精神疾病专科临床医疗质量控制和评价标准试行

美.式.辑南昌市精神疾病专科临床医疗质量控制与评价标准患者安全目标管理（一）总分值：2分项目质量要求标准分值患者、患者身份标识； 5身份、患者身份核查；标识、ME前患者身份核查；及、腕带使用；核查、职能部门对患者身份核查执行情况进行监管；患者、各级医师应及时对入院患者进5

扣分理由医院未使用唯一患者身份标识扣分；、关键流程、环节无患者身份核查（检查、检验、治疗）缺一个扣0；、ME前无患者身份三方核查扣分；、未使用腕带扣0；、无职能部门监管扣分；、各级医师未及时进行评估扣0；评病情行评估全面了解和掌握患者精神 扣0（疾病特点评估、风险及风及躯体状况进行风险评估及病情险评评估；估、根据评估结果和病人实际情况采取恰当的风险防范处置措施；、病人出现病情变化转级或住院过程中伴发躯体疾病需及时进行再评估；、职能部门对患者病情及风险评估进行监管；危急、各临床病区、医技科室有危急5值报值报告制度及登记；告各临床病区对危急值处置恰当、及时；、职能部门对危急值报告执行情况进行监管；医疗、无医疗差错； 5安全、无医疗纠纷；、未发生医疗事故；、医疗安全不良事件报告

评估、用药评估、疗效评估、护理等级评估等）评估结果和病人实际情况不符扣0；、上级医师对评估结果进行审核，未执行扣分；、无防范处置措施扣分；防范处置措施与评估结果不符扣0；病人出现病情变化转级或住院过程中伴发躯体疾病未及时再评估扣0；、无职能部门监管扣分；、各临床病区医技科室未严格执行危急值报告制度扣分；、各临床病区、医技科室危急值报告登记不规范扣0；各临床病区对危急值结果未及时处置或处置不恰当扣0；无职能部门对危急值报告执行进行监管扣分；、每发生一起医疗差错扣0；、医疗差错每引发一起医疗纠纷，赔偿金额万元以内扣分，1元扣分，5万元以上，1万元以下扣分，1万元以上不得分；、经鉴定为医疗责任事故扣分；、医疗安全不良事件报告不符合规范扣0无医疗安全不良事件报告机制扣1分；业.料.理美.式.辑病案管理（二）总分值：2分项目 质量要求病历、主诉、现病史、体检记录完

标准 扣分理由分值15、主诉使用专业术语、超过2个字，现病书写整规范；2小时内内有上级医师查房

史、体检不能提供依据及鉴别诊断依据扣1分；记录；、按规定完成死亡病历记录；、病历首页、住院病历、出院记录、病程记录需完整及时；ME疗前讨论及治疗后病

、2小时内无上级医师查房记录扣分；死亡病历无抢救及死亡讨论记录或记录不规范扣分；、病历首页、住院病历、出院记录、病程记录缺项，每项扣0；记录不及时扣分；程记录完善有ME前讨论， 扣分；有病人家属签字同意开展MECT ME疗前无讨论记录及治疗后病程记录治疗；开展ME疗前原则上 扣分，无术前讨论扣分，ME疗无病需完成心电图血常规生化等 扣分；治疗前未完成心电检查；、晚班及节假日值班医师处理病人应及时记录；主要疾病诊断准（ICD10

图、血常规、生化等检查扣分。、晚班节假日处理病人，病程中无记录扣1分；、主要疾病诊断错误或遗漏扣分；无上级有上级医师对诊断治疗进行核 扣分；查；、未取得医师资格证书的医师不得代写（代签）病历；、首次病程记录应小时内完

、得代）的病历（包括入院录、首次病程记录、三级医师查房记录、抢救记录、死亡记录、死亡一成； 扣分；1病重病危病人应及时下达 、首次病程记录未按时按要求完成扣分；病重、病危医嘱及通知；1新入院病人应连续三天记录病程；1住院三天内应有上级医师查房意见。13既往史、个人史、家庭史、月经生育史不得缺项；14住院3天以上需有阶段小结；1首次病程记录应有诊断依据和诊疗计划；16转科病人应有转科记录；17各种检查申请单填写规范；1首页楣栏及相关表格填写

1、病重、病危病人未及时下达病重、病危医嘱及通知扣分；1新入院病人三天无连续病程记录扣分，明显的病情变化或重要的诊疗措施一次未记录扣分，缺少药物使用的适应症或更换原因记录扣分；1住院三天内无上级医师查房意见扣分，无分析或诊疗意见扣0，1、既往史、个人史、家庭史、月经生育史每缺一项扣0；14住院3天以上无阶段小结扣0；1、首次病程记录病例特点归纳方法不正确扣分，不完整扣0，诊断依据不充分扣分鉴别病种选择不当扣分主要治疗完整；19病历中应有上级医师签名；

