版医院感染管理质量考核标准

版医院感染管理质量考核标准检验科医院感染管理质量考核标准分1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录未按月开展工作扣分2.院感小组每月未集中对科科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣分/次3.科室院感小组每月组织本科院感3.无培训记录扣分/次；无3.无培训记录扣分/次；无参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩4.建立完善的科室院感管理文档医院相关部门发布与院感有关的文件4.一项不健全扣1分结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度院感管理质量分析、持续改进措施等建立工作人员健康档案5.微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测，每月对监测结果总结、分析，及时向院感科和医护人员公布5.一次未做到扣2分6.洗手设施齐全（洗手液、干手物6.一项不合格扣1分手卫生7.操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不同标本后应更换手套，有明显污染时及时更换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免造成交叉感染8.考核六步洗手法9.医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品10.工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、9.现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程，一人次考核不合格扣1分；现场查看防护用品的使用时机，一次不符合要求扣1分10.现场查看一人次不符合胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手要求扣2分11.严格执行各项技术操作规程，遵循“标准预防”的原则，发生职业暴露后及时报告、处理“标准预防”的了解，一人次不合格扣1分；发生职业暴露未及时报告，处理各扣12.微量采血应一人一针一管一片12.一人次不符合要求扣1分13.静脉采血必须一人一针一管一带一巾14.无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次；无菌物品（棉球、纱布）有开启日期、时间，开启后24小时内使用13.一人次不符合要求扣1分14.发现一件过期物品扣3分15.一项不合格扣2分环16.操作区每日紫外线照射消毒，境有记录17.紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有记录18.地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒500mg/L含氯消毒液擦拭20.地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒20.一项不合格扣1分21.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢等污染用2000mg/L含氯消毒液进行处理21.一项不合格扣1分22.含氯消毒液浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果22.无监测记录扣2分；监测浓度未达到扣1分23.感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内24.容器3/4满时及时封口，正确23.发现一次分类不清扣2分24.发现一次无封口及标识扣2分；未按规定存放在指管管填写和粘贴标签，存放于指定位置定位置扣2分理25.未按规定进行处理，扣种、毒种保存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集26.与暂存处人员做好交接记录并签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于3年26.无交接记录或未及时签字扣1分；查近三年医疗废物处置登记记录本，未按要求保存扣5分手术室医院感染管理质量考核标准考核方法考核内容考核方法分1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录未按月开展工作扣分科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣分/次3.科室院感小组每月组织本科院感3.无培训记录扣分/次；无3.无培训记录扣分/次；无参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩4.建立完善的科室院感管理文档医院相关部门发布与院感有关的文件4.一项不健全扣4.一项不健全扣1分与控制制度院感管理质量分析、持续改进措施等建立工作人员健康档案5.严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入；手术室门在手术过程中应保持关闭状态6.按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出入通道7.进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩；帽子将头发完全覆盖；出手术室穿外出衣及换鞋；手术衣污染时及时更换5.一次不符合要求扣2分6.发现未按规定路线出入一7.一项不符合要求扣2分8.手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂8.一项不符合要求扣1分9.使用后无菌包五项指示胶带粘贴于手术护理记录单上10.湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染11.