR)[25,50,54,59,60,66,67,70,76,123]在MAFLD人群中是不一致的。小型的基于实验室的有氧运动试验显示了对内皮功能[136]、外周胰岛素敏感性[142]和新的风险因素如血栓生物标志物纤溶酶原激活物抑制剂1(PAI-1)的益处[139]。虽然健康相关生活质量是所有慢性疾病组的重要结局，但可用的经验证据有限，表明MAFLD患者运动后生活质量改善[72,134]。其他新出现的研究表明，患者重要结局如疼痛干扰和社会角色得到改善[139]。运动处方的建议表2列出了为MAFLD患者实现特定运动可改变目标的运动处方建议的概述。运动专业人员必须确定和认识到低体能的可能性，并遵循支持运动处方原则的框架，即个体化和渐进式方法。此外，关于尽量减少久坐行为和最大限度增加运动机会的谨慎建议应补充正式的运动处方。所有寻求减少肝脂肪变性的MAFLD患者应逐渐接受至少每周135min的中等强度有氧运动，理想目标是每周150-240min。只要达到推荐体积，尚无确凿证据支持降低脂肪变性的强度依赖性获益。该处方也有利于改善心肺适应性和可能的其他心脏代谢风险因素，包括VAT，尽管在MAFLD中特别缺乏A级证据。HIIT方法可提供相当的获益

根据个体偏好、风险分层和能力，单独处方或与中等强度连续训练联合处方。然而，重要的是要强调，慢性疾病患者安全给予HIIT的临床指南强调医学筛查、心肺评估、适度的工作量进展和持续监测健康和用药状态是必要的[155]，高强度和短跑间隔训练可能禁用于一些MAFLD患者。对于那些没有禁忌症的人，他们寻求改变他们的训练计划，或更喜欢HIIT，HIIT可以提供作为替代。然而，鉴于目前的证据，HIIT不应被吹捧为优越。总体和中心性肥胖的改善可能需要更大量的有氧运动，尽管MAFLD的数据有限。尽管没有明确证据表明抗阻训练对肝脂肪变性和中心性肥胖有益，但在体重减轻期间，有必要进行渐进式抗阻训练以维持/限制瘦肌肉质量的损失，并产生一系列其他功能和心脏代谢获益，除MAFLD患者的有氧运动训练外，可能需要将其纳入。执业医师可以在其他地方找到抗阻训练处方的相关建议[156,157]。除了关于HIIT的建议没有研究，这些建议也可能有益于肝硬化患者，尽管进一步的临床考虑是适用的（见第4.3以及Tandon及其同事的进一步广泛审查[158]）。基于现有证据的局限性现有证据的普遍局限性是缺乏数据来说明运动对组织学终点（即肝纤维化、NAFLD活动度评分的改善、脂肪性肝炎消退）的影响，这些终点反映了肝病的严重程度，这是由于重复肝活检的挑战、伦理考虑和招募障碍所致。然而，经验证的非侵入性活检替代方法如多参数MRI的出现[159]可能有助于我们理解运动对肝纤维炎症的疗效。孤立性运动是否可消退MAFLD，运动对降低心血管和肝病死亡率的疗效也尚待确立。关于运动处方，尚不清楚渐进性抗阻训练在改善MAFLD中肝脂肪变性和其他心脏代谢变量方面的效用。虽然新出现的证据表明HIIT对于减少肝脂肪变性和改善心肺适应性可能是有益的，但HIIT方案存在相当大的变异性，限制了推荐的能力表2MAFLD的运动处方建议管理目标 仅需氧 仅电阻 实际考虑减少肝脂肪变性 中等强度至高强度有氧运动（例如，快跑步行、慢跑、骑自行车）b每周中等强度运动至少135min，每周3-5天；理想情况下进展至每周150-240min。有力证据和/或高强度间歇训练(HIIT)涉及2-4min的1-5个高强度间隔，每周3-5天间隔之间散布2-3min低强度恢复c。中度证据

证据不足有氧运动和/或HIIT应优先考虑肝脂肪变性的治疗孤立性抗阻训练的益处尚不清楚。抗阻训练应包括在推荐的有氧运动量的基础上，而不是在推荐的有氧运动量的基础上。旨在为心脏代谢紊乱患者处方抗阻训练的临床医生可能在其他地方找到适当的资源[137,138]中心性肥胖减少（腰围作为VAT的替代指标）

中等强度至高强度的有氧运动（例如，快走、慢跑、骑自行车）b每周至少150-240min中等强度的运动，每周3-5天。弱-中度证据