计划或措施缺一项扣分，针对性不够扣1分。业.料.理美.式.辑2、医学术语等文字使用正确；2、病历书写不得拷贝；

1、转科病人无转科记录扣0；1、各种检查申请单填写不规范扣0；2、病历应按规定归档； 1、首页、楣栏及相关表格填写不全扣0.5分；1、病历中上级医师未及时签名扣0；2、医学术语不当或有明显文字错误扣0.5分；2、病历书写出现拷贝现象扣分；2、病历未按规定归档扣0。（急）门诊病历封面内容填写完整；5诊病历、初诊或复诊病历记录书写完管理整；、初诊病人需进行详细体格检查；、2次门诊未明确诊断必须进行门诊讨论；

、门诊病历封面内容填写不全扣0；、初诊病历记录书写不全扣分；、复诊病历记录书写不全扣0；、初诊病人未进行详细体格检查扣分；、次门诊未明确诊断并未进行讨论者，发现次扣0。临床诊疗管理（三）总分值：3分项目 质量要求三级、落实一、二、三级医师查房医师；查房各级医师应保证查房时间和制度；上级医师查房病程记录应及

标准 扣分理由分值10、一、二、三级医师未按规定进行查房，发现一次扣分；、三级医师查房不规范、医师站位不正确、二意； 扣分；查房期间不得擅自离开病区 、各级医师查房时间不能保证扣1分；查；、严格三级医师查房规范，提。上级医师及时对下级医师的；

发现而导致不良后果扣分；、上级医师查房病程记录未及时签字一次扣0；、查房期间外出或接待门诊病人扣分。、上级医师未进行诊断、治疗核查扣分；核查不规范扣0；接、交班记录本记录规范；制、重点病人、重点病情进行交

5交班记录本记录不规范或过于简单扣0.5分；度；新病人交班内容病情及病人；、晚班、节假日处理病情应在；、危重症病人落实床头交班。

、重点病人、重点病情未进行交班扣分；、新病人交班内容病情及病人特点与患者实际情况不符扣0；、晚班、节假日处理病情交班本上无记录扣0；、危重症病人未落实床头交班扣0。业.料.理美.式.辑难疑难及危重症应及时向上级5疑难及危重症未向上级医师汇报扣分；例；论治疗四周以上病情无明显好；、疑难病例讨论本记录规范；开展疑难病例讨论的病历病；科室疑难病例讨论应积极发。临床医院按卫生行政部门规定制路径定并实施临床路径；管理临床病区按要求对相应的病种实施临床路径；各科室对临床路径的实施情况实行严格管理；职能部门对临床路径实施情况进行监管；

、治疗四周以上病情无明显好转，未报告上级医师或未进行疑难讨论扣0；、疑难病例讨论本记录不规范扣0；、开展疑难病例讨论的病历病程中无记录扣0；、科室疑难病例讨论两次以上无发言记录扣0。5医院有健全的临床路径制定及管理制度；不健全扣0；没有扣分；、医院制定及实施的临床路径符合卫生行政部门的要求；不符合0；、各临床病区实施的临床路径符合卫生行政部门的要求；不符合扣少种扣0.5；，扣分；扣扣0.5；、职能部门对各病区临床路径实施情况进无监管扣分；管理不符合规范扣分；未定扣分；殊、；5；疗、； 扣分；管理制度不规范扣0.5理进；首诊、收治到科室的病人不得推5负责诿；制门诊医师接诊初诊病人应详细询问病史、认真检查及书写病历；转科转院流程及记录规范；、转科、转院应向上级医师汇。

分；无治疗及操作规范扣分；操作规范不符合要求扣0；、特殊治疗操作符合规范；特殊治疗人员无授权扣分特殊治疗人员不符合资质要求扣分特殊治疗未严格按操作规范进行扣分；未实行术前三方核查扣分；、职能部门未进行监管扣分；、收治到科室的病人发生推诿现象，科主任、值班医师各扣分；门诊医师接诊初诊病人未详细询问病史、认真检查及书写病历完成诊疗扣分；、转科、转院流程不规范0；、转科、转院记录不规范扣0；、转科、转院未向上级医师汇报及无上级医师意见扣分。保护患者合法权益（四）业.料.理美.式.辑总分值：1分目求准值者、患者入院时必须向患者或5家患者家属介绍患者住院治疗的期间可能存在的风险和潜在择风险；和、患者的诊断、诊疗计划及情替代诊疗方案必须向患者或权家属告知，并签署知情同意书；、落实特殊检查、特殊治疗使用贵重药物的告知；、危重症及病情突然变化落实告知；、住院治疗四周无效或难治性病人落实告知；