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡9.未及时粘贴扣1分，未粘2010.未视为污染继续使用者11.发现一件过期物品扣3分12.无菌物品、一次性医疗用品存12.存放不符合要求扣2分放符合要求13.有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录完整（包括生物14.使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的血迹和污物15.手术间日常清洁消毒：每日手术前、连台手术、手术结束后16.每日对含氯消毒液浓度进行监测并记录存，每台手术更换一套18.清洁工作采用湿式清扫，每日空气消毒，每周彻底清扫消毒一次并有记录19.麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重复使用20.推车用后清洁消毒，车轮应每13.一项未做到扣2分14.一项不符合要求扣1分15.一项不符合要求扣1分16.未按时监测扣2分，未17.未按规定执行扣2分18.一项不符合要求扣2分19.一项不符合要求扣2分20.发现一处不合格扣1分21.吸氧面罩、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干21.一项不符合要求扣1分保存；使用后湿化瓶消毒后清水冲净干保存，湿化液为无菌水22.各洁净手术间空气处理机组、新风机组应按《医院空气净化管理22.一项次未执行扣1分规范》要求定期检查，保持清洁，并做好记录23.各种洗手、手消毒设施完好，23.一项不合格扣23.一项不合格扣1分合格手卫卫24.一人次未执行扣224.一人次未执行扣2分生25.考核医生、护士外科洗手法25.一人次不正确扣2分26.未按规定做好职业防护26.严格执行职业防护制度，做好职业一次扣职业个人防护；暴露后立即处理、报告5防护27.考核手术护士职业暴露处理流护27.一人次不正确扣1分程及防护知识28.建立急诊、感染手术医院感染管理制度或措施，严格执行“标准预防”原则立，扣3分；考核医护人员对“标准预防”的了解，一人次不了解扣2分29.医疗废物分类放置，损伤性废29.发现一次分类不清扣2物置于锐器盒内分30.感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内30.发现一次放置错误扣2分31.一项不符合要求各扣31.一项不符合要求各扣1分闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置32.与接收医疗废物人员双签字；相关资料妥善保存，保存时间不少32.未及时签字扣1分；查看近3年的医疗废物处置登记资料，不全扣5分33.各项监测达标空气监测物体表面监测医务人员手监测使用中消毒剂监测紫外线灯管照射强度监测低温等离子灭菌器生物监测消毒供应室医院感染管理质量考核标准标准标准考核内容分1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展未按月开展工作扣分工作记录2.院感小组每月未对科室的医院感染管理工作进行检科室院感小组每月对科室的院感管查、分析、总结，扣1分/理工作有分析、评价，对存在的问次；分析、评价未结合实际题有反馈、督查或缺对问题的反馈、督查，扣分/次考核方法3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩3.无培训记录扣分/次；无4.建立完善的科室院感管理文档医院相关部门发布与院感有关的文件结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度4.一项不健全扣1分院感管理质量分析、持续改进措施等建立工作人员健康档案5.查看操作时的手卫生执行情况6.考核六步洗手法7.严格执行职业安全防护制度，各室工作人员按规定着装，防护用品配备符合工作岗位需要8.考核职业暴露处理流程及报告5.一人次未执行扣1分6.一人次不正确扣1分防护用品应用不规范扣1分8.一人次考核不合格扣1分清9.管腔器械应用压力水枪冲洗，可9.未使用压力水枪冲洗，未拆卸部分应拆开后清洗10.清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒11.刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶12.被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按其特定处理流程进行处理（先进行高水平的消毒后再进行清洗消毒、灭菌）拆开清洗各扣2分/次次12.未按规定流程进行处理一次扣2分13.使用润滑剂符合要求，不应使用石蜡油13.一项不符合要求扣1分日常要求：清洗后的器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑定期抽查：每月至少抽查3~5个待灭菌包内全部物品分，每月未按规定进行抽查15.灭菌合格物品有明显的灭菌标识和日期，专室专柜（架）存放，离地≥20cm、离墙≥5cm，在有效期15.现场查看灭菌物品的存放条件及下送车内灭菌物16.器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤17.下排气压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×50cm17.体积过大一件次扣1分18.查看包布是否清洁（污渍、血渍、破洞）18.发现一处不洁扣1分19.专用胶带长度适宜，松紧适度。封包应严密19.一件封包不符合要求扣20.纺织品包装材料应一用一清洗，检查有无破损20.一件不洁扣1分、破损21.手术器械采用2层包装材料分2次包装21.一件不符合要求扣1分灭菌质量22.带筛孔容器及时关启，有盖的器皿应开盖，轴节类器械不完全锁扣23.管腔类应盘绕放置，管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护22.