证据不充分，每周60min的高强度活动可能提供相同的获益根据肝脂肪变性进行抗阻训练的实际考虑心肺适应性改善中等强度至高强度有氧运动（例如，快跑步行、慢跑、骑自行车）b每周运动至少135min，中等强度，每周3-5天体重减轻 中等强度至高强度的有氧运动（例如，快走、慢跑、骑自行车）b每周至少150-240min中等强度的运动，每周3-5天。有力证据

证据不足新出现的证据表明HIIT可能同样改善MAFLD患者的心肺适应性证据不充分，适当沟通中度风险很重要单独运动干预该体积预期的体重减轻幅度（约2-3kg或约1.5%）根据肝脂肪变性进行抗阻训练的实际考虑S.E.KeatingS.E.Keating等人MAFLD代谢相关性脂肪肝、HIIT高强度间歇训练、VAT内脏脂肪组织、VO2R耗氧储备率、HRR心率储备、自觉劳累RPE评级、VO2peak耗氧峰值率a基于证据所依据的研究论文的推荐强度。中度：40-60%的VO2R或HRR，或12-13RPE；重度：60-84%的VO2R或HRR，或14-16RPE；高强度：≥85-100%的Vo2峰值或≥15RPEb没有证据表明这些有氧运动训练方式的疗效相当c没有研究使用被动恢复期ExerciseExerciseforMAFLD:ESSAPosition有效剂量。此外，HIIT在监督环境之外的可持续性尚未得到证实。没有数据表明SIT的获益，尽管考虑到MAFLD患者中经常存在的合并症的数量和性质，尚不清楚驱动已知外周适应所需的超最大努力是否会达到或持续，并且其超出受控监督实验室环境的安全性尚不清楚。同样，考虑到采用这些方法所需的复杂设备，包括全身振动、加速度和涉及肌肉刺激的混合训练在内的新方法不可能广泛可翻译，尤其是在家庭程序中。此外，尽管对其他慢性疾病有广泛的文献报道，但在MAFLD患者中提供改善非脂肪变性结局的有效处方的证据相对有限，如体重、心脏代谢风险因素、心肺适应性和健康相关生活质量。总体而言，小样本量、方法学异质性、人群异质性（例如MAFLD相对于脂肪性肝炎相对于肝硬化）和环境异质性（例如健身房相对于社区）限制了检查处方变量相对重要性的能力，除了有氧运动对肝脂肪变性的强度非依赖性获益。由于大多数干预是在受监督的临床或实验室环境中进行的，因此有效运动干预进入“现实世界”、自我指导环境的可译性相对未知。在

在正式干预后对参与者进行随访的研究很少，大多数MAFLD患者没有维持其对运动的依从性，随后没有维持健康获益[117,160,161]。促进运动长期维持的有效策略需要进一步研究。实践中建议的实施MAFLD的广泛治疗需要以患者为中心的多学科团队方法（图4）。管理方法应包括生物心理社会方法，并强调需要促进根据个人的当地、文化和社会经济情况以及个人偏好和能力制定的实际行为策略。以初级保健“5As”框架为基础的指南实施框架（询问和评估、建议、协助、安排）如图5所示。对于职业练习，初步评估应包括第1.4.2反映了更广泛团队的核心目标，可以在运动护理的背景下务实地解决。对于大多数MAFLD患者，体重减轻将是更广泛的多学科管理的重要结局。因此，适当沟通运动干预的典型轻微体重减轻至关重要图4以患者为中心的多学科MAFLD管理方法图5执行运动建议的框架尤其是在初始阶段，运动体积可能相对较小，以适应较低的体能。已证明未能达到规定/预期的体重减轻目标与项目脱落以及内疚和失败感相关[162]，这可能对整体治疗计划有害。因此，应强调运动对MAFLD患者的多种体重减轻非依赖性获益，以及体力活动在体重减轻维持中的核心作用。对于以减肥为主要目标的个体，医生应参考具体建议[163]，提供运动减肥所需的运动量指南，并考虑转诊至营养师进行同时的饮食改变。关于健康生活方式行为（包括饮酒和戒烟）的询问和建议应与其他心脏代谢疾病风险因素、体能相关方面和患者确定的重要结局一起纳入。如果危险的酒精或吸烟行为没有充分改变，或发生复发，需要转诊至个体的医学专家或初级保健医生进行支持。应共同制定适当的体力活动计划目标，并由个人和执业医师达成一致。应使用表2中的建议制定初始和目标体力活动水平以及运动方法，并将进展时间表纳入初始计划中。这些建议应该是

