幽门螺杆菌感染处理

内容第一局部：幽门螺杆菌铲除治疗适应证第二局部：幽门螺杆菌感染的检测第三局部：幽门螺杆菌铲除治疗第一局部：幽门螺杆菌铲除治疗适应证〔铲除Hp的益处〕1.消化性溃疡：促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。2.胃黏膜相关淋巴组织〔MALT〕淋巴瘤：约80%以上Hp阳性的早期〔病变局限于黏膜及黏膜下层〕、低级别胃MALT淋巴瘤铲除Hp后可获得完全应答。3.Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp阳性的非溃疡性消化不良〔non-ulcerdyspepsia，NUD〕或功能性消化不良〔functionaldyspepsia，FD〕，这是因为Hp感染几乎均有慢性胃炎。铲除Hp后可使1/12-1/5的Hp阳性功能性消化不良患者的病症得到长期缓解，这一疗效优于其他任何治疗。此外可预防消化性溃疡和胃癌。4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂：Hp感染者中最终有＜1%的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化生时从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变。反复糜烂可发生萎缩、肠化生。尽管铲除Hp预防胃癌的最正确时机是萎缩、肠化生发生前，但这一阶段铲除Hp仍可消除炎症反响，使萎缩开展减慢或停止，并有可能使局部萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转。5.早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除：5年及10年生存率高，仍有再次发生胃癌的风险，铲除Hp显著降低该风险。高级别上皮内瘤变内镜下切除者，铲除有益。6.长期服用质子泵抑制剂〔PPI〕：胃炎类型改变：胃窦为主胃炎→胃体为主胃炎〔服用PPI后胃内PH升高，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无胃酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。7.胃癌家族史：绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。8.方案长期服用非甾体消炎药〔NSAIDs〕〔包括低剂量阿司匹林〕：Hp感染和服用NSAIDs是胃溃疡发病的两个独立危险因素。9.其他：缺铁性贫血、50%特发性血小板减少性紫癜〔ITP〕。淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、menetrier病。10.个人要求治疗：年龄＜45岁且无报警病症者，支持；≥45岁或有报警病症者，需先行胃镜检查。第二局部：幽门螺杆菌感染的检测一、Hp检测方法1.侵入性，依赖胃镜活检快速尿素酶试验〔RUT〕、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色〔HE、Warthin-Starry银染、甲苯胺蓝染色、吖啶橙染色、免疫组化染色等〕镜检、细菌培养、基因方法检测〔如PCR、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等〕。二、非侵入性检测方法，不依赖胃镜检查1.13C或14C尿素呼气试验〔UBT〕2.粪便Hp抗原检测〔HpSA〕〔依检测抗体分为单克隆和多克隆抗体检测两类〕3.血清Hp抗体检测三、Hp耐药性检测的主要方法1.通过细菌培养进行检测：包括耐药纸片法、琼脂稀释法和E-test法等2.分子生物学检测：对耐药基因突变进行分析，包括商品化的试剂盒和基因芯片检测等Hp感染的诊断1.Hp感染的诊断：符合下述三项之一者可判断为Hp现症感染：〔1〕胃黏膜组织快速尿激酶试验、组织切片染色或培养三项中任一项阳性；〔2〕13C或14C尿素呼气试验〔UBT〕阳性；〔3〕粪便Hp抗原检测〔经临床验证的单克隆抗体法〕阳性。血清Hp抗体检测〔经临床验证、准确性高的试剂〕阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。2.Hp感染铲除治疗后的判断：应在铲除治疗结束至少4周后进行，首选UBT.符合下述三项之一者可判断为Hp铲除：〔1〕13C或14C尿素呼气试验〔UBT〕阴性；〔2〕粪便Hp抗原检测阴性；〔3〕基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。检测实施中本卷须知1.不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂和方法需经过验证。2.检测结果的准确性受操作人员和操作方法差异的影响。3.防止药物的对检测的影响。应用抗菌药物、铋剂和某些抗菌作用中药者，应在至少停药4周后再进行检测；应用抑酸药物者停用2周。