一件不符合要求扣1分23.一件不符合要求扣1分措施24.包外、包内化学指示物合格，24.一件不合格扣1分包外五项标识清晰25.无过期物品，检查有无湿包现象，冷却时间应＞30分钟25.发现一件过期物品扣3分，发放一件湿包扣3分，冷却时间少于30分钟扣2分26.无菌物品存放区有消毒及消毒效果监测记录26.无记录扣1分，记录不全扣分，监测效果不合格一27.无菌包掉落地上或误放到不洁27.未视为污染继续发放扣处应视为被污染28.无专人负责扣2分；已28.28.应指定专人负责质量监测工作记录扣2分29.应定期对清洁剂、消毒剂、洗1529.无相关质量检查记录扣涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查30.应建立清洗、消毒、灭菌操作30.无相关记录扣2分31.应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录；记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年31.无相关记录扣2分；相关监测资料和记录保存不符合要求或欠完整扣1分32.应建立持续质量改进制度及措32.无相关制度及措施扣2施，并应建立灭菌物品召回制度分33.发现一次分类不清扣33.发现一次分类不清扣2分袋中，损伤性废物置于锐器盒内534.垃圾袋或容器满3/4时及时封34.一项不符合要求34.一项不符合要求1分指定地点，与接收人双签字儿科新生儿病房医院感染管理质量考核标准在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容标准考核方法得分考核方法得分分1.未建立相关制度、措施扣1.未建立相关制度、措施扣感染管理规章制度、措施2.未成立医院感染管理小组2.有健全的科室医院感染管理小组扣2分；小组未履行相应职并履行职责3.现场查看自查、考核、整3.根据科室医院感染管理考核标准改资料，无相关记录扣5定期组织自查，并有相应考核、整分；有自查、考核记录但无整改记录扣3分4.本科室医务人员每年参加医院感染知识培训不少于6学时，有培训记录4.医院组织的培训学习，科科室未按规定进行相关知识5.布局合理，设新生儿病室、重症5.现场查看环境布局、手卫监护室、隔离室、配奶室、新生儿生设施和管理记录沐浴室、治疗室等6.工作人员进入工作区要换（室6.现场查看一次做不到扣6.现场查看一次做不到扣1分罩；应当严格限制非工作人员进7.配备流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式；洗手皂液、速干手消毒剂和干手纸巾配备齐全7.现场查看相应洗手设施配8.环境整洁，空气清新，玻璃、地面、用具等清洁无尘8.现场查看不符合要求扣1分9.动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗，并有记录9.未按规定使用及进行清洁维护扣2分；记录不全扣1分10.工作人员工作时穿工作服，诊10.观察3～5名医护人员操疗、护理操作过程中按规定要求配作中标准预防措施执行情备防护用品（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防渗透围裙等）11.诊疗不同病人前后应洗手或手11.现场查看一人次未做到12.发现医院感染病例及时填表报告院感科（24小时内），并登记12.通过环节病历和出院病20历两种形式来核查漏报情13.出现医院感染聚集性或暴发时（短期内出现3例），应立即报告院感科、医务科，并及时采取防控措施，协助院感科、医务科、微生物室等科室做好调查并做好调查登记13.查看医院感染病例报告登记情况，有医院感染暴发或疑似暴发情况但未上报一次扣10分，并承担相应的法律责任14.积极开展感染病例的病原学诊断检查，各种标本及药敏试验、细菌培养，有样必采，原则上依据药敏试验报告选用抗菌药物14.抽查病历20份，感染病例标本送检率低于60%，每降一个百分点扣分15.医院感染漏报率＜20%；医院感染诊断符合率≥90%15.医院感染漏报率每上升一个百分点扣分；医院感染诊断符合率每下降一个百分卫生学监测16.使用中消毒剂监测:含氯消毒液等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存17.环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求16.现场测试消毒液浓度、查看各项监测记录，一次不17.一次不符合要求扣1分18.严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，工作人员在诊疗过程中应当实施标准预防、无菌操作技术和手卫生19.感染患儿与非感染患儿分室安置，特殊感染（MRSA、VRE）等患儿单独安置，采取相应隔离措施；诊疗护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染患儿后感染患儿的原则进行20.怀疑感染的新生儿应及时进行病原学检测，并采取预防控制措施；对患有感染性疾病、多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识21.吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒22.呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸机管路消毒按照有关规定执行18.现场查看一次未做到扣19.现场查看一次不符合要20.查看相关措施的落实情21.一次未做到扣1分22.一次未做到扣1分23.蓝光箱和暖箱应当每日清洁并23.一次未做到扣23.一次未做到扣1分时，应当每周消毒一次，用后终末24.患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消24.现场查看一项次未做到24.现场查看一项次未做到消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒；所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用25.