根据个人偏好和能力量身定制。视觉模拟量表或目标达成量表[42]可能有助于评估和记录非传统的临床结局，如能量和疲劳的改善，或其他患者确定的重要结局。应讨论改善运动相关自我效能（由运动自我效能量表[39]等量表促进）和运动维持的资源，并将其纳入编程中。可能支持MAFLD患者的行为改变技术包括目标设定（例如，通过目标实现量表[42]）、结局自我监测（例如腰围）和/或行为（例如，通过计步器、基于智能手表的应用程序或其他行为跟踪应用程序）和与医疗保健专业人员的反复联系。应确定个人社区、社会和家庭群体内的支助网络，以促进问责制和社会支助。MAFLD中运动采用和依从性的障碍文献中引用的运动的一个关键障碍是缺乏为患者提供的信息，强调运动与MAFLD治疗相关的获益，以及此后缺乏个性化的运动建议/计划[164–168]。患者报告不知道如何运动/做什么，导致缺乏开始治疗的信心[164,169,170]。疲劳或精神不振常见强调为MAFLD患者运动的障碍[31,164,170–172]，运动期间疼痛或对运动的恐惧引起疼痛也是如此[31,164,172]。跌倒恐惧也被强调为障碍[169]，运动会使其他健康状况恶化或合并症会阻止其运动的担忧也是障碍[167,172]。MAFLD患者还经常报告运动的传统障碍，如缺乏时间[164,167,170,172]、成本[164,172]、获得设备/设施[164,172]、缺乏家人/朋友的支持进行改变[164,165,167]和工作/家庭承诺[164,167]。这些因素的组合可能导致患者报告缺乏意志力和/或运动动机，这在一些研究中得到强调[167,170]。在该人群中观察到的高水平焦虑和抑郁[173]以及MAFLD对情绪和认知功能的影响可能会加重这种情况[31]。运动专业人员在提供关于MAFLD运动获益的相关信息和缓解个体患者对开始定制运动计划的焦虑方面具有关键作用。考虑到MAFLD是一种“无症状”疾病，出现症状的患者非常少，尤其是在早期阶段，这在MAFLD患者中可能特别重要。因此，管理疾病的紧迫性可能会降低，运动专业将在关于管理MAFLD重要性的教育中发挥作用。了解MAFLD患者在运动方面面临的个人和社会障碍可能有助于制定个性化的运动干预措施，以最大限度地吸收和坚持。特殊考虑和MAFLD中的运动禁忌症多种共病和身体限制MAFLD患者，尤其是脂肪性肝炎患者的健康相关生活质量低于一般人群[174]，且从事体力活动的比例较低[28,31,164,175]。支持MAFLD的病理生理学还与运动不耐受以及舒张和自主神经功能障碍相关[28,176,177]，损伤的严重程度与肝纤维化的严重程度相关[28]。此外，肥胖和肌肉骨骼问题在大多数MAFLD患者中很明显，这可能影响运动方式的选择。与MAFLD相关的合并症增加了疾病严重程度和疾病进展为晚期肝病或CVD的速率。存在一种或多种合并症（如T2D、高血压、

应考虑与合并症相关的特定运动指南。应优先考虑代表最直接风险或对实现运动目标存在障碍的疾病。虽然这可能意味着MAFLD具体的执行目标需要推迟或取得进展，但理想情况下，MAFLD目标应在这种更广泛的管理办法内同时实现。运动处方应个体化调整，以纳入两个指南，并根据需要修改运动体积、强度和方式，以确保安全性。药物治疗尽管在II期和III期临床试验中有几种有前景的MAFLD药物，但目前尚无获批的药物治疗[178]。然而，虽然未专门许可用于MAFLD，但与运动专业人员考虑相关，但可能处方影响血糖控制和胰岛素敏感性的药物，尤其是改善血糖控制和辅助体重减轻的胰高血糖素样肽1(GLP-1)激动剂。虽然MAFLD管理的一线方法以生活方式干预为中心，但MAFLD患者很可能会被处方药物作为管理心脏代谢疾病风险因素的辅助治疗，且多药治疗很常见。有必要在运动期间或运动后适当监测低血糖或低血压事件。由于运动和一些药物之间的相互作用导致累加效应，应监测接受药理学管理的个体的运动相关不良事件，并根据需要转诊进行药物审查（见第1.4）。代谢性脂肪性肝炎相关肝硬化患者的体力活动/运动肝硬化（肝脏纤维化/瘢痕形成的晚期状态）可能由几种肝脏疾病和状况引起。肝硬化可分类为“代偿性”（例如，肝脏应对损伤并维持重要功能；无明显症状）或“失代偿性”（肝功能受损；存在并发症症状）。