4.不同疾病状态对检测结果会产生影响，PU活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会导致尿素酶依赖的试验呈假阴性。不同时间、采用多种方法或采用非尿素酶依赖试验的方法检测科取得更可靠结果。5.残胃者用碳素呼气试验，检测Hp结果不可靠，推荐用快速尿激酶、组织切片方法或粪便Hp抗原检测方法。6.胃黏膜肠化生组织中Hp检出率低。存在活动性炎症时高度提示有Hp感染；活动性PU患者排除非甾体药物及阿司匹林因素后，Hp感染的可能性＞95%。因此，在上述情况下，如Hp检测阴性，要高度疑心假阴性。不同时间或采用多种方法检测可取得更可靠结果。第三局部：幽门螺杆菌铲除治疗1.流行病学和耐药率调查我国感染率40%-60%。六种抗生素：甲硝唑耐药率60%-70%，克拉霉素20%-38%，左氧氟沙星30%-38%，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素1%-5%。2.标准三联疗法的铲除率：PPI+克拉霉素+阿莫西林/PPI+克拉霉素+甲硝唑铲除率≤80%，疗程从7天延长到10天或14天，铲除率仅提高约5%。3.新疗法3.1序贯疗法〔sequentialtherapy〕：前5dPPI+阿莫西林+甲硝唑，后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑3.2伴同疗法〔concomitanttherapy〕：PPI+克拉霉素+甲硝唑+阿莫西林3.3左氧氟沙星三联疗法〔PPI+左氧氟沙星+阿莫西林〕，我国未显示优势。铋剂四联疗法的疗效与伴同疗法媲美。伴同疗法需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物的不良反响，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌，否那么不推荐伴同疗法。左氧氟沙星三联疗法在我国无优势。4.Hp高耐药率的背景下，铋剂四联方案又受重视。铋剂四联方案：铋剂+PPI+四环素+甲硝唑1.克拉霉素低耐药率地区标准三联、铋剂四联2.克拉霉素高耐药率〔＞15%-20%〕地区首选铋剂四联，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法铋剂的平安性：短期〔1-2周〕相对高的平安性。含铋混合制剂：枸橼酸铋钾+四环素+甲硝唑5.抗菌药物的选择：阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率低，治疗失败后不容易产生耐药〔可重复应用〕：克拉霉素、甲硝唑、氟喹诺酮类药物耐药率高，治疗失败后易产生耐药〔原那么上不可重复应用〕。6.经典铋剂四联方案的拓展：铋剂参加〔1〕PPI+阿莫西林+克拉霉素〔2〕PPI+阿莫西林+呋喃唑酮〔3〕PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物组成四联提高根治率，克服克拉霉素耐药铲除方案推荐一、铲除方案组成1.铋剂+PPI+两种抗菌药物组成四联疗法抗菌药物组成方案：1〕阿莫西林+克拉霉素2〕阿莫西林+左氧氟沙星3〕阿莫西林+呋喃唑酮4〕四环素+甲硝唑/呋喃唑酮优点：均有相对较高的铲除率，任何一种方案治疗失败后，不行药敏试验也可选择其他一种方案治疗。2.青霉素过敏者推荐抗菌药物组成方案：1〕克拉霉素+甲硝唑2〕克拉霉素+左氧氟沙星3〕克拉霉素+呋喃唑酮4〕四环素+甲硝唑/呋喃唑酮二、铲除治疗的疗程10d或14d，放弃7d方案抗菌药物剂量和用法1.阿莫西林1000mg/次，2次/d2.克拉霉素500mg/次，2次/d3.左氧氟沙星500mg/次，1次/d

或200mg/次，2次/d4.呋喃唑酮100mg/次，2次/d5.四环素750mg/次，2次/d6.甲硝唑400mg/次，2次/d1.标准剂量PPI:

埃索美拉唑20mg；雷贝拉唑20mg；奥美拉唑20mg；兰索拉唑30mg；泮托拉唑40mg，2次/d，饭前半小时2.枸橼酸铋钾220mg/次，2次/d，饭前半小时3.抗菌药物餐后即服两次治疗失败后的再治疗两次治疗失败后的再次治疗失败的可能性很大。再次评估铲除治疗的风险-获益比。如:胃MALT淋巴瘤、有并发症的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎〔严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎〕、有胃癌家族史者，获益较大。需评估已用药物、分析可能失败原因的根底上，精心设计。如有条件，药敏试验。实施中需注意的问题1.强调个体化治疗方案、药物和药物的选择需考虑：既往抗菌药物应用史〔克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易耐药〕，吸烟〔降低疗效〕、药物过敏史〔阿莫西林〕、潜在不良反响、铲除适应证、伴随疾病〔影响药物代谢、排泄，增加不良反响