新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，25.一次未做到扣2分污染后及时更换；患儿出院后床单元要进行终末消毒26.保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、包被的清洁、干燥；洗澡用的26.一次未做到扣1分等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；洗澡间须固定专用隔离洗婴设27.发现特殊或不明原因感染患27.一次未做到扣27.一次未做到扣2分采取相应消毒措施28.各种灭菌物品应在有效期内使28.现场查看一次不符合要用；消毒剂按《消毒技术规范》要求使用29.严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等法律法规及本院《医疗废物管理制例》、《医疗废物分类目录》等法律法规及本院《医疗废物管理制度》，做好医疗废物处置工作2、医疗废物包装物与容器符合规定要求，按规定分类放置，标签项目1030.一次不符合要求扣3分填写完整，封口符合要求，密闭暂存、运送31.查看交接记录，内容不3、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全；相关资料至少保存3年全扣23、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全；相关资料至少保存3年疗废物处置资料，有缺失扣内镜室医院感染管理质量考核标准标准考核方法得分考核方法得分分1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录未按月开展工作扣分/次2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣分/次3.科室院感小组每月组织本科院感3.无培训记录扣分/次；无3.无培训记录扣分/次；无参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩4.建立完善的科室院感管理文档医院相关部门发布与院感有关的文件4.一项不健全扣4.一项不健全扣1分与控制制度或措施院感管理质量分析、持续改进措施等6.无专用清洗、消毒间扣6.无专用清洗、消毒间扣3分通风设施，保证通风良好7.不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时段进行，内镜的清洗消毒设进行扣3分备应分别配置、分槽进行8.灭菌内镜的诊疗应在达到手术标8.不符合要求扣2分准的区域内进行9.配有储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁9.无储镜柜扣39.配有储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁不符合要求扣2分10.内镜室每日有紫外线消毒记录（包括每次照射时间、累计时间、执行者签名等）；每周用75%酒精清10.相关记录缺一项扣2分洁擦拭紫外线灯管一次，有记录；每半年对紫外线灯管照射强度进行监测，有记录11.地面湿式清扫，清洁卫生工具（拖把、拖桶、抹台布）明确标识，分开使用有标记，拖把悬挂晾干12.查工作站计算机诊疗记录与功能完好的内镜及附件数量，内镜及附件不能满足诊疗与清洗消毒的要求扣3采用2%戊二醛浸泡，胃镜、肠镜诊疗人数≥3人/小12.配置内镜及附件的数量与医院12.配置内镜及附件的数量与医院规模和接诊病人数量相适应支气管镜≥2人/小时/根灭菌内镜（关节镜、腹腔镜等）采用灭菌方法，灭菌时间不符合者，扣2分检查数量与诊疗人数应相13.配备的基本清洗消毒设备有：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采13.询问清洗消毒人员清洗消毒流程、酶洗液、消毒液的使用方法和使用量；检查酶液的领用量和与使用量用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品是否相符，不符合扣1分；清洗消毒槽不符合要求扣5分，必备设备任缺一件扣2分14.工作人员清洗消毒内镜时，做14.工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后洗手或手消毒14.诊室无流动水洗手设施和手消毒剂一处扣5分；个人防护不到位每发现一例扣15.不同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存能达到卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》的要求：凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔室的内镜及附件必须灭菌凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌；凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖多酶洗液每清洗1条内镜后更换每一环节操作后需经干燥再进行第二步程序弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及连接管采用高水平化学消毒剂消毒使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定每日诊疗前内镜放入2%碱性戊二醛15.消毒液、酶液使用方法分；内镜、附件及相关设施一处不符合清洗、消毒或灭菌《规范》要求扣5分。引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名；有每天使用前、结束后的清洗消毒记录16.内镜清洗消毒记录不符合要求一次扣2分17.消毒后的内镜每季做生物学监测一次，消毒后内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌，并有记录；灭菌后内镜每月生物监测一17.