肝功能失代偿的临床特征源于门静脉高压（见于晚期肝硬化），而门静脉高压又导致腹水、胃食管静脉曲张出血（血管扩张）和肝性脑病。所有肝硬化（任何病因）患者发生肌肉减少症的风险均增加，可导致虚弱和功能丧失[179]。维持功能状态和改善生活质量是本研究的关键治疗目标患者组。来自广泛病因肝硬化患者的数据表明，运动训练对于降低门静脉压力是安全有效的[180,181]，并进一步发表了运动处方指南（处方建议见Tandonetal.[158]）。然而，运动对代谢性脂肪性肝炎相关肝硬化患者的疗效缺乏观察。来自早期或代偿良好肝硬化（混合病因）患者的小型研究数据表明，监督和家庭运动计划，结合有氧运动和抗阻运动是安全的，静脉曲张出血或脑病的风险没有明显增加；这些计划还导致瘦体重增加、总体肥胖减少、运动改善和肝静脉压力梯度略微降低[182-185]。缺乏为失代偿期肝硬化患者提供运动干预信息的证据。低强度活动对于失代偿性肝硬化患者可能是安全可行的，但在开始对所有肝硬化患者进行运动前，与多学科团队的其他成员（包括医生评估）密切联络是很重要的。这是为了确保出于安全性原因适当管理终末期肝病的并发症。例如，如果患者静脉曲张风险较高或既往发生过静脉曲张出血，则在处方运动前必须进行相关预防。关于这些并发症的临床考虑的进一步信息以及肝硬化患者运动评估和处方的建议（见Tandonetal.[158]。肝硬化患者分解代谢亢进，可能出现食欲下降、早饱和营养吸收不良。应在开始运动的同时进行营养评估和优化，以确定营养不良，确保患者符合适当的蛋白质和卡路里要求，并确定是否由于体力活动增加而需要增加能量摄入。在整个[186]期间，应与团队保持持续沟通。结论MAFLD是一种高发的慢性肝病，特征为肝脂肪变性，与心脏代谢和肝脏相关后遗症密切相关a。MAFLD管理的中心是由以患者为中心的多学科团队驱动的生活方式治疗（运动和饮食）。更广泛的管理目标应针对预防肝病进展、逆转MAFLD和降低心血管发病率和死亡率。运动专业人员在MAFLD管理中起着中心护理作用。有强有力的证据表明，有氧运动可减少肝脏脂肪变性，获益不大(2-4%)，可

证实与体重减轻无关。建议进行至少135min/周和高达240min/周的中等强度有氧活动以减少肝脂肪变性，只要达到该有氧活动体积，完成较高强度运动（包括HIIT方法）没有进一步获益。这种运动剂量很可能产生更广泛的健康益处。除了对瘦体重维持、血糖控制和神经肌肉强度的既定影响外，尚无明确证据表明抗阻训练对MAFLD结局的获益。抗阻训练应考虑在有氧运动目标之外，而不是代替有氧运动目标。运动管理应包括共同决策和参与实际行为策略，这些策略认识到个体的当地、文化和社会经济环境，以及个人偏好、合并症和体能。补充信息在线版本包含补充材料，可访问/10.1007/s40279-023-01918-w.致谢作者感谢以下专家的建议和意见：RobertStanton(ESSA)；ESSA职位声明委员会和审查者；ESSA研究委员会和审查者；JeffCoombes教授担任导师；JulietteGrosvenor，昆士兰大学人类运动和营养科学学院图书管理员，协助制定和测试检索策略。作者贡献概念化：SEK、NAJ；检索：SEK；标题、摘要和全文筛选：SEK、AS；起草：SEK、AS、NAJ、KH；证据分级：SEK、AS、NAJ、KH；医学输入：JGS、GAM、JG；饮食输入：IH；关键审查和编辑：所有作者。所有作者均阅读并批准了最终版本。CAUL及其成员机构启用和组织的开放获取供资。没有资金来源用于协助编写本条。数据可用性不适用。声明利益冲突SEK已获得澳大利亚糖尿病、澳大利亚运动和运动科学以及NHM-RC对无关工作的资助。JGS获得或已获得AstraZeneca、Galectin、Noom,Inc.、NovoNordisk和Zydus的研究支持。AS、KH、IJH、GAM、JG和NAJ没有可披露的信息。本文根据CreativeCommonsAttri-bution4.0InternationalLicense获得许可，允许以任何媒介或格式使用、共享、改编、分发和复制，只要您向原作者和来源提供适当的信用，提供CreativeCommons许可证的链接，并说明是否进行了变更。