由入院时告知未落实或未签知情同意书扣分；告知不规范扣0；风险评估结果未知情同意扣分告知不规范扣0；诊断诊疗计划及替代诊疗方案未告知扣分；告知不规范扣0；开展ME疗使用贵重药物及医保、新农合病人使用自费药物未告知家属签署知情同意书扣0；危重症患者及病情突然变化患者未告知家属签署知情同意书扣0；住院治疗四周无效或难治性病人未告知家属扣0；使用氯氮平患者未告知家属签署知情同使用氯氮平病例落实告知；、伴发严重躯体疾病或明显“四防”行为患者落实告知。、保护、有非自愿住院管理制度并5患者落实；的合、有约束隔离对非自愿措施法权的管理制度并落实益、尊重患者的民族习惯和宗教信仰；

意书扣0；伴发严重躯体疾病或明“四防行为患者未告知家属扣0。无非自愿住院管理制度扣分实施不规范扣0；、无非自愿住院适用条件及程序扣分；执行不规范扣0；无非自愿住院诊断核查制度扣分执行不规范扣0；无约束隔离管理制度扣分落实不规范扣扣0；无尊重患者民族习惯和宗教信仰的制度及措施扣分；落实不规范扣0；医疗运行（五）总分值：1分项目 质量要求岗位一、诊断质量标准职责、入院病人三日确诊率及劳三级甲等医院≥9三级动纪乙等医院≥9二级甲等律医院≥9二级乙等医院≥8一级医院≥8%

标准 扣分理由分值10一项指标不达标扣0；业.料.理美.式.辑、入、出院诊断符合率三级甲等医院≥9三级乙等医院≥9二级甲等医院≥9二级乙等医院≥8一级医院≥8%、门诊、出院诊断符合率三级甲等医院≥9三级乙等医院≥9二级甲等医院≥8二级乙等医院≥8一级医院≥8%准、临床疗效标准（治愈好）一级医院≥7二级医院≥8三级医院≥9%、危重病人抢救成功率一级医院≥7二级乙等医院≥7二级甲等医院≥8三级乙等医院≥8三级甲等医院≥8%、病死率一级医院≤3二级医院≤2.；三级医院≤2。、读片诊断符合率院≥8二级医院≥85；三级医院≥9%、精神病人Ⅱ、Ⅲ级开放率院≥1二级医院≥20；三级医院≥2%、院内康复治疗率（工娱）院≥5二级医院≥70；三级医院≥8%、临床路径病种数三级医院≥种；二级医院≥种；一级医院≥种；、临床路径入组率三级医院≥3二级医院≥2一级医院≥2%、临床路径完成率三级医院≥5二级医院≥4一级医院≥3%准业.料.理美.式.辑、病床使用率三级甲等医院≤9三级乙等医院≤8二级甲等医院≥8二级乙等医院≥8一级医院≤85%、平均住院天数三级医院≤7天二级医院≤7天；一级医院≤6天。、病床周转次数一级医院≥6.%级乙等医院≥5.%级甲等医院≥5.；三级乙等医院≥4.；三级甲等医院≥4.。%、摄片废片率一级医院≤2；二级医院≤1.；%级医院≤1.%、摄片甲片率一级医院≤5二级医院≤40；三级医院≤30。、药品收入占医疗总收入例三级医院≤4％二级医院≤4％；一级医院≤4％、基础护理合格率三级医院≥9％二级医院≥8％；一级医院≥8％；、危重患者护理合格率三级医院≥9％二级医院≥8％；一级医院≥8％；、医院感染现患率三级医院≤％；二级医院≤％；一级医院≤％1、急救物品完好率101、合格病历率≥9％。1、处方合格率≥9％。1三级医院住院医师规范化培训率1，培训合格率≥9％1职工对医院管理机构和领导工作满意度≥8％1患者对医疗服务满意度≥9％业.料.理美.式.辑药事管理（六）总分值：分项目 质量要求 标准 扣分理由分值药事管理

、严格用药规范，药物；、更改药物理由充分；、联合用药、辅助用药；、使用氯氮平、碳酸锂等药物定期进行相关监测；加强药物不良反应监测；

5

、药物选择和患者病情不符扣0；、更改药物病程中无