缺监测记录扣5分，无次，无菌生长并有记录；含氯消毒持续改进扣5分戊二醛每周监测浓度一次并有记录；对监测结果不合格的项目要进行原因分析并落实整改18.做好医疗废物的管理，按要求分类放置；医疗垃圾装黄色塑料性用品用后处理不规范扣2分；医疗废物分类不清扣2分；发生医疗废物流失、泄漏事件，扣10分并承担相应废物的容器无渗漏；容器周围无散落的废弃物；锐器置于防穿剌的容器中统一回收；做好医疗废物的交接登记，防止发生医疗废物流失、泄漏、买卖等事件ICU医院感染管理质量考核标准在临床科室医院感染管理考核标准基础上增加以下内容标准标准考核内容分1.整体布局流程合理：应分为放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅1.现场查看，一项次达不到要求扣2分考核方法理良好的通风、采光条件；保持环境整洁，空气清新床间距大于1米；每个ICU至少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人2.现场查看，达不到要求扣3.感染病人与非感染病人分开安对感染病人应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的病人应当安置负压病房进行隔离治疗有多重耐药菌感染病人的隔离设施与措施，隔离标识清楚。有易感人群的保护性隔离措施3.现场查看病人安置，病人安置达不到要求扣3分；查隔离措施，有一人未掌握隔医务人员对多重耐药菌筛检机制和多重耐药菌感染或定植隔离制度的掌握情况，回病原体、多重耐药菌感染未采取隔离措施一次扣2分4.应每床配备一套听诊器、手电筒、皮尺等，患者出院进行终末消毒4.现场查看未按要求配备扣分/项次；未进行终末消毒处5.医务人员掌握标准防护基本知识；配备和正确使用隔离用品，包括手套、口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩或防护面罩等人次对防护知识不掌握扣1分；一人次防护用品的使用不正确扣1分6.工作人员进入ICU要穿专用工作服、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入6.现场查看，发现一人次做7.对病人进行治疗操作时，应戴帽子和口罩，严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，接触血液、体液、分泌物、排泄物应戴手套，操作结束立即脱掉手套并洗手，防止污染公共设施7.现场查看，发现一人次做8.手卫生：每床配备速干手消毒剂，室内配有非手触式洗手设施并配备干手纸巾和洗手液8.现场查看医务人员手卫生的依从、时机、方法是否正确（“六步法”），一人次未按规范洗手或手消毒或戴一对手套接触多位病人扣2分/次；洗手设施不符合要求每项扣1分；一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分9.严格限制非医务人员的探访，确子和口罩，严格手卫生5重1．呼吸道感染预防与控制主要措施部10.现场查看一例不符合要求扣3分；未开展相关监测、分析、反馈扣2分；提位2.人工气道患者尽可能采取床头抬管30-45度体位，且尽可能采用无创通3吸痰时严格无菌操作；插管气囊上方分泌物的吸引4重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒，呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换5对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。建议用洗必泰或氯己定溶液清洗每2～6小时一次6每天评价是否可以撤机7呼吸机冷凝水及时消毒后倾倒8开展呼吸机相关肺炎的监测、分析与反馈9.留置导尿管者感染预防与控制主要10严格执行无菌技术操作11.正确固定导尿管，引流通畅，无逆流，并采用连续密闭的尿液引流系统12.对留置导尿管者，不常规使用抗施的掌握情况，一人次未知11.现场查看一例不符合要施的掌握情况，一人次未知菌药物膀胱冲洗预防感染13.集尿袋低于膀胱水平，不接触地面14.会阴部清洁干燥15.对留置尿管超过7d的病人，进行中段尿细菌定量检测16.出现无法用药物控制的泌尿道感染应尽早拔除导尿管17.开展留置导尿相关感染的监测、分析与反馈18.血管相关性感染预防与控制主要19.严格执行无菌技术操作，大手术铺巾20.成人使用锁骨下静脉部位，每天评估插管必要性21.保持插管部位清洁，有污染时，及时更换敷贴22.每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，要及23.血管导管的三通锁闭要保持清12.现场查看一例不符合要求扣3分；未开展相关监测、分析、反馈扣2分；提问1~2明医务人员对相关措施的掌握情况，一人次未知洁，发现污垢或残留血迹时，及时更洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换24.深静脉置管，如无禁忌证尽量使用锁骨下静脉留置25.开展导管相关感染的监测、分析与反馈妇产科医院感染管理质量考核标准在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容标准标准考核内容分2.科室医院感染管理小组成员职责2.一人职责不明确扣1分3.院感小组每月院感知识培训有记3.无培训考核记录扣2分录及考核4.所有参与手术人员必须严格执行4.一人次不符合要求扣2分无菌技术操作规程5.一人次不符合要求扣2分1.健全院感管理文档考核方法得分刷一人一用一灭菌6.严格执行职业防护制度，做好个人防护；发生职业暴露时及时处理、报告6.未及时处理、报告各扣1分；个人防护一项不符合要7.采用湿式清洁，用后拖布、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。7.一项不符合要求扣1分手卫生8.一人次未执行扣1分，方8.查看操作时的手卫生执行情况。9.洗手设施完好齐全，洗手液、速9.一项不符合要求扣1分干手消毒剂、干手物品合格。