本文中的图像或其他第三方材料包含在本文的CreativeCommons许可证中，除非材料的信用额度中另有说明。如果材料未包含在本文的CreativeCommons许可证中，并且您的预期用途未被法定法规允许或超出允许的使用范围，您将需要直接从版权所有者处获得许可。如需查看本许可证的副本，请访问/licenses/by/4.0/.参考文献EslamM、NewsomePN、SarinSK等人代谢功能障碍相关性脂肪肝的新定义：国际专家共识声明。JHepatol.2020;73(1):202–9./\h10.1016/j.jhep.2020.03.039.(首次在线发表日期：2020年4月12日).AsraniSK,DevarbhaviH,EatonJ,KamathPS.世界肝病负担。JHepatol.2019;70(1):151–71./10.1016/j.jhep.2018.09.014.YounossiZM,KoenigAB,AbdelatifD,FazelY,HenryL,WymerM.Globalepidemiologyofnonalcoholicfattyliverdis-ease—meta-analysisassessmentofprevalence,incidence,andoutcomes.Hepatology.2016;64(1):73–84./10.\h1002/hep.28431.(首次在线发表日期：2015年12月29日).AdamsLA、RobertsSK、StrasserSI等人非酒精性脂肪肝疾病负担：澳大利亚，2019–2030。JGastroenterolHepatol.2020;35(9):1628-35./10.1111/jgh.15009.(首次在线发表日期：2020年2月13日).YounossiZ、AnsteeQM、MariettiM等人NAFLD和NASH的全球负担：趋势、预测、危险因素和预防。NatRevGastroenterolHepatol.2018;15(1):11–20./10.1038/\h胃泌素。2017年10月9日.(首次在线发表日期：2017年9月21日).AllenAM,TherneauTM,LarsonJJ,CowardA,SomersVK,KamathPS.非酒精性脂肪肝的发病率和对代谢负担和死亡的影响：一项20年的社区研究。Hepatology.2018;67(5):1726–36./10.1002/\h肝素。29546.(首次在线发表日期：2017年9月25日).ChalasaniN，YounossiZ，LavineJE等人非酒精性脂肪性肝病的诊断和治疗：美国肝病研究协会的实践指南Hepatology.2018;67(1):328–57./10.1002/\h肝素。29367.LeMH、YeoYH、LiX等人2019年全球NAFLD患病率：系统综述和荟萃分析。ClinGastroenterolHepatol.2022;20(12):2809-17.e28./10.1016/j.cgh.2021.12.002.TargherG.“真实世界”数据中MAFLD和NAFLD诊断标准之间的一致性。肝脏国际2020;40(11):2879–80./10.1111/liv.14623.(首次在线发布：2020/08/02).GastaldelliA,NataliA,VettorR,CorradiniSG.胰岛素抵抗、脂肪库和肠道：相互作用和病理学意义。DigLiverDis.2010;42(5):310–9./\h10.1016/j.dld.2010.01.013.KorenblatKM,FabbriniE,MohammedBS,KleinS.Liver,mus-,andadiposetissueinsulinactionisdirectlyrelatedtointra-hepatictriglyceridecontentinobesesubjects.胃肠病学。2008;134(5):1369–75./10.1053/j.gastro.2008.01.\h075.（首次在线发表：2008年3月22日）。Yki-JärvinenH.肝脏脂肪与胰岛素抵抗。AnnMed.2005;37(5):347-56./10.1080/078538905100373\h83.（首次在线发表：2005/09/24）。DonnellyKL,SmithCI,SchwarzenbergSJ,JessurunJ,BoldtMD,ParksEJ.非酒精性脂肪性肝病患者肝脏中储存和通过脂蛋白分泌的脂肪酸来源。临床研究杂志。2005;115(5):1343–51./10.1172/jci23\h621.(首次在线发表日期：2005/05/03).HughesA,DahmusJ,RivasG等人运动训练可逆转活检证实的非酒精性脂肪性肝炎患者的肠道微生态失调：一项概念验证研究。ClinGastroenterolHepatol.2021;19(8):1723–5./10.1016/j.cgh.2020.08.063.(首次在线发表日期：2020年9月4日).AdamsLA,LympJF,St.SauverJ等人非酒精性脂肪性肝病的自然史：一项基于人群的队列研究。胃肠病学。2005;129(1):113–21./10.1053/j.胃。2005年4月14日

KimD,KimWR,KimHJ,TherneauTM.美国成人非酒精性脂肪性肝病患者非侵入性纤维化标志物与死亡率的相关性肝脏病学。2013;57(4):1357–65./10.1002/hep.26156.(首次在线发表日期：2012/11/24).CharltonMR,BurnsJM,PedersenRA,WattKD,Heim-bachJK,DierkhisingRA.美国非酒精性脂肪性肝炎肝移植的频率和结果胃肠病学。2011;141(4):1249–53.httpsdoi.org/10.1053/j.gastro.2011.06.061.(首次在线发布：2011/07/06).NoureddinM、VipaniA、BreseeC等人NASH导致女性肝移植的主要原因：肝移植适应症以及种族和性别差异的最新分析。AmJGas-troenterol.2018;113(11):1649–59./10.1038/\hs41395-018-0088-6.AllenAM,TherneauTM,AhmedOT等。非酒精性脂肪性肝病的临床病程和对临床试验设计的影响。JHepatol.2022./10.1016/j.\hjhep.2022.07.004.(首次在线发表日期：2022/07/18).YounossiZM,LoombaR,RinellaME等人非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎的当前和未来治疗方案。Hepatology.2018;68(1):361–71.\h/10.1002/hep.29724.NortonK,NortonL,SadgroveD.Positionstatementonphysi-calactivityandexerciseintensityterminology.JSciMedSport.2010;13(5):496-502./10.1016/j.jsams.\h2009.09.008.LiguoriG,MedicineACoS.ACSM运动指南检测和处方。LippincottWilliams&Wilkins；2020。EASL-EASD-EASO非酒精性脂肪性肝病管理的临床实践指南。JHepatol2016;64(6):1388–402./10.1016/j.jhep.2015.\h11.004（首次在线发表日期：2016年4月12日）DonnellyJE,BlairSN,JakicicJM,ManoreMM,RankinJW,SmithBK.适当的体力活动干预策略用于成人减肥和预防体重增加。中Sci运动练习2009;41(2):459-71.StineJG,MunaganuruN,BarnardA等人非酒精性脂肪性肝炎患者的MRI-PDFF变化和组织学反应：系统综述和荟萃分析。Clingastroenterol