10.每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒。11.产房内环境清洁整齐，产床和待产床应保持清洁，床上铺防水防渗单，一人一换10.一次未执行消毒扣2分11.一次未做到扣2分12.每日紫外线消毒一次，每次1小12.一项不符合要求扣2分一次，有记录，有累计时间记录13.一件物品不符合要求扣13.助产器械及物品必须一用一灭菌14.使用者应检查灭菌包合格后方能14.一项不符合要求扣14.一项不符合要求扣2分单背面15.接生或手术前，严格外科手消15.一项不符合要求扣2分毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套16.备断脐专用剪及无菌纱布、棉16.一项不符合要求扣2分签、无菌手套等17.手术或接产中避免不必要的人员活动和进出18.吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存18.一项未及时清洗消毒扣19.持物筒、持物钳灭菌干燥保存，19.不符合要求扣2分每台更换一套20.发现一件过期物品扣3分20.发现一件过期物品扣3分医疗用品、消毒剂、指示卡符合要求。（分类分层放置，无菌物21.一件存放不符合要求扣22.接产完毕进行终末消毒。传染病22.一次未终末消毒扣1分患者接产完毕，进行彻底终末消毒23.经血传播病原体、分枝杆菌、细23.不符合要求扣23.不符合要求扣1分2000mg/L含氯消毒液消毒24.按要求定时进行空气消毒及监测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全，监测结果达标24.监测报告单丢失扣1分，监测结果不达标扣2分25.医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内25.发现一次分类不清扣25.医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内分26.传染病人的胎盘必须放入黄色专26.一次未做到扣2分用医疗垃圾袋密闭运送，无害化处理27.一项不符合要求各扣1分接收医疗废物人员双签字合合计计临床科室医院感染管理质量考核标准标准考核方法得分考核内容考核方法得分分1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录未按月开展工作扣分2.院感小组每月未集中对科科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣分/次3.科室院感小组每月组织本科院感3.无培训记录扣分/次；无3.无培训记录扣分/次；无加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩。4.建立完善的科室院感管理文档4.一项不健全扣4.一项不健全扣1分结合科室特点制定的医院感染预防与院感管理质量分析、持续改进措施手卫生5.各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格6.严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法）5.一项不合格扣1分6.一人次未执行扣2分一人次不正确扣2分7.医务人员掌握“标准防护”的主要内容7.现场考核一名医务人员对8.医务人员掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程9.医务人员掌握隔离技术，能够正确使用各类防护用品88.一人次考核不合格扣1分9.现场检查或考核一名医务人员各类防护用品的使用时机，一人次不符合要求扣1分循安全注射的原则，规范使用利器10.现场检查或考核一名医盒，一次性锐器用后即入利器盒不符合要求扣1分次性医疗用品，消毒剂、指示卡等；一次性医疗用品严禁复用11.发现一件过期物品扣3分；发现一次性医疗用品复12.消毒剂的浓度、配制方法正确13.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换14.浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒液作用30分钟以上15.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒液作用30分钟以上13.未及时监测，未记录各14.一次不符合要求扣1分15.一次不符合要求扣1分16.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌16.一次未做到扣1分17.连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水17.一次不符合要求扣1分18.雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。湿化液每日更换无菌水18.一次不符合要求扣1分19.体温表用后用500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒20.压脉带用后用500mg/L含氯消毒用一消毒21.紫外线灯管每日消毒有记录；每周用75%酒精擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录，累计消毒时间记录22.病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30分钟。地面、物表清洁干燥被服清洁干燥无污染。禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服24.病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒25.严格执行无菌原则与操作规程，进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确19.一次不符合要求扣1分20.一次不